乙肝教學(xué)查房

慢性乙型病毒性肝炎主查教師：***被查醫(yī)師：***2021/6/271（一）簡要說明1.查房內(nèi)容：乙型病毒性肝炎2.方法步驟：（1）匯報病史（2）對該患者病情進(jìn)行討論3.目的：通過本次查房能夠加深對慢性乙肝的認(rèn)識，掌握該病規(guī)范化治療。2021/6/272（二）主管醫(yī)師匯報病史

病史匯報

***2021/6/273（二）主管醫(yī)師匯報病史患者某某，男，45歲，河南人。因“乙肝表面抗原陽性30年，肝功能異常1月余”入院。2021/6/274現(xiàn)病史患者30年前體檢時發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，間斷治療，未正規(guī)抗病毒治療。2018年6月6日來我院復(fù)查時發(fā)現(xiàn)肝功異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶123U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶67U/L，無乏力、納差，無惡心、嘔吐、厭油感等不適癥狀,門診給與予甘草酸二胺腸溶膠囊口服治療1月。2021/6/275現(xiàn)病史2018年7月6日患者再次復(fù)查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶246U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶137U/L。乙肝病毒定量1.193E+07IU/ml。

患者精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠正常，大便正常，排尿正常，體重?zé)o明顯變化。2021/6/276既往史平素體??；否認(rèn)結(jié)核、瘧疾等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)史、外傷史；否認(rèn)輸血史；無藥物、食物過敏史。2021/6/277個人史、婚育史、家族史無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，吸煙20年，每日8支，無飲酒史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無冶游史。已婚，24歲結(jié)婚，育有2子，均體健。父親體健，母親患“骨髓腫瘤”。1姐為“乙肝攜帶”者。家族中無遺傳病史。2021/6/278請大家移步病房

2021/6/279（三）進(jìn)入病房，對病人進(jìn)行重點查體T：36.6℃P：70次/分R：18次/分BP110/86mmHg神志清楚，營養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，查體合作，對答切題；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；腹式呼吸，雙側(cè)呼吸對稱，未聞及胸膜摩擦音，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛反跳痛，未觸及包塊，肝脾觸肋下未觸及，腹水癥陽性，墨菲氏征陰性。肝區(qū)叩擊痛陰性。雙下肢無水腫。2021/6/2710

2021/6/2711

2021/6/2712

2021/6/2713

2021/6/2714初步診斷

1、慢性乙型病毒性肝炎活動性輕度

2、右腎囊腫2021/6/2715鑒別診斷

1、甲型肝炎：急性起病，可有畏寒、發(fā)熱，伴全身乏力、食欲減退，惡心、嘔吐、厭油感，肝區(qū)疼痛，鞏膜黃染，肝功能異常以谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高為主。甲肝抗體陽性可明確診斷。

2021/6/2716

2、其他病毒性肝炎：巨細(xì)胞病毒感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥，可根據(jù)原發(fā)病的臨床特點、病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果來進(jìn)行鑒別。2021/6/2717

3、藥物性肝損害：有長期的或明確的肝損害藥物的使用史，停藥后肝功能可能逐漸恢復(fù)正常，肝穿、肝炎病毒標(biāo)記物可幫助鑒別。2021/6/2718最后診斷1、慢性乙型病毒性肝炎活動性輕度2、右腎囊腫2021/6/2719診療計劃

1.按傳染病常規(guī)護(hù)理,二級護(hù)理,普食；2.給予抗病毒、保肝、降酶、改善肝細(xì)胞代謝等綜合治療；

1）維生素C注射液2g+門冬氨酸鉀鎂注射20ml、靜滴、1/日,改善肝細(xì)胞代謝。2021/6/27202)復(fù)方二氯酯酸二異丙胺80mg、靜滴、1/日,保肝、降酶治療。3）干擾素60ug皮下注射抗病毒治療。3.交代病情，囑患者注意體息,清淡易消化飲食,保持樂觀情緒。2021/6/2721病史書寫不妥之處主要癥狀的特點描述不全

2021/6/2722感染科病歷書寫規(guī)范現(xiàn)病史：飲食情況：（食欲如何）。發(fā)熱：程度、臨床過程，咳嗽、咳痰，尿頻、尿急、尿痛、腰痛，寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、口唇皰疹，淋巴結(jié)腫大、出血、皮疹。腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素。腹脹：程度，上腹部還是下腹部？排氣排便，與進(jìn)食有關(guān)？晝夜節(jié)律？月經(jīng)關(guān)聯(lián)2021/6/2723

