醫(yī)學(xué)教程 蛋白A免疫吸附的原理 以及在腎病風(fēng)濕性疾病的 臨床應(yīng)用

蛋白A免疫吸附的原理以及在腎病風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用

提綱蛋白A免疫吸附的原理與技術(shù)特點(diǎn)蛋白A免疫吸附的臨床應(yīng)用進(jìn)展與實(shí)踐蛋白A免疫吸附的臨床治療操作血液凈化(BloodPurification)血液中致病因子機(jī)體內(nèi)正常成分疾病質(zhì)或量的改變從體內(nèi)清除外源性致病因子血液凈化血液凈化基本原理血液凈化基本原理血液凈化方法原 理臨床應(yīng)用膜分離技術(shù)基于分子大小的分子篩原理血液透析（HD、HF、HDF）腹膜透析血漿分離等活性炭吸附樹(shù)脂吸附膽紅素吸附炎癥因子吸附白蛋白吸附等免疫吸附內(nèi)毒素吸附等吸附物理吸附基于分子的物理特征如電荷、疏水性、表面結(jié)構(gòu)等技術(shù)生物親和吸附基于分子的化學(xué)和生物化學(xué)特征親和層析原理免疫吸附的定義免疫吸附：將患者血漿分離后流經(jīng)一種器械，通過(guò)該器械的活性配基（如蛋白A）的特異性結(jié)合去除免疫球蛋白的血液凈化療法。ASFA（AmericanSocietyforApheresis，美國(guó)血液凈化協(xié)會(huì)）的定義：選擇性免疫吸附針對(duì)免疫球蛋白，不吸附血漿的其他成分特異性免疫吸附針對(duì)某種致病抗體，不吸附其他抗體選擇性與特異性免疫吸附配基抗體結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合原理被吸附抗體產(chǎn)品舉例蛋白A免疫球蛋白Fc段生物親和（高親和力）IgG、IgA、IgM蛋白A免疫吸附柱（廣州康盛）、Immunosorba（費(fèi)森尤斯）類蛋白A多肽Globaffin（費(fèi)森尤斯）羊抗人Ig多抗Ig-Therasorb（美天旎）色氨酸、苯丙氨酸疏水作用（低親和力）Immusorba

PH-350，TR-350（旭化成）選擇性免疫吸附配基抗體結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合原理被吸附抗體產(chǎn)品舉例鼠抗人IgE單抗/IgE受體免疫球蛋白Fab段（可變區(qū)）抗原-抗體特異性相互作用，或配體-受體特異性相互作用IgEIgE-Therasorb（美天旎）抗β腎上腺素受體抗體β腎上腺素受體片段Coraffin（費(fèi)森尤斯）乙酰膽堿受體片段抗乙酰膽堿受體抗體Medisorba

MG小牛胸腺DNADNA免疫吸附柱抗dsDNA抗體、ANA特異性免疫吸附蛋白A免疫吸附蛋白A是金黃色葡萄球菌細(xì)胞壁蛋白。整個(gè)蛋白A分子包含E、D、A、B、C和X六個(gè)結(jié)構(gòu)域，E、D、A、B和C結(jié)構(gòu)域能特異性地與免疫球蛋白Fc段結(jié)合。蛋白A的B結(jié)構(gòu)域二級(jí)結(jié)構(gòu)示意圖金黃色葡萄球菌蛋白A與免疫球蛋白的結(jié)合每個(gè)蛋白A能同時(shí)結(jié)合兩個(gè)IgG分子，形成“三明治”樣結(jié)構(gòu)。蛋白A也能與免疫球蛋白Fab段骨架區(qū)結(jié)合，該結(jié)合不影響抗原-抗體反應(yīng)，可能與蛋白A的免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)。因此，蛋白A免疫吸附可能具有清除功能以外的更大意義（研究中…）。蛋白A免疫吸附與血漿置換、雙重血漿濾過(guò)的比較血漿置換雙重血漿濾過(guò)蛋白A免疫吸附抗體去除效果一般較好非常好特異性/選擇性無(wú)選擇性部分選擇性選擇性/特異性再生血漿量1倍血漿體積（需補(bǔ)充新鮮血漿，再生血漿量非常受限制）1-2倍血漿體積（需補(bǔ)充人血白蛋白，再生血漿量受限制）2-3倍血漿體積（無(wú)需補(bǔ)充，再生血漿量理論上不受限制）治療副作用-

