護(hù)理文書(shū)課件

學(xué)習(xí)和共享護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范

李宜14護(hù)理文書(shū)32ICU護(hù)理記錄單CCU護(hù)理記錄單目錄1新生兒患者護(hù)理記錄單2024/12/1714護(hù)理文書(shū)如何填寫(xiě)新生兒科護(hù)理記錄單2024/12/1714護(hù)理文書(shū)新生兒患者護(hù)理記錄單適用于新生兒科的全部患兒，若需要呼吸支持及記出入量（遵醫(yī)囑）的患兒，加用新生兒患者特別護(hù)理記錄單。2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

2024/12/1714護(hù)理文書(shū)新生兒患者護(hù)理記錄單填表描述：

反應(yīng)：好／差；哭聲：尖叫∕強(qiáng)∕弱／呻吟；吸吮力：強(qiáng)／中∕弱；膚色（面色、肢端）：紅潤(rùn)/蒼白/青灰/青紫/黃染/花斑；呼吸節(jié)律：規(guī)則/不規(guī)則/暫停。三凹征。2024/12/1714護(hù)理文書(shū)新生兒患者護(hù)理記錄單填表描述：驚厥、腹脹、嘔吐：有（√）或無(wú)（—）肢端溫或涼以（√）表示沐浴或擦澡執(zhí)行后打（√）口眼臍臀護(hù)理：常規(guī)護(hù)理執(zhí)行后打（√）特殊情況在措施效果中記錄護(hù)理級(jí)別在□內(nèi)打（√）表內(nèi)未涵蓋的內(nèi)容在觀察、措施及效果欄內(nèi)補(bǔ)充。2024/12/1714護(hù)理文書(shū)新生兒科護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明一、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護(hù)理記錄單。二、科別：如果新生兒科有2個(gè)以上病區(qū)，則在科別欄目填寫(xiě)“新生兒Ⅰ”或“新生兒Ⅱ”。姓名：指患兒的合法名字。對(duì)尚未取名之患兒應(yīng)填寫(xiě)“XXX之子”或“XXX之女”。三、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。

2024/12/1714護(hù)理文書(shū)四、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2及血糖”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如：T36.7、HR120、R40、BP60/45、SpO298及血糖4.5。五、溫箱、輻射臺(tái)：在相應(yīng)欄內(nèi)寫(xiě)溫度數(shù)值。新生兒科護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

六、呼吸支持：

（一）呼吸機(jī)模式：記錄患兒使用呼吸機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)的模式。（二）呼吸頻率：記錄呼吸機(jī)設(shè)置的呼吸頻率。（三）FiO2：指呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度。插管深度：插管深度指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準(zhǔn)，以觀察的實(shí)際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄。（四）CPAP：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。新生兒科特別護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明2024/12/1714護(hù)理文書(shū)七、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量；

出量：記錄患兒小便、大便次數(shù)；出量中的“其他”欄目（未列出的觀察項(xiàng)目)指患兒、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日

07：00時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。新生兒科特別護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

八、其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目。（特殊病情變化及處理措施等記錄在護(hù)理記錄單觀察、措施、效果欄內(nèi)，）。新生兒科特別護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

九、新生兒科患兒護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確。因搶救急?；純何茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。新生兒科特別護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

十、病情觀察經(jīng)評(píng)估選擇相應(yīng)內(nèi)容填寫(xiě)：反應(yīng)：好／差；哭聲：尖叫∕強(qiáng)∕弱／呻吟；吸吮力：強(qiáng)／中∕弱；膚色（面色、肢端）：紅潤(rùn)/蒼白/青灰/青紫/黃染/花斑；呼吸節(jié)律：規(guī)則/不規(guī)則/暫停、新生兒科特別護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

三凹征、驚厥、腹脹、嘔吐：有（√）或無(wú)（-）肢端溫或涼以（√）表示護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行以（√）表示十一、口眼臍臀護(hù)理：常規(guī)護(hù)理執(zhí)行后打（√）特殊情況在措施效果中記錄。新生兒科特別護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

十二、對(duì)于進(jìn)行呼吸支持及需要記錄24小時(shí)出入量(根據(jù)醫(yī)囑)的危重患兒，加用新生兒患者特別記錄單，按上述要求填寫(xiě)楣蘭，有計(jì)量單位的項(xiàng)目，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。如有與新生兒護(hù)理記錄相重復(fù)的項(xiàng)目，只記錄在特別記錄單上，護(hù)理記錄單不填寫(xiě)。新生兒科特別護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

藥物名稱(chēng)一欄須完整填寫(xiě)所輸入藥物如：10%葡萄糖10mL+維生素k15mgivgtt或po或iv;

每日晨07:00統(tǒng)計(jì)出入液量，用紅筆在已填寫(xiě)完整的最后記錄欄后畫(huà)雙橫線，在雙橫線內(nèi)填寫(xiě)統(tǒng)計(jì)數(shù)值，如：24小時(shí)入量235ml出量240ml或18小時(shí)入量120ml出量125ml。

新生兒科特別護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

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2024/12/1714護(hù)理文書(shū)新生兒科住院患兒護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明

一、新生兒住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。二、凡欄目前面有“口”的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。三、姓名：指患兒的合法姓名；對(duì)暫未取名的患兒填寫(xiě)“XXX之子”或“XXX之女”。2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

四、日齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。五、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。六、門(mén)（急）診診斷：指患兒在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。新生兒科住院患兒護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明

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七、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。八、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。九、入院介紹：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項(xiàng)填寫(xiě)。十、其他：指在“新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：患兒畸形、無(wú)名氏等應(yīng)在此欄內(nèi)注明。新生兒科住院患兒護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明

2024/12/1714護(hù)理文書(shū)ICU、CCU護(hù)理記錄單“ICU護(hù)理記錄單”適用于ICU重癥監(jiān)護(hù)室的患者，“CCU護(hù)理記錄單”適用于冠心病重癥監(jiān)護(hù)室患者?！癐CU護(hù)理記錄單”、“CCU護(hù)理記錄單”作為三級(jí)醫(yī)院重癥病人加強(qiáng)護(hù)理的基本記錄要求，二級(jí)醫(yī)院推薦使用。2024/12/1714護(hù)理文書(shū)ICU、CCU護(hù)理記錄單其它專(zhuān)科重癥監(jiān)護(hù)記錄單由各醫(yī)院根據(jù)以上記錄單填寫(xiě)內(nèi)容，結(jié)合各專(zhuān)科特點(diǎn)自行制定，并報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。2024/12/1714護(hù)理文書(shū)如何填寫(xiě)ICU護(hù)理記錄單2024/12/1714護(hù)理文書(shū)

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E淺昏迷、F深昏迷痰液性狀：稀痰Ⅰ度、中度粘痰Ⅱ度、重度粘痰Ⅲ度痰量：＋少量（＜2ml）、＋＋中量（2~5ml、＋＋＋大量（＞5ml）

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（主動(dòng)脈球囊反搏）2024/12