品管圈PDCA獲獎(jiǎng)作品-ICU提高多重耐藥菌護(hù)理措施落實(shí)率醫(yī)院品質(zhì)管理案例

提高多重耐藥菌感染患者護(hù)理措施落實(shí)率公司簡(jiǎn)介/企業(yè)宣傳/產(chǎn)品推廣品牌策劃醫(yī)院院感品質(zhì)管理案例PDCA循環(huán)目錄無德者不能為醫(yī)有品者方能濟(jì)世成員介紹主題選定活動(dòng)計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)01020304050607080910圈與成員介紹壹成員介紹圈成立日期20XX年7月7日圈的口號(hào)你我同心，健康同行圈長李某某輔導(dǎo)員李某某圈員李某某主管護(hù)師李某某護(hù)士李某某護(hù)師李某某主任醫(yī)師李某某護(hù)師李某某主治醫(yī)師李某某護(hù)師李某某臨床營養(yǎng)師科室某某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院某某科某某區(qū)活動(dòng)時(shí)間20XX年1月1日-9月1日成員介紹職務(wù)姓名工作年資（占30%）學(xué)歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值圈長王某某1522.5本科8043278.5圈員李某某1421本科8043277王某某812專科6043262劉某某812本科8043268杜某某57.5?？?043257.5劉某某46專科6043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2注意事項(xiàng)：1.工作年資基礎(chǔ)分為50分，每年加1分，>25年均為100分。2.學(xué)歷改善能力基礎(chǔ)分50分，中專至博士每增加一級(jí)加5分。3.品管圈經(jīng)驗(yàn)值，有參加過品管圈1次者，在能力值基礎(chǔ)上加2分，依此類推，最高分10分。圈介紹候選圈名圈徽得票結(jié)果翱翔圈1向日葵圈2溫馨圈5齊心圈4給力圈3和諧圈1快樂天使圈0本次征集7個(gè)候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投一票），同心圈獲得票數(shù)最多，最后我們的圈名確定為同心圈。圈介紹齊心協(xié)力，共同攜手，用愛心共同守護(hù)病人的健康。1、綠色的手：代表我們擁有精湛技術(shù)的雙手，托起病人的生命與希望。2、綠色的樹葉：代表我們團(tuán)結(jié)一致、齊心協(xié)力、努力提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。3.帶“十”紅色的心：代表著我們?nèi)w圈員用愛心、誠心、細(xì)心、耐心、恒心全心全意來守護(hù)每一位患者的皮膚！齊心協(xié)力圈主題選定貳主題選定目錄CONTENTS03序號(hào)備選主題高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成總分順序選定1降低針刺傷發(fā)生率2527272510422提高多重耐藥菌感染護(hù)理措施落實(shí)率353943391321√3降低口服藥差錯(cuò)率211921198054降低約束帶使用率253117179045提高尿路感染預(yù)防措施落實(shí)率29172923983評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略備注：1、本次活動(dòng)主題以評(píng)價(jià)法進(jìn)行選定，共9人參與選題過程；2、采用1,3,5打分標(biāo)準(zhǔn)，總分第一順位為本次主題。主題選定03主題提高多重耐藥菌感染患者護(hù)理措施落實(shí)率名詞定義多重耐藥：主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。護(hù)理措施：護(hù)士協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的具體方法與手段。衡量指標(biāo)多重耐藥菌感染患者的護(hù)理措施落實(shí)率=（正確執(zhí)行多重耐藥菌感染護(hù)理措施次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行多重耐藥菌感染護(hù)理措施總次數(shù)）*100%說明A:正確執(zhí)行多重耐藥菌感染護(hù)理措施次數(shù)B：應(yīng)執(zhí)行多重耐藥菌感染護(hù)理措施總次數(shù)參考文獻(xiàn)：多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)改發(fā)（2011）5號(hào)主題選定4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）【Ｃ】1．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。4．20．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）【Ｃ】對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。【Ａ】符合“Ｂ”，并除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。主題選定2021年多重耐藥菌感染11例，感染率2.64%2020年多重耐藥菌感染6例，感染率1.64%2021年第三季度多重耐藥菌檢出明顯增加，我們急需對(duì)此問題進(jìn)行改善活動(dòng)計(jì)劃擬定叁活動(dòng)計(jì)劃擬定