過(guò)敏反應(yīng)可能出現(xiàn)（輸入異體血漿）可能出現(xiàn)（輸入異體人血白蛋白）很少-

出血傾向可能出現(xiàn)（

凝血因子被清除）可能出現(xiàn)（

凝血因子損失）沒(méi)有-

交叉感染可能出現(xiàn)（輸入異體血漿）可能出現(xiàn)（輸入異體人血白蛋白）沒(méi)有-

蛋白損失幾乎損失了所有血漿蛋白白蛋白、凝血因子損失較大幾乎沒(méi)有蛋白A免疫吸附與其他免疫吸附產(chǎn)品的比較蛋白A免疫吸附以氨基酸為配基的免疫吸附DNA免疫吸附配基重組蛋白A苯丙氨酸/色氨酸小牛胸腺DNA抗體吸附能力高親和力（生物親和）低親和力（疏水作用）高親和力（抗原-抗體作用）選擇性/特異性選擇性吸附，對(duì)免疫球蛋白的選擇性高選擇性吸附，對(duì)免疫球蛋白的選擇性稍低特異性吸附吸附抗體的類型各種致病抗體各種致病抗體抗dsDNA抗體、ANA單次/反復(fù)使用反復(fù)使用一次性使用一次性使用適應(yīng)癥自身免疫性疾病、器官移植（脫敏、抗排斥自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡提綱蛋白A免疫吸附的原理與技術(shù)特點(diǎn)蛋白A免疫吸附的臨床應(yīng)用進(jìn)展與實(shí)踐蛋白A免疫吸附的臨床治療操作蛋白A免疫吸附的臨床應(yīng)用范圍自身免疫性疾病器官移植術(shù)前脫敏（PRA高，ABO不相容等）術(shù)后抑制急性排斥反應(yīng)移植圍手術(shù)期（根據(jù)文獻(xiàn)資料和臨床實(shí)踐）蛋白A免疫吸附的臨床應(yīng)用范圍自身免疫性疾病腎臟疾病：抗腎小球基膜抗體疾病、局灶節(jié)段性腎小球硬化脂蛋白腎病、急性進(jìn)展性腎小球腎炎、狼瘡腎炎膜增殖性腎炎、過(guò)敏紫癜性腎炎風(fēng)濕病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎ANCA相關(guān)性血管炎、干燥綜合征血液系統(tǒng)疾?。貉巡　⒃l(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)冷球蛋白血癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。焊窳?巴利綜合癥、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根性神經(jīng)病心血管疾?。簲U(kuò)張型心肌病皮膚?。禾彀挴?（根據(jù)文獻(xiàn)資料和臨床實(shí)踐） 蛋白A免疫吸附的臨床應(yīng)用范圍Year2010年2013年2016年Diseasename慢性局灶性腦炎（Rasmussen腦炎）慢性局灶性腦炎（Rasmussen腦炎）特應(yīng)性皮炎/特應(yīng)性濕疹，頑固性血友?。蜃右种莆铮┭巡。蜃右种莆铮┭巡。蜃右种莆铮├淝虻鞍籽Y冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥擴(kuò)張型心肌病，特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，特發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少性紫癜多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征副蛋白血癥多發(fā)性神經(jīng)病副蛋白血癥脫髓鞘性神經(jīng)病副蛋白血癥脫髓鞘性神經(jīng)病/慢性獲得性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，難治性天胞瘡天胞瘡腎移植，ABO血型相容腎移植，ABO血型不相容血栓性微血管病，志賀毒素介導(dǎo)數(shù)據(jù)來(lái)自《ASFA血液凈化臨床應(yīng)用指南》（2010年、202X年、202X年），美國(guó)血液凈化協(xié)會(huì)（ASFA，AmericanSocietyforApheresis）蛋白A免疫吸附的臨床應(yīng)用范圍主要結(jié)論：蛋白A免疫吸附的適應(yīng)癥越來(lái)越多，臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大。