病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范

病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范1.前言為了規(guī)范醫(yī)院病案首頁(yè)的填寫(xiě)工作，提高病案質(zhì)量和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，確保醫(yī)療信息的安全和有效利用，特訂立本規(guī)章制度。本制度適用于本醫(yī)院的全部臨床科室和醫(yī)務(wù)人員。2.病案首頁(yè)填寫(xiě)的目的和緊要性病案首頁(yè)是病歷中的緊要構(gòu)成部分，它是醫(yī)院對(duì)患者的診療工作進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)和分析的基礎(chǔ)，對(duì)于醫(yī)院管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)具有緊要意義。正確填寫(xiě)病案首頁(yè)可以供應(yīng)準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，為臨床科研、醫(yī)保支出、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控等方面供應(yīng)可靠的數(shù)據(jù)支持。3.病案首頁(yè)填寫(xiě)的內(nèi)容及要求3.1患者信息3.1.1填寫(xiě)患者姓名：依照患者的有效身份證件或降生證明上的姓名填寫(xiě)，不要填寫(xiě)化名或簡(jiǎn)寫(xiě)。3.1.2填寫(xiě)患者性別：依據(jù)患者的生理性別填寫(xiě)，男性為“男”，女性為“女”。3.1.3填寫(xiě)患者年齡：嚴(yán)格依照實(shí)際年齡填寫(xiě)，對(duì)于新生兒填寫(xiě)降生時(shí)的年齡，不要填寫(xiě)月份和天數(shù)。3.1.4填寫(xiě)患者降生日期：依照患者的實(shí)際降生日期填寫(xiě)，格式為YYYY—MM—DD。3.1.5填寫(xiě)患者身份證號(hào)碼：填寫(xiě)患者的有效身份證件號(hào)碼，對(duì)于外籍患者填寫(xiě)其護(hù)照號(hào)碼。3.2就診信息3.2.1填寫(xiě)就診日期：填寫(xiě)患者就診的實(shí)際日期，格式為YYYY—MM—DD。3.2.2填寫(xiě)就診科室：填寫(xiě)患者就診的科室名稱(chēng)，如內(nèi)科、外科、兒科等。3.2.3填寫(xiě)主治醫(yī)生：填寫(xiě)患者主治醫(yī)生的姓名，對(duì)于多個(gè)主治醫(yī)生的情況，依照負(fù)責(zé)診治的主治醫(yī)生填寫(xiě)。3.2.4填寫(xiě)入院方式：填寫(xiě)患者入院的方式，如門(mén)診、急診、轉(zhuǎn)院等。3.2.5填寫(xiě)入院日期：填寫(xiě)患者入院的實(shí)際日期，格式為YYYY—MM—DD。3.3疾病信息3.3.1填寫(xiě)重要診斷：填寫(xiě)患者的重要診斷名稱(chēng)，應(yīng)符合國(guó)家和相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)規(guī)范的命名，不能使用簡(jiǎn)化、拼音、縮寫(xiě)等形式。3.3.2填寫(xiě)病理診斷：對(duì)于疑難病例或存在病變切除的患者，填寫(xiě)病理診斷的相關(guān)信息。3.3.3填寫(xiě)其他診斷：填寫(xiě)與該患者就診相關(guān)的其他診斷名稱(chēng)，包含合并癥、并發(fā)癥等。3.4手術(shù)信息3.4.1填寫(xiě)手術(shù)日期：對(duì)于有手術(shù)操作的患者，填寫(xiě)實(shí)際手術(shù)的日期，格式為YYYY—MM—DD。3.4.2填寫(xiě)手術(shù)名稱(chēng)：填寫(xiě)實(shí)際手術(shù)的名稱(chēng)，應(yīng)符合國(guó)家和相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)規(guī)范的命名，不能使用簡(jiǎn)化、拼音、縮寫(xiě)等形式。3.4.3填寫(xiě)手術(shù)方式：填寫(xiě)實(shí)際手術(shù)的操作方式，如開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。3.4.4填寫(xiě)手術(shù)切口分類(lèi)：填寫(xiě)實(shí)際手術(shù)操作的切口類(lèi)型，如縱切口、橫切口等。3.5出院信息3.5.1填寫(xiě)出院日期：填寫(xiě)患者出院的實(shí)際日期，格式為YYYY—MM—DD。3.5.2填寫(xiě)離院方式：填寫(xiě)患者離院的方式，如轉(zhuǎn)院、出院、死亡等。3.5.3填寫(xiě)出院診斷：填寫(xiě)患者出院時(shí)的診斷結(jié)果，應(yīng)包含重要診斷和其他診斷信息。4.病案首頁(yè)填寫(xiě)的要求和注意事項(xiàng)4.1填寫(xiě)人員應(yīng)具備肯定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和病案分類(lèi)及編碼的基本技能，且經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)合格。4.2填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范、完整，不能存在模糊、不清楚、無(wú)關(guān)或錯(cuò)誤的信息。4.3對(duì)于一些需要進(jìn)一步明確的信息，如試驗(yàn)室檢查結(jié)果、病理學(xué)檢查等，應(yīng)盡量供應(yīng)認(rèn)真、準(zhǔn)確的結(jié)果。4.4所填寫(xiě)的內(nèi)容應(yīng)符合國(guó)家和地方的相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，且應(yīng)及時(shí)更新。4.5在填寫(xiě)過(guò)程中，應(yīng)保證患者信息的隱私和保密性，不得泄露個(gè)人隱私。4.6填寫(xiě)人員應(yīng)及時(shí)矯正和修正填寫(xiě)錯(cuò)誤或欠妥之處，確保病案首頁(yè)的準(zhǔn)確性和完整性。5.督導(dǎo)與執(zhí)法為確保病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范的落實(shí)和執(zhí)行，醫(yī)院將定期進(jìn)行督導(dǎo)和抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，并依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行執(zhí)法