時(shí)間活動(dòng)項(xiàng)目2022.62022.72022.82022.92022.10第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周負(fù)責(zé)人

組圈

XXX

主題選定

XXX

活動(dòng)計(jì)劃擬定

XX

現(xiàn)狀把握

XXXXXX

目標(biāo)設(shè)定

XXX要因解析

XX

對(duì)策擬定

XX、XXX

對(duì)策實(shí)施

XX

效果評(píng)價(jià)

XXX、XXX

標(biāo)準(zhǔn)化

XXX、XX

檢討及改進(jìn)

XX

成果發(fā)布

XXX表示計(jì)劃線表示實(shí)施線工作忙，延遲制表人：XX日期：6.27現(xiàn)況把握肆現(xiàn)況把握是收到檢驗(yàn)報(bào)告單通知醫(yī)生實(shí)施單間隔離或同種同源隔離（無條件時(shí)實(shí)施床旁隔離）懸掛隔離標(biāo)識(shí)，粉色腕帶，藍(lán)色病歷夾嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則、手衛(wèi)生接觸病人時(shí)戴手套、穿隔離衣物品專用：1.一般醫(yī)療器械：體溫計(jì)、聽診器等專人專用2.不能專人專用的物品消毒濕巾擦拭物表及床單元：500mg/L含氯消毒劑消毒4/日病人診療過程產(chǎn)生廢物、生活垃圾按醫(yī)療廢物處理被血液、體液污染時(shí)2000mg/L含氯消毒劑擦拭限制探視雙層醫(yī)療垃圾袋，及時(shí)密閉，醫(yī)廢簽備注多耐實(shí)施診療護(hù)理時(shí)，將多重耐藥患者安排到最后患者癥狀好轉(zhuǎn)或治愈患者兩次標(biāo)本送檢陰性（間隔＞24h）解除床旁隔離患者轉(zhuǎn)出或出院進(jìn)行終末處理否多重耐藥護(hù)理措施流程圖多重耐藥陽性現(xiàn)況把握數(shù)據(jù)收集方式（5W2H）查檢目的（why）：調(diào)查多重耐藥菌感染患者護(hù)理措施落實(shí)情況查檢項(xiàng)目（what）：多重耐藥菌感染患者護(hù)理措施查檢負(fù)責(zé)人（who）：XXX、XXX查檢時(shí)間（when）：2022.7.4-2022.7.13查檢地點(diǎn)（where）：重癥醫(yī)學(xué)科病房查檢方式(how)：對(duì)多重耐藥患者的責(zé)任護(hù)士根據(jù)查檢表進(jìn)行查檢，正確打√，錯(cuò)誤打×，沒有項(xiàng)目畫○。查檢樣本（howmuch）:對(duì)多重耐藥患者責(zé)任護(hù)士進(jìn)行查檢，共查檢783次護(hù)理措施項(xiàng)目

多重耐藥菌感染患者護(hù)理措施查檢表

查檢時(shí)間：

查檢人：項(xiàng)目

查檢對(duì)象

1.床尾懸掛藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)