指南中大量與抗體相關(guān)或抗體介導(dǎo)的血漿置換的適應(yīng)癥，隨著臨床證據(jù)的豐富，有望逐步替換為蛋白A免疫吸附療法。蛋白A免疫吸附是ASFA認(rèn)可的一種免疫吸附療法。蛋白A免疫吸附臨床應(yīng)用的理論基礎(chǔ)與應(yīng)用方式迅速?gòu)难h(huán)中清除致病抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物，減輕器官損傷，緩解和控制病情。作為藥物（激素+免疫抑制劑）的有效輔助療法：常規(guī)情況下和藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。在藥物抵抗或不耐受的情況下作為替代治療。在疾病活動(dòng)期且其他療法不能迅速起效時(shí)作為挽救治療。1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡/狼瘡腎炎2.抗腎小球基膜抗體疾病3.ANCA相關(guān)性血管炎蛋白A免疫吸附的主要適應(yīng)癥（腎內(nèi)科/風(fēng)濕免疫科）蛋白A免疫吸附的主要適應(yīng)癥（腎內(nèi)科/風(fēng)濕免疫科）適應(yīng)癥使用例數(shù)具體醫(yī)院名稱ANCA相關(guān)性血管炎13浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院華中科大附屬同濟(jì)醫(yī)院廈門市第二醫(yī)院抗GBM抗體疾病6西安交大附屬第一醫(yī)院華中科大附屬同濟(jì)醫(yī)院鄭大一附院廈門市第二醫(yī)院杭州市中醫(yī)院SLE/LN12華中科大附屬同濟(jì)醫(yī)院西京醫(yī)院解放軍174醫(yī)院北京醫(yī)院廈門市中山醫(yī)院包頭市第四醫(yī)院浙江省人民醫(yī)院腎移植27西安交大附屬第一醫(yī)院華中科大附屬協(xié)和醫(yī)院解放軍181醫(yī)院浙大國(guó)際醫(yī)院鄭大一附院河南省人民醫(yī)院上海仁濟(jì)醫(yī)院注：本表只統(tǒng)計(jì)到已收集/反饋臨床數(shù)據(jù)的病例。系統(tǒng)性紅斑狼瘡/狼瘡腎炎典型的自身免疫性疾病，多種自身抗體明確具有致病性。研究發(fā)現(xiàn)多種自身抗體具有致病性[2]HohensteinB,etal.AtherosclerSuppl.202XJan;14(1):185-9.[1]RahmanAandIsenberDA.NEnglJMed.2008;358(9):929-39.系統(tǒng)性紅斑狼瘡/狼瘡腎炎 [3]KronbichlerA,etal.AutoimmunRev.202XJan;15(1):38-49.. 清除血漿中的大量自身抗體，有利于迅速控制和緩解病情。免疫吸附（IA）與血漿置換（PE）比較，治療SLE/LN的療效和安全性如何？PE和IA對(duì)于難治性和妊娠的SLE患者都是有效的治療策略。高親和力免疫吸附柱的抗體清除效果（降低約75%，1次治療）好于低親和力免疫吸附柱，也好于PE（降低約60%，2-4次治療）?？傮w而言，IA的副作用低于PE。對(duì)于PE和IA，均缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持。202X年發(fā)表于AutoimmunityReviews的一篇系統(tǒng)性綜述。-檢索并篩選的文獻(xiàn)：PE，15篇，10例以上/篇，共270例（1981-202X年）；IA，14篇，5例以上/篇，共158例（1990-202X年）。-高親和力免疫吸附柱：蛋白A免疫吸附柱，Ig-Therasorb，Globaffin低親和力免疫吸附柱：以氨基酸為配基的吸附柱，Selesorb-主要結(jié)論臨床案例：共治療予免疫

