冠脈介入臨床路徑

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸痹（不穩(wěn)定性心絞痛）介入治療中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。一、胸痹（不穩(wěn)定性心絞痛）介入治療中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適應(yīng)對象中醫(yī)診斷：第一診斷為胸痹（TCD編碼：BNX020）。西醫(yī)診斷：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國衛(wèi)生部2002年制訂發(fā)布的《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）制定（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)[CCSI-IV]至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí)）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?.證候診斷參照新世紀(jì)（第二版）全國高等中醫(yī)藥校規(guī)劃教材及文獻(xiàn)病結(jié)合福建地區(qū)胸痹發(fā)病特點(diǎn)，將胸痹臨床常見證候規(guī)范如下：（1）痰濁閉阻證（2）痰瘀阻滯證（3）痰熱血瘀證（4）氣虛血瘀證（5）氣陰兩虛證（6）心腎陽虛證（三）治療方案的選擇中醫(yī)根據(jù)證候特點(diǎn)并參照新世紀(jì)（第二版）全國高等中醫(yī)藥校規(guī)劃教材提出治療方案及我院不穩(wěn)定性心絞痛診療方案（2012版）1.診斷明確，中醫(yī)第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛者。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。西醫(yī)根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合胸痹的患者。2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察參照診療方案，四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)，注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血、尿、糞常規(guī)；（2）急診全套、肌鈣蛋白、NT-proBNP、心肌酶學(xué)、高敏C反應(yīng)蛋白、血栓前狀態(tài)；（3）生化全套，高敏C-反應(yīng)蛋白；（4）同型半胱氨酸、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白；餐后2h血糖、OGTT試驗(yàn)、；（5）胸部正側(cè)位片或心臟遠(yuǎn)達(dá)片；（6）心電圖；（7）心臟彩超、頸部血管彩超；（8）冠狀動(dòng)脈造影。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（2）24h動(dòng)態(tài)心電圖、24h動(dòng)態(tài)血壓、；（3）血?dú)夥治?、胰島素（C肽）水平測定(5)血液流變學(xué)、血小板聚集功能、腫瘤標(biāo)志物血沉、；(6)腹部B超或彩超。（八）治療方法1.中醫(yī)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。（1）痰濁閉阻證：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹?）痰瘀阻滯證：化痰活血，理氣寬胸（3）痰熱血瘀證：清熱化痰，活血化瘀(4)氣虛血瘀證：健脾益氣，活血通脈(5)氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰，活血通脈（6）心腎陽虛證：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3.西醫(yī)治療（1）雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。（2）抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。（3）抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（4）鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。（5）抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。（6）調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。（7）ACEI：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。（8）其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。4.外治法：穴位貼敷、耳穴埋豆、體外反搏。5.護(hù)理：辨證施護(hù)。（九）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治龅?。（十）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十二）有無變異及原因分析1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸痹(不穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為胸痹(不穩(wěn)定性心絞痛)(TCD編碼：BNX020、ICD-10編碼：120.805)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名：性別：□男□女年齡：歲住院號(hào)是否完成路徑：□是□否標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天實(shí)際住院日天時(shí)間主要診療工作詢問病史與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息中醫(yī)證候診斷□危險(xiǎn)性評估擬定初步中醫(yī)診療方案完成病歷書寫和病程記錄對需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療的高?；颊撸合蚧颊呒凹覍俳淮∏楹椭委煷胧┖炇稹笆中g(shù)知情同意書”行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷）術(shù)前水化（腎功能不全者）維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運(yùn)重建完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）必要時(shí)手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估，制訂下一步診療方案。完善中醫(yī)診療方案完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時(shí)）□對于未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層,評價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對于中、高危患者應(yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建完善入院檢查進(jìn)行健康宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□胸痹病護(hù)理常規(guī)□病重或病危通知□中藥注射液□中藥或中成藥□內(nèi)科基礎(chǔ)治療□穴位貼敷臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血□急診全套1或2、肌鈣蛋白、BNP、心肌酶學(xué)、高敏C反應(yīng)蛋白、血栓前狀態(tài)□生化全套□同型半胱氨酸、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白□心電圖□動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓□胸部正側(cè)位片或心臟遠(yuǎn)達(dá)片□心臟彩超、頸部血管彩超□其他根據(jù)病情需要而定的項(xiàng)目長期醫(yī)囑□胸痹病護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□病重或病危通知□病情較重者可重癥監(jiān)護(hù)□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□靜點(diǎn)中藥注射液□中藥或中成藥□內(nèi)科基礎(chǔ)治療□穴位貼敷口完善中醫(yī)辨證選擇中藥湯劑或中成藥或靜脈注射液口完善內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑口心電圖口完善入院檢查口其他相關(guān)檢查主要護(hù)理工作□護(hù)理常規(guī)□完成護(hù)理記錄□分級(jí)護(hù)理□觀察并記錄病情變化及治療過程□配合監(jiān)護(hù)和急救治療□靜脈抽血□護(hù)理常規(guī)□根據(jù)病情和危險(xiǎn)性，實(shí)行分級(jí)護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主要診療工作□采集中醫(yī)四診信息□完善中醫(yī)證候診斷□分析檢測結(jié)果，明確診斷□必要時(shí)進(jìn)行病例討論□根據(jù)病情，組織專業(yè)會(huì)診□評價(jià)治療效果，優(yōu)化治療方案□評估危險(xiǎn)性和預(yù)后□進(jìn)行健康宣教□采集中醫(yī)四診信息□修正完善中醫(yī)證候診斷□根據(jù)檢查結(jié)果，完善相關(guān)診斷□制定冠心病治療和二級(jí)預(yù)防方案□進(jìn)行健康宣教□診療評估，明確是否近期可出院□交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案□完成出院總結(jié)□預(yù)后和出院評估□通知出院□采集中醫(yī)四診信息□修正完善中醫(yī)證候診斷□根據(jù)檢查結(jié)果，完善相關(guān)診斷□制定冠心病治療和二級(jí)預(yù)防方案□進(jìn)行健康宣教□診療評估，明確是否近期可出院□交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案□完成出院總結(jié)□預(yù)后和出院評估□通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□病情平穩(wěn)者開展針灸、穴位貼敷等特色療法□根據(jù)病情危險(xiǎn)分層，優(yōu)化治療方案□根據(jù)會(huì)診意見，調(diào)整治療方案臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目□病情變化隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療長期醫(yī)囑□進(jìn)一步完善和優(yōu)化中醫(yī)診療方案□繼續(xù)開展中醫(yī)特色療法臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目□病情變化隨時(shí)進(jìn)