2.佩戴粉色腕帶

3.單間隔離或同種同源同室隔離或床旁隔離

4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，無菌操作原則

5.病人床邊備快速手消毒劑

6.接觸病人時(shí)戴手套、穿隔離衣

7.物品專用：一般醫(yī)療器械：體溫計(jì)、聽診器等專人專用

8.不能專人專用的物品及時(shí)用消毒濕巾擦拭

9.物表及床單元：500mg/L含氯消毒劑消毒4/日

10.被血液、體液污染時(shí)2000mg/L含氯消毒劑擦拭

11.病人診療過程產(chǎn)生廢物、生活垃圾按醫(yī)療廢物處理

12.雙層醫(yī)療垃圾袋，及時(shí)密閉，醫(yī)廢簽備注多耐

13.實(shí)施診療護(hù)理時(shí)，將多重耐藥患者安排在最后進(jìn)行

14.轉(zhuǎn)科或外出檢查通知相關(guān)科室病人多重耐藥情況

現(xiàn)況把握783總調(diào)查次數(shù)82.12%護(hù)理措施落實(shí)率643合格次數(shù)現(xiàn)況把握查檢項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容錯(cuò)誤次數(shù)百分比累計(jì)百分比1接觸病人時(shí)戴手套、穿隔離衣6042.85%42.85%2物表及床單元：500mg/l含氯消毒劑消毒4/日3222.86%65.71%3不能專人專用的物品及時(shí)用消毒濕巾擦拭2014.28%79.99%4嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生139.29%89.28%5一般醫(yī)療器械:體溫計(jì)、聽診器等專人專用42.85%92.13%6實(shí)施診療護(hù)理時(shí)，將多耐患者安排到最后42.85%94.98%7床旁備快速手消毒劑21.43%96.41%8被血液、體液污染時(shí)2000mg/l含氯消毒劑擦拭21.43%97.84%9雙層垃圾袋，及時(shí)密閉，醫(yī)廢簽備注多耐10.72%98.56%10病人診療過程產(chǎn)生廢物、生活垃圾按醫(yī)療廢物處理10.72%99.28%11床旁懸掛藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)10.72%100.0%12合計(jì)140100.0%現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定伍目標(biāo)設(shè)定預(yù)防措施的落實(shí)率92.85%預(yù)防措施的落實(shí)率82.12%現(xiàn)狀目標(biāo)提高10.73%目標(biāo)值:將重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防多重耐藥菌患者護(hù)理措施落實(shí)率由82.12%提升至92.85%目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力

=82.12%+(1-82.12%)×79.99%

×75%

=92.85%原因分析陸原因分析隔離衣不足護(hù)士料醫(yī)生觀念不強(qiáng)消毒供應(yīng)時(shí)間長流程培訓(xùn)次數(shù)少主觀意識(shí)不強(qiáng)病房人員流動(dòng)大懸掛隔離衣位置不固定培訓(xùn)質(zhì)控不到位工作量大尺寸不合適種類單一培訓(xùn)不到位為什么穿脫隔離衣合格率低知識(shí)缺乏缺乏規(guī)范人隔離病人多消耗大增加科室支出對(duì)多耐病人不重視知識(shí)缺乏接觸次數(shù)多穿脫隔離衣繁瑣未設(shè)置獎(jiǎng)懲全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)接觸病人穿脫隔離衣合格率低的原因進(jìn)行了分析：法環(huán)原因分析編號(hào)特性要因圖中的原因圈員打分情況總分排名選定大原因中原因小原因圈員1

圈員2

圈員3

圈員4

圈員5

圈員6

圈員7

圈員8

圈員9

1人護(hù)士工作量大531133333257

2主觀意識(shí)不強(qiáng)333351131238

3相關(guān)知識(shí)缺乏331531113219

4穿脫隔離衣繁瑣533131331238

5醫(yī)生觀念不強(qiáng)113353113219

6知識(shí)缺乏351133311219

7對(duì)多耐病人不重視1331111331711

8環(huán)病室病房人員流動(dòng)大133135331238

9懸掛隔離衣位置不固定353353133295

10法培訓(xùn)培訓(xùn)次數(shù)少353333133276

11培訓(xùn)不到位553555553413√12流程未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度333113315238

13流程不規(guī)范355353313314

14缺乏規(guī)范553535353372√15質(zhì)控不到位555555333391√16料隔離衣不足科室支出增加3113313311910

17隔離衣未及時(shí)送回1133131131711

18種類大小單一3131311331910

穿脫隔離衣培訓(xùn)不到位缺乏穿脫隔離衣規(guī)范監(jiān)督質(zhì)控不到位原因分析全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)多重耐藥患者物表、床單元擦拭落實(shí)率低的原因進(jìn)行了分析：保潔員料護(hù)士觀念不強(qiáng)消毒濕巾不足工作流程不規(guī)范培訓(xùn)次數(shù)少偷懶未固定濕巾位置擦拭物品多培訓(xùn)監(jiān)督力度不夠工作量大培訓(xùn)不到位為什么物表床單元擦拭實(shí)率低重視程度不足流程人法環(huán)隔離病人多消耗大科室支出增加偷懶工作量大人員少接受能力差人力不足無法做到一人一次一物未及時(shí)補(bǔ)充取放不方便物品原因分析編號(hào)特性要因圖中的原因圈員打分情況總分排名選定大原因中原因小原因圈員1