2000年德國(guó)的一項(xiàng)研究。-患者情況：8例免疫抑制劑抵抗的重癥SLE患者。-治療過(guò)程：每次治療再生血漿量6-8L，每天或隔天治療一次，總再生血漿量26.5-113.7L（平均69±30.4L），PA-IA期間未給-療效：1.anti-dsDNA顯著下降，anti-dsDNA(IgG3)和anti-dsDNA(Ig4-17次，抑制劑。率相當(dāng)。G)的下降2.血清肌酐和蛋白尿水平顯著下降。系統(tǒng)性紅斑狼瘡/狼瘡腎炎蛋白A免疫吸附（PA-IA）用于藥物抵抗的重癥SLE[4]BraunN,etal.NephrolDialTransplant.2000Sep;15(9):1367-72.系統(tǒng)性紅斑狼瘡/狼瘡腎炎療效：SLAMscore在IA后由23.8±4.2降至7.9±4.3，最后一次隨訪（隨訪期半年到一年）繼續(xù)降至4.5±3.6。激素用量下降50%以上，潑尼松龍?jiān)吕塾?jì)用量吸附前為1219±1502mg，吸附后一個(gè)月為549±452mg。蛋白A免疫吸附用于免疫抑制劑抵抗的重癥SLE患者是有效的。蛋白A免疫吸附可以清除致病抗體，改善病情和器官功能，并減少激素用量。[4]BraunN,etal.NephrolDialTransplant.2000Sep;15(9):1367-72.-主要結(jié)論蛋白A免疫吸附（PA-IA）用于藥物抵抗的重癥SLERPGN&抗腎小球基膜抗體疾病

&Goodpasture綜合征&ANCA相關(guān)性血管炎急性進(jìn)展型腎小球腎炎（急進(jìn)性腎炎，RPGN）I型：抗腎小球基膜抗體疾病II型：免疫復(fù)合物型III型：ANCA相關(guān)性血管炎（原發(fā)性小血管炎）抗腎小球基膜腎炎（腎炎+抗體陽(yáng)性）Goodpasture綜合征（腎炎+抗體陽(yáng)性+肺出血）Wegener肉芽腫微型多血管炎Churg-Strauss綜合征抗腎小球基膜抗體疾病&Goodpasture綜合征[5]BiesenbachP,etal.PLoSOne.202XJul31;9(7):e103568.由抗GBM抗體介導(dǎo)的腎小球和肺毛細(xì)血管廣泛損害的自身免疫性疾病。起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差，未治療者死亡率高達(dá)75%-90%。臨床案例：202X年奧地利的一項(xiàng)研究?；颊咔闆r：10例抗GBM抗體疾病患者，8例合并肺出血，2例需要呼吸機(jī)，6例需要透析。治療過(guò)程：蛋白A免疫吸附每次治療再生血漿量為2.5-3倍血漿體積，治療22.7±12.1次，持續(xù)治療85±112天。其中5例在血漿置換治療無(wú)效后轉(zhuǎn)為蛋白A免疫吸附?？鼓I小球基膜抗體疾病&Goodpasture綜合征療效：anti-GBM清除效果：每次治療下降率71.1-86.4%，2-9次治療后轉(zhuǎn)陰（＜10U/ml），繼續(xù)治療期間及隨訪1個(gè)月、1年和最后一次隨訪（平均隨訪29個(gè)月）分別仍維持陰性，沒(méi)有反彈。[5]BiesenbachP,etal.PLoSOne.202XJul31;9(7):e103568.抗腎小球基膜抗體疾病&Goodpasture綜合征療效：肺功能改善：肺出血迅速消除（8/8），需要呼吸機(jī)患者腎功能改善：血清肌酐水平明顯下降（4/8），6例透析患擺脫呼吸機(jī)（2/2）。者中3例脫落透析。4.隨訪結(jié)束時(shí)患者生存率90%（1例因真菌感染死于敗血癥）。[5]BiesenbachP,etal.PLoSOne.202XJul31;9(7):e10356抗腎小球基膜抗體疾病&Goodpasture綜合征臨床案例：202X年中國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究，目的是在已經(jīng)確認(rèn)蛋白A免疫吸附治療抗腎小球基膜抗體疾病有效的前提下，希望證實(shí)DFPP的療效與蛋白A免疫吸附相當(dāng)。-療效比較：蛋白A免疫吸附的IgG和anti-GBM清除率均高于DFPP，但后者無(wú)顯著性。隨訪發(fā)現(xiàn)，患者生存率兩組無(wú)差別，但腎存活率PA-IA稍高。DFPP（n=16）蛋白A免疫吸附（n=12）P治療過(guò)程每次治療再生血漿量1.5-2倍血漿體積，隔天治療一次，共治療2-4次，每次治療過(guò)程中補(bǔ)充30-40g

