病歷與檔案管理制度

病歷與檔案管理制度1.總則本規(guī)章制度旨在規(guī)范病歷與檔案管理工作，確保病歷和檔案的完整性、準(zhǔn)確性和保密性，供應(yīng)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。全部醫(yī)務(wù)人員都必需遵守本制度的規(guī)定。2.病歷管理2.1病歷的定義和目的病歷是對(duì)患者的診斷、治療和護(hù)理情況進(jìn)行記錄和保管的文件，是醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)連貫醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其目的是促進(jìn)患者的連續(xù)性護(hù)理，保證醫(yī)療質(zhì)量，支持醫(yī)學(xué)教育與科研。2.2病歷記錄要求2.2.1編寫人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄醫(yī)療相關(guān)信息，包含但不限于患者基本信息、既往病史、主訴、診斷、治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄、護(hù)理措施等。2.2.2病歷記錄應(yīng)使用規(guī)定的紙質(zhì)書寫或電子化系統(tǒng)進(jìn)行，每次就診應(yīng)填寫新的病歷記錄，確保病歷的完整性。2.2.3病歷記錄應(yīng)使用工整的書寫或規(guī)范的電子錄入方式，確保信息的易讀性和可理解性。2.2.4病例中的各項(xiàng)記錄應(yīng)依照時(shí)間次序排列，確保醫(yī)療過程的連續(xù)性和完整性。2.2.5病歷中任何修改或更正應(yīng)標(biāo)注清楚，并注明修改人、修改時(shí)間和原因。2.3病歷保管和歸檔2.3.1病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，防止丟失、損壞或泄露。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在封存的文件柜中，并設(shè)置相應(yīng)的防火、防水和防蟲措施。電子化病歷應(yīng)保管在指定的服務(wù)器或云存儲(chǔ)系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。2.3.2病歷歸檔應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間范圍進(jìn)行，不得隨便銷毀病歷。紙質(zhì)病歷應(yīng)依照年份進(jìn)行歸檔，并在封存后標(biāo)注清楚存檔時(shí)間和封存人。電子化病歷應(yīng)定期備份，并依據(jù)規(guī)定的時(shí)間范圍進(jìn)行歸檔。2.3.3病歷的保管期限應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)的要求執(zhí)行。過期的病歷應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。2.3.4病歷歸檔資料的借閱應(yīng)符合實(shí)際需求，且需要事先書面申請(qǐng)，并在歸還時(shí)填寫借閱登記記錄。3.檔案管理3.1檔案的定義和目的檔案是對(duì)病歷和其他相關(guān)醫(yī)療文件的整理、編目和保管，是醫(yī)院進(jìn)行管理和評(píng)估的緊要依據(jù)。其目的是保證醫(yī)務(wù)人員可以準(zhǔn)確查閱病歷和其他醫(yī)療資料，支持醫(yī)療事務(wù)的連續(xù)性和高效性。3.2檔案的建立和整理3.2.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)的操作流程建立和整理病歷和其他醫(yī)療文件的檔案。3.2.2檔案應(yīng)依照患者基本信息或其他商定的分類方式進(jìn)行編目，并標(biāo)明檔案號(hào)碼，確保查找和管理的便捷性。3.2.3檔案應(yīng)定期進(jìn)行歸檔整理，清除過期無用的文件和信息。3.3檔案保管和保管3.3.1檔案應(yīng)存放在指定的檔案室或保管區(qū)域，確保安全可靠。檔案室應(yīng)有密控設(shè)施，限制未經(jīng)授權(quán)人員進(jìn)入。3.3.2檔案室應(yīng)配備溫濕度掌控設(shè)備，確保檔案的保管環(huán)境符合要求。3.3.3檔案的盤點(diǎn)和檢查應(yīng)定期進(jìn)行，以確保完整性和準(zhǔn)確性。3.4檔案借閱和歸還3.4.1檔案的借閱應(yīng)符合實(shí)際需求，需要事先書面申請(qǐng)，注明借閱的目的和估計(jì)借閱期限。3.4.2借閱檔案的人員應(yīng)簽署借閱登記記錄，并在歸還時(shí)填寫歸還登記記錄。3.4.3長(zhǎng)期借閱檔案的人員應(yīng)定期向檔案管理部門進(jìn)行申報(bào)，以核實(shí)檔案的存放和使用情況。4.保密與違規(guī)處理4.1保密責(zé)任4.1.1全部醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任保護(hù)患者的隱私和病情隱私，不得以任何形式泄露患者信息。4.1.2病歷和檔案中的個(gè)人隱私信息應(yīng)予以特殊保護(hù)，不得未經(jīng)授權(quán)向外部人員泄露。4.2違規(guī)處理4.2.1對(duì)于違反病歷和檔案管理制度的行為，醫(yī)院將視情節(jié)輕重進(jìn)行相應(yīng)處理，包含但不限于紀(jì)律處分、停職、開除等。4.2.2對(duì)于有意竄改、銷毀病歷或檔案的行為，醫(yī)院將追