圈員2

圈員3

圈員4

圈員5

圈員6

圈員7

圈員8

圈員9

1人護(hù)士工作量大5355353153542觀念不強(qiáng)333351131238

3人力不足335533313295

4知識(shí)缺乏533131331238

5保潔員接受能力差113353113219

6人員少331313313219

7偷懶3311331311910

8重視程度不足351133311219

9工作量大133153333257

10環(huán)病室取放不方便133135331238

11無法做到一人一次一物331335333276

12擦拭物品多353353133295

13法培訓(xùn)培訓(xùn)次數(shù)少353333133276

14培訓(xùn)不到位553355553411√15流程

工作流程不規(guī)范555553353392

√16監(jiān)督力度不夠555353335373√17料物品科室支出增加3113313311910

18濕巾不足消耗大1133131131711

19未及時(shí)補(bǔ)充331353311238

20未固定濕巾位置3131311331910

物表床單元擦拭工作培訓(xùn)不到位監(jiān)督力度不夠物表床單元擦拭工作流程不規(guī)范原因分析全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)不能專人專用物品未及時(shí)消毒擦拭的原因進(jìn)行了分析：保潔員料護(hù)士觀念不強(qiáng)消毒濕巾不足培訓(xùn)不到位方法不統(tǒng)一偷懶消毒易遺漏沒有警示標(biāo)識(shí)流程質(zhì)控力度不夠工作量大未按流程實(shí)施為什么公用物品擦拭合格率低重視程度不足未設(shè)置獎(jiǎng)懲人儀器設(shè)備科室支出增加主觀意識(shí)不強(qiáng)工作量大人員少醫(yī)生人力不足擦拭不徹底濕巾位置不合適物品數(shù)量不足擦拭種類多法環(huán)原因分析編號(hào)特性要因圖中的原因圈員打分情況總分排名選定大原因中原因小原因圈員1

圈員2

圈員3

圈員4

圈員5

圈員6

圈員7

圈員8

圈員9

1人護(hù)士工作量大531333333276

2觀念不強(qiáng)333351131238

3人力不足335533313295

4醫(yī)生主觀意識(shí)不強(qiáng)533131331238

6保潔員人員少331313313219

7偷懶3311331311910

8重視程度不足351133311219

9工作量大133153333257

10環(huán)病室消毒易遺漏133135331238

11沒有警示標(biāo)識(shí)331335333276

12消毒不徹底353353133295

14法培訓(xùn)培訓(xùn)不到位333335353314

未按流程執(zhí)行535335553371√15流程未設(shè)置獎(jiǎng)懲333313353276

16質(zhì)控力度不夠535313331276

17料物品消毒濕巾位置不合適355335335352√

科室支出增加333133313238

18濕巾不足1133131131711

19儀器設(shè)備擦拭種類多331353311238

20設(shè)備不足353533353333未按流程執(zhí)行質(zhì)控監(jiān)督不到位對(duì)策擬定與實(shí)施柒對(duì)策擬定與實(shí)施問題原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)

選定

實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人

提案人

對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分接觸病人穿脫隔離衣合格率低缺乏規(guī)范制定重癥醫(yī)學(xué)科穿脫隔離衣規(guī)范

39

3943121

?

9.6-9.7XXXXX對(duì)策一

制定隔離衣放置規(guī)范27

35

39

101

XX質(zhì)控不到位加強(qiáng)質(zhì)控

353541111?

9.19-9.25XXX

XX

對(duì)策四

設(shè)立獎(jiǎng)懲制定，與績效掛鉤

41

3735

113?

9.20XX

XXX對(duì)策四護(hù)士長跟班檢查29272985XXX

調(diào)取監(jiān)控看落實(shí)情況

31

2923

83

XX

培訓(xùn)不到位我科培訓(xùn)穿脫隔離衣

3937

41117?

9.7-9.10XXXX

對(duì)策二

考核穿脫隔離衣39

2725

91

XX

物表、床單元擦拭落實(shí)率低工作流程不規(guī)范制定護(hù)士擦拭規(guī)范

37

41

39117?

9.13

XXXX

對(duì)策一制定保潔員擦拭規(guī)范

3739

37

113

?