HSA。每次治療10個(gè)循環(huán)，再生血漿量3-6L，每天或隔天治療一次，共治療8-10次。IgG下降率62.7%（12.4to4.2

g/L）82.5%（12.7to

2.1g/L）0.049anti-GBM下降率61.9%（210to86.3

RU/mL）70.8%（199to57.0

RU/mL）0.452[6]ZhangYY,etal.BMCNephrol.202XAug3;15:128.抗腎小球基膜抗體疾病&Goodpasture綜合征蛋白A免疫吸附可以快速清除anti-GBM，清除效果優(yōu)于PE和DFPP。蛋白A免疫吸附聯(lián)合免疫抑制劑可以持續(xù)有效控制anti-GBM水平。蛋白A免疫吸附聯(lián)合免疫抑制劑可以快速改善肺功能和腎功能。-主要結(jié)論ANCA相關(guān)性血管炎202X年-202X年南京軍區(qū)總醫(yī)院用蛋白A免疫吸附治療血管炎7例。7例血管炎每例患者治療2-5次，血漿處置量3.5-5.3L（2-3個(gè)血漿容量），聯(lián)合激素和CTX治療，枸櫞酸抗凝或者小劑量低分子肝素聯(lián)合枸櫞酸抗凝。ANCA相關(guān)性血管炎治療前血肌酐694（274-1907）umol/L，MPO731(112-2294)，治療后MPO下降至82（下降率89%）。單次治療平均IgG下降率57.8%，IgA下降率26.4%，IgM下降率25.7%。ANCA相關(guān)性血管炎病情與診斷：患者，女，76歲，臨床診斷是ANCA相關(guān)性血管炎。入院檢查：IgG1454mg/L，MPO112.7，PR341.9，血清肌酐764umol/L，血紅蛋白76g/L。-消化道出血，病情較重。治療過(guò)程：入院后持續(xù)給予甲強(qiáng)龍（40-80mg，qd），CTX治療，血液透析。5.19-22行蛋白A免疫吸附治療2次，枸櫞酸抗凝，每次治療再生血漿量約5-5.3L(患者體重60KG)。丙球10g，Qd（在兩次免疫吸附治療后）。SMZc0+伏立康唑片預(yù)防感染。ANCA相關(guān)性血管炎治療結(jié)果：免疫球蛋白水平明顯下降（治療后347mg/L，下降率76%），MPO30(73.4%)，PR319.9(52.5%)。消化道出血好轉(zhuǎn)?；颊卟∏槠椒€(wěn)，尿量增多，血清肌酐下降到300umol/L左右，脫離透析。目前門診隨訪，脫離透析，血清肌酐穩(wěn)定在300umol/L左右，繼續(xù)激素+CTX治療。ANCA相關(guān)性血管炎PA-IA可以迅速且顯著地清除ANCA。PA-IA與免疫抑制劑聯(lián)合用于治療ANCA相關(guān)性血管炎是安全和有效的。-主要結(jié)論進(jìn)行中的免疫吸附的臨床研究……編號(hào)產(chǎn)品適應(yīng)癥當(dāng)前狀態(tài)NCT02765789蛋白A免疫吸附柱抗GBM抗體疾病noty