腹瀉：急性腹瀉，慢性腹瀉。次數(shù)及糞便性質(zhì)，腹痛？發(fā)熱、里急后重、明顯消瘦惡性、嘔吐：發(fā)生時間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；有無眩暈、頭痛、腹痛、尿黃。嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、顏色和氣味。黃疸：程度、持續(xù)時間，皮膚瘙癢，肝脾及膽囊腫大、上腹部劇烈疼痛。2021/6/2724嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。2021/6/2725過去史、個人史、家族史：有無病毒型肝炎感染史，血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。2021/6/2726過去史、個人史、家族史：有無病毒型肝炎感染史，治療情況如何，血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。2021/6/2727討論部分：

2021/6/2728病毒性肝炎

viralhepatitis

2021/6/2729

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身傳染病。

按病原學(xué)明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒。2021/6/2730一、病原學(xué)2021/6/2731乙型肝炎病毒（HBV）

HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒屬的一員2021/6/2732HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期2021/6/2733HBV分型根據(jù)HBV全基因序列差異≥8%

或S區(qū)基因序列差異≥4%分為A-I9個基因型

A型主要見于美國和北歐

B、C型主要在亞洲及遠(yuǎn)東地區(qū)

D型世界各地均有，主要在地中海地區(qū)

E型僅限于非洲，G、H、I型尚不明有流行病學(xué)意義，治療應(yīng)答評估意義2021/6/2734抗原抗體系統(tǒng)（1）乙肝表面抗原（HBsAg）與表面抗體（抗-HBs）：HBsAg是HBV外膜成分，是HBV感染的標(biāo)志；抗-HBs是保護(hù)性抗體。（2）e抗原（HBeAg）e抗體（抗-HBe）HBeAg僅見于HBsAg陽性者，是HBV活動性復(fù)制和傳染性的重要標(biāo)志；抗-HBe表示HBV-DNA復(fù)制減少、傳染性降低。（3）乙肝核心抗原（HBcAg）與核心抗體（抗-HBc）：HBcAg不查；抗-HBc是HBV感染的標(biāo)志，高滴度提示HBV有活動性復(fù)制、傳染性強(qiáng)，常同時存在HBsAg和HBeAg,低滴度是既往感染的標(biāo)志。2021/6/2735

乙型肝炎各指標(biāo)的意義1、HBsAg2、抗-HBs3、HBeAg4、抗Hbe5、抗-HBc1、-----過去和現(xiàn)在均未感染HBV2、----+曾感染HBV，急性感染恢復(fù)期3、---++過去和現(xiàn)在均已感染過HBV4、-+---預(yù)防注射疫苗；或HBV感染已康復(fù)5、-+-（±）+既往感染；急性HBV感染恢復(fù)期6、+---+急性HBV感染；慢性HBsAg攜帶者7、+-（±）++急性HBV感染趨向恢復(fù)；慢性HBsAg攜帶者，傳染性弱；長期持續(xù)易癌變8、+-+-+急性或慢性乙肝，傳染性極強(qiáng)9、+----急性HBV感染早期，HBsAg攜帶者10、+-+--急性HBV感染早期，傳染性強(qiáng)11、+--+-急性感染趨向恢復(fù)2021/6/2736二、流行病學(xué)2021/6/2737

傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個病程

2021/6/2738

傳播途徑母嬰傳播：主要為圍產(chǎn)期傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播，也可發(fā)生宮內(nèi)傳播，在我國占40%～50%。血液、體液傳播：血液:輸血及血制品、注射、手術(shù)、針刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植體液:性接觸、密切生活接觸，唾液、汗液、陰道分泌物、乳汁含有HBV2021/6/2739傳播途徑其他:尚未得到證實破損的消化道、呼吸道黏膜蟲媒傳播途徑2021/6/2740易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群HBsAg陽性者親屬（新生兒）醫(yī)務(wù)人員需反復(fù)輸血及血制品者（血友?。?021/6/2741流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。與性別有關(guān)：男性患者和攜帶者多于女性。2021/6/2742

流行特征嬰幼兒期感染多見：慢性化。但隨著乙肝疫苗的推廣5歲以下兒童的HBsAg陽性率降至0.96%（我國HBsAg總陽性率為7.18%，2006年流調(diào)數(shù)據(jù)）以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無明顯季節(jié)性。2021/6/2743三、發(fā)病機(jī)制2021/6/2744HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除CD8+：識別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝細(xì)胞溶解CD4+：識別B細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B細(xì)胞釋放抗-HBs→清除病毒2021/6/27452021/6/2746慢性化機(jī)制——免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子感染HBV的年齡與慢性化感染的年齡越輕，慢性化的可能性越高肝細(xì)胞病變主要取決于免疫應(yīng)答，而非HBV的直接作用2021/6/2747四、臨床表現(xiàn)2021/6/2748