9.13XX

XX

對(duì)策一護(hù)士擦拭規(guī)范加入崗位職責(zé)29252781XX

培訓(xùn)不到位培訓(xùn)護(hù)士及保潔員擦拭規(guī)范

4137

37

115

?

9.14-9.18XX

XX

對(duì)策二監(jiān)督力度不夠設(shè)立獎(jiǎng)懲，與績效掛鉤3935

39

113?

9.20XX

XXX

對(duì)策四

調(diào)取監(jiān)控看落實(shí)情況

33

29

27

89

XX

對(duì)策擬定與實(shí)施問題原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)選定實(shí)施負(fù)責(zé)人提案人

對(duì)策可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分計(jì)劃編號(hào)不能專人專用物品未及時(shí)消毒擦拭質(zhì)控不到位加強(qiáng)監(jiān)督393737113?

9.19-9.25

XXX

XX對(duì)策四設(shè)立獎(jiǎng)懲，與績效掛鉤373735109?

9.20

XXXXXX

對(duì)策四未按流程執(zhí)行與床旁檢查醫(yī)師提前溝通告知，做好隔離預(yù)防，并登記記錄。27211967

XX

設(shè)立物品擦拭登記本413937117?

9.13

XX

XXX

對(duì)策三針對(duì)查找出來的真因，運(yùn)用對(duì)策系統(tǒng)圖，進(jìn)行對(duì)策擬定。依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力，上級(jí)政策為評(píng)價(jià)指標(biāo)，全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力，上級(jí)政策進(jìn)行對(duì)策選定；評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分：以80／20定律160分以上為實(shí)行對(duì)策。將選定措施進(jìn)行同類項(xiàng)合并，最終確定四個(gè)對(duì)策對(duì)策擬定與實(shí)施

對(duì)策三、完善科室質(zhì)控，與績效為導(dǎo)向的獎(jiǎng)懲機(jī)制對(duì)策二、制定多重耐藥菌患者物表、床單元擦拭規(guī)范及物品擦拭登記本，并加強(qiáng)培訓(xùn)對(duì)策一、制定重癥醫(yī)學(xué)科穿脫隔離衣規(guī)范及加強(qiáng)穿脫隔離衣培訓(xùn)對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策名稱一制定重癥醫(yī)學(xué)科穿脫隔離衣規(guī)范及加強(qiáng)穿脫隔離衣培訓(xùn)主要因缺乏穿脫隔離衣規(guī)范及培訓(xùn)不到位問題點(diǎn)穿脫隔離衣合格率低對(duì)策內(nèi)容：What改善對(duì)象：①缺乏規(guī)范②穿脫隔離衣方法不正確③培訓(xùn)不到位How實(shí)施步驟：1.XXX、XXX護(hù)士長制定穿脫隔離衣規(guī)范。2.XX負(fù)責(zé)錄制穿脫隔離衣視頻。3.XXX組織所有人員學(xué)習(xí)穿脫隔離衣規(guī)范，并進(jìn)行考核。對(duì)策實(shí)施：Who負(fù)責(zé)人:XXX、XXX、XXWhen實(shí)施期間：2022.9.5-9.11Where實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策對(duì)策效果：全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)穿脫隔離衣技術(shù)操作由培訓(xùn)前平均79.2分到改善后分92.6分。79.292.6對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策名稱二制定多重耐藥菌患者物表、床單元擦拭規(guī)范及物品擦拭登記本，并加強(qiáng)培訓(xùn)主要因缺乏物表、床單元擦拭規(guī)范及培訓(xùn)不到位問題點(diǎn)物表、床單元擦拭合格率低對(duì)策內(nèi)容：What改善對(duì)象：①缺乏規(guī)范②物表、床單元擦拭方法不正確③培訓(xùn)不到位How實(shí)施步驟：1.XXX、XXX護(hù)士長制定物表、床單元擦拭規(guī)范，設(shè)立物品擦拭登記本。2.XX對(duì)保潔員進(jìn)行物表、床單元擦拭培訓(xùn)，并考核。3.護(hù)士長不定期對(duì)物品擦拭登記本進(jìn)行質(zhì)控及不定期調(diào)取監(jiān)控。4.院感科人員對(duì)科室物表、床單元采樣。對(duì)策實(shí)施：Who負(fù)責(zé)人:XX、XXX、XX、XXWhen實(shí)施期間：2022.9.12—2022.9.18Where實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策對(duì)策效果：82.12%88.96%對(duì)策擬定與實(shí)施重癥醫(yī)學(xué)科穿脫隔離衣規(guī)范1.接觸經(jīng)接觸傳播的感染性確診患者或疑似患者、定植患者及其周圍環(huán)境時(shí)。2.可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物大面積噴濺或污染時(shí)。3.對(duì)實(shí)施保護(hù)性隔離的患者進(jìn)行診療、護(hù)理操作時(shí)。4.進(jìn)入病區(qū)、保護(hù)性隔離病房,應(yīng)根據(jù)人員進(jìn)入的目的以及與患者接觸狀況決定是否穿隔離衣。5.隔離衣應(yīng)放置于病床旁,不能懸掛在更衣室。6.醫(yī)務(wù)人員接觸疑似感染性疾病患者及感染患者時(shí),應(yīng)在每個(gè)患者之間更換隔離衣。7.重復(fù)使用的隔離衣每天由醫(yī)囑班護(hù)士更換,送走清洗消毒。

重癥醫(yī)學(xué)科2022.9.6參考文獻(xiàn)：重癥監(jiān)護(hù)病房感染預(yù)防與控制規(guī)范

穿隔離衣方法脫隔離衣方法對(duì)策擬定與實(shí)施重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥患者物表、床單元擦拭規(guī)范1.增加物表及床單元擦拭消毒次數(shù)（酒精消毒濕巾），及地表進(jìn)行清潔消毒（500mg/L含氯消毒劑）4次／日。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)使用2000mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。2.患者持續(xù)使用中的儀器設(shè)備物表（如呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵等）責(zé)護(hù)負(fù)責(zé)擦拭，多耐患者酒精濕巾每日擦拭4次／日(10:30-11:00,15:30-16:00,22:30-23:00,03:30-4:00)。3.一般性診療器械（如聽診器、軟尺等）專床專用，患者轉(zhuǎn)科或者死亡后進(jìn)行終末處理。4.交叉使用的醫(yī)療器械設(shè)備（如除顫儀、心電圖機(jī)等）直接接觸患者的部分應(yīng)每位患者使用后立即酒精濕巾擦拭，不直接接觸患者部位的部分應(yīng)每周清潔消毒1次。5.不同區(qū)域的清潔工具嚴(yán)格區(qū)分使用，標(biāo)識(shí)或顏色標(biāo)記?？諝鈨艋到y(tǒng)出、回風(fēng)口應(yīng)每周清潔消毒2次，并記錄。6.終末處理：患者的被服、隔離衣置入雙層醫(yī)療廢物袋并封口，并備注“多耐”及物品種類和數(shù)量，應(yīng)用含氯消毒劑500mg/L或酒精濕巾徹底擦拭消毒床單元、物表及地面。

重癥醫(yī)學(xué)科2022.9.13保潔員物表床單元擦拭規(guī)范1.擦拭前，按規(guī)定配置含氯消毒液，配置含氯消毒液時(shí)按規(guī)定投放健之素片（500mg/L），并與當(dāng)班護(hù)士核對(duì)，待健之素片完全溶解后，浸泡抹布30分鐘。2.擦床時(shí)，每張床配置抹布3塊，一塊為前后床檔及搖把，一塊為左側(cè)床檔及左側(cè)床底，一塊為右側(cè)床檔及右側(cè)床底。3.擦拭吊塔時(shí)，每個(gè)吊塔配置抹布3塊，一塊為塔頂，一塊為左側(cè)塔柱，一塊為右側(cè)塔柱。4.擦拭床頭桌時(shí)，每個(gè)床頭桌配置抹布1塊。5.每塊抹布擦拭后放入空盆內(nèi)，切勿重新放入浸泡桶，擦拭后重新浸泡抹布30分鐘，清洗后晾干，備用。床頭桌：紅色床體：綠色吊塔：黃色對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策名稱三完善科室質(zhì)控，績效為導(dǎo)向的獎(jiǎng)懲機(jī)制主要因監(jiān)督質(zhì)控不到位問題點(diǎn)為什么公用物品擦拭合格率低對(duì)策內(nèi)容：What改善對(duì)象：①監(jiān)督力度不足②未與績效掛鉤How實(shí)施步驟：1.由XX制定多重耐藥菌感染患者護(hù)理措施查檢表。2.充分利用監(jiān)控優(yōu)勢(shì)進(jìn)行督導(dǎo)檢查。3.質(zhì)控檢查結(jié)果與績效掛鉤對(duì)策實(shí)施：Who負(fù)責(zé)人:XXX、XX、XXWhen實(shí)施期間：2022.9.19—2022.9.25Where實(shí)施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策對(duì)策效果：多重耐藥菌患者護(hù)理措施落實(shí)率由88.96%提高到91.85%88.96%91.85%制表人：XX