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期

2021/6/2749

輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項輕度異常。

中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間2021/6/2750重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。肝掌2021/6/27512021/6/2752

（一）急性肝炎（二）慢性肝炎（三）重型肝炎（肝衰竭）（四）淤膽型肝炎（五）肝炎肝硬化2021/6/2753五、實驗室檢查2021/6/2754（一）肝功能檢查

血清酶測定ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。GGT：肝炎活動期時可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時可下降。2021/6/2755膽紅素測定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171

mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)血清蛋白測定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置2021/6/2756

2021/6/2757PT測定：PTA＜40%或PT延長一倍以上時提示肝損害嚴(yán)重。INR（InternationalNormalizedRatio）：健康成年人

INR大約為1.0，INR值越大表示凝血功能越差。血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。AFP：HCC，活動性肝炎、肝硬化時升高。血糖、膽固醇：在重型肝炎時下降明顯。2021/6/2758肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成的活動程度密切相關(guān)，但無特異性。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時明顯增高。總體而言，有一定參考價值，但缺乏特異性。2021/6/2759（二）肝炎病毒標(biāo)志物檢查

2021/6/2760HBsAg與抗HBsHBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在。抗HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后?？笻Bs陰性說明對HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗HBs同時陰性，即“窗口期”，此時HBsAg已消失，抗HBs仍未產(chǎn)生。2021/6/2761HBeAg與抗HBeHBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。抗HBe持續(xù)陽性HBV復(fù)制處于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。2021/6/2762

HBcAg與抗HBcHBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？笻BcIgM高滴度提示HBV有活動性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。僅抗HBcIgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。

2021/6/2763

2021/6/2764HBVDNA病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。定量對于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。2021/6/2765

2021/6/2766（三）肝活體組織檢查※急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主?！愿窝壮搜装Y、壞死外，有不同程度的纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化?！位顧z檢查能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。同時可進(jìn)行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。2021/6/2767（四）其他實驗室檢查血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細(xì)胞正常或略高，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時可有三系減少。尿常規(guī)檢查尿膽紅素和尿膽原測定：肝細(xì)胞性黃疸時兩者均陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。2021/6/2768超聲檢查、CT/MRI動態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄探測有無腹水、有無肝硬化顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大瞬時彈性波測定（Fibroscan）用彈性波測定肝臟硬度，對于肝臟纖維化分期有一定意義2021/6/2769

2021/6/2770六、診斷2021/6/2771（一）流行病學(xué)資料

有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。2021/6/2772（二）臨床表現(xiàn)：慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。分為輕、中、重三度。

2021/6/2773B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考輕度：B超檢查肝脾無明顯異常改變中度：肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬重度：肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”2021/6/2774（三）病原學(xué)診斷2021/6/2775

慢性乙型肝炎

a.HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

b.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

根據(jù)生化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。2021/6/2776HBV攜帶者慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到（PCR法）或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示F1以下2021/6/2777隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇笻Bs、抗HBe和（或）抗HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。2021/6/2778七、鑒別診斷2021/6/2779其他原因引起的黃疸溶血性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）2021/6/2780其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃?021/6/2781八、預(yù)后2021/6/2782慢性肝炎輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。2021/6/2783九、治療2021/6/2784輕度慢性肝炎一般治療：合理休息、飲食、心理平衡抗病毒治療：α干擾素、核苷類似物等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療：中成藥2021/6/2785輕度慢性肝炎對癥治療非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、異甘草酸鎂、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等2021/6/2786抗病毒治療適應(yīng)證治療慢性乙型肝炎的指征①HBVDNA≥105拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥104）②ALT≥2×正常上限（ULN）；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血TBil≤2×ULN③如ALT＜2倍正常值上限，或炎癥≥（G2～3）和／或纖維化≥S2滿足①＋②或①＋③時可考慮抗HBV治療2021/6/2787α干擾素抗病毒治療禁忌證

血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變2021/6/2788α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次60微克，每周3次或隔日一次，皮下或肌肉注射，療程至少1年，效果好可繼續(xù)延時。長效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程至少1年。2021/6/2789類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神?。皇?、輕度皮疹、脫發(fā)；出現(xiàn)少見的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時，應(yīng)停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、1型糖尿病等。α干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng)2021/6/2790核苷（酸）類似物抗病毒藥核苷（酸）類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他濱、替比夫定、克拉夫定等;核苷酸類似物:包括阿德福韋酯、替諾福韋酯等。2021/6/2791A．拉米夫定（lamivudine）：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德