日期：8.29對(duì)策擬定與實(shí)施

多重耐藥菌感染患者護(hù)理措施查檢表

查檢時(shí)間：

查檢人：項(xiàng)目查檢對(duì)象

1.護(hù)士掌握多耐防護(hù)護(hù)理措施2.床尾懸掛藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)

3.佩戴粉色腕帶，更換藍(lán)色病歷夾

4.單間隔離或同種同源同室隔離或床旁隔離

5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，無菌操作原則

6.病人床邊備快速手消毒劑

7.接觸病人時(shí)戴手套、穿隔離衣

8.物品專用：一般醫(yī)療器械：體溫計(jì)、聽診器等專人專用

9.不能專人專用的物品及時(shí)用消毒濕巾擦拭

10.物表及床單元：500mg/L含氯消毒劑消毒4/日

11.被血液、體液污染時(shí)2000mg/L含氯消毒劑擦拭

12.病人診療過程產(chǎn)生廢物、生活垃圾按醫(yī)療廢物處理

13.雙層醫(yī)療垃圾袋，及時(shí)密閉，醫(yī)廢簽備注多耐

14.實(shí)施診療護(hù)理時(shí)，將多重耐藥患者安排在最后進(jìn)行

15.轉(zhuǎn)科或外出檢查通知相關(guān)科室病人多重耐藥情況

16.終末處理：物表、床單元4/日效果確認(rèn)捌效果確認(rèn)756總調(diào)查次數(shù)92.98%護(hù)理措施落實(shí)率703合格次數(shù)數(shù)查檢負(fù)責(zé)人（who）：XXX、XXX查檢時(shí)間（when）：2022.9,26-2022.10.4查檢地點(diǎn)（where）：重癥醫(yī)學(xué)科病房效果確認(rèn)查檢項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容錯(cuò)誤次數(shù)百分比累計(jì)百分比1物表及床單元：500mg/l含氯消毒劑消毒4/日1630.18%30.18%2不能專人專用的物品及時(shí)用消毒濕巾擦拭1324.53%54.71%3嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生1222.64%77.35%4接觸病人時(shí)戴手套、穿隔離衣35.67%83.02%5一般醫(yī)療器械:體溫計(jì)、聽診器等專人專用35.67%88.69%6實(shí)施診療護(hù)理時(shí)，將多耐患者安排到最后12.75%91.44%7床旁備快速手消毒劑11.88%93.32%8被血液、體液污染時(shí)2000mg/l含氯消毒劑擦拭11.88%95.2%9雙層垃圾袋，及時(shí)密閉，醫(yī)廢簽備注多耐11.88%97.08%10病人診療過程產(chǎn)生廢物、生活垃圾按醫(yī)療廢物處理11.88%98.12%11床旁懸掛藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)11.88%100.0%12合計(jì)53100.0%效果確認(rèn)改善前改善后效果確認(rèn)效果確認(rèn)0.99%效果確認(rèn)-目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率計(jì)算公式=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（92.98-82.12）/（92.85-82.12）×100%=101.21%101.21%效果確認(rèn)—無形成果個(gè)人價(jià)值提供展示自我才能的平臺(tái)，極大地體現(xiàn)了個(gè)人價(jià)值，提升了自信心。凝聚力團(tuán)隊(duì)的凝聚力大大加強(qiáng)，帶動(dòng)了整個(gè)科室的工作效率?；颊咴黾踊颊呤孢m度，降低感染率，降低住院費(fèi)用。標(biāo)準(zhǔn)化玖(二）作業(yè)內(nèi)容（三）使用窗口：XXX學(xué)科（四）注意事項(xiàng)：無（五）附則：（一