急性心肌梗塞護(hù)理學(xué)常規(guī)

【病情觀察】

1.心律失常：（1）室性心律失常：心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速。（2）

房顫：房顫發(fā)

生可誘發(fā)或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過(guò)性，

其逸搏位

點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往大于40次/min。（詳見

急性ST段抬

高型心肌梗死診斷和治療指南）。

2.心源性休克：表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少或精神狀態(tài)改變；

嚴(yán)重持續(xù)低

血壓伴左心室充盈壓增高，心臟指數(shù)明顯降低。（詳見急性ST段抬高型心肌

梗死診斷和治

療指南）。

3.心力衰竭：臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、

竇性心動(dòng)過(guò)

速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（詳見急性ST段抬高型心肌梗死

診斷和治療指

南）。

1.注意有無(wú)呼吸困難，煩躁、咳嗽、紫納、心率加快，舒張期奔馬律等心力衰

竭的早期癥狀。

2.使用鎮(zhèn)靜止痛藥如嗎啡、杜冷丁時(shí)注意觀察有否呼吸抑制及血壓變化，使用

肝素鈉、華法

令等抗凝后觀察皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)以及穿刺點(diǎn)的出血情況等。

3.經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PDCA）及支架植入術(shù)后觀察病人神志、視力、心率、

心律、體溫、

血壓的變化，二便的顏色，及術(shù)口有無(wú)滲血、出血，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚

溫度、顏色的

變化等。

【對(duì)癥護(hù)理】

1.疼痛患者絕對(duì)臥床休息，注意保暖。并遵醫(yī)囑給予解除疼痛的藥物，觀察

藥物的反應(yīng)，疼痛緩解程度。

2.心源性休克應(yīng)將患者頭部及下肢分別抬高30-40度，高流量吸氧，密切觀

察生命體征、神志、尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量，保證靜脈輸

液通暢，有條件者可以通過(guò)中心靜脈或肺微血管契壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3.經(jīng)溶栓治療，冠狀動(dòng)脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，可緊

急性經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)放支架擴(kuò)張病變血管。

4.心律失常要密切觀察心電圖的變化，及忖用藥，必要時(shí)給予電除

顫。

5.心力衰竭嚴(yán)密控制入量，囑患者臥床休息，給予強(qiáng)心利尿藥，做好搶救

準(zhǔn)備。

【一般護(hù)理】

1.病室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持安靜、空氣新鮮，注意保暖，防外感風(fēng)寒。

2.飲食給予半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，伴心功能不全者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽。

3.臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動(dòng)，并限制探視，防止情緒波動(dòng)。病

情穩(wěn)定鼓

勵(lì)病人床上做肢體活動(dòng)。并發(fā)癥者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。

4.保持情緒穩(wěn)定，及時(shí)消除各種不良刺激。

5.保持大便通暢，切忌大便用力，必要時(shí)可予緩瀉藥。臥床期間應(yīng)在床上排大

小便。

6.使用溶栓治療或抗凝藥物期間，注意觀察有無(wú)出血傾向。囑病人不要用硬、尖

物剔牙、

耳道，各種操作要輕柔，穿刺部位應(yīng)延長(zhǎng)按壓5?10分鐘，防止皮下瘀血。

7.如病情需要行介入手術(shù)治療，則按介入手術(shù)前后護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】

1.保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情

緒激動(dòng)、便秘、

感染等。

2.促進(jìn)身心休息病人能列舉活動(dòng)的限制，調(diào)整生活方式，緩和工作壓力，保

證充足睡眠,

使心臟能充分恢復(fù)。

3.合理飲食原則上應(yīng)選擇低膽固醇、低動(dòng)物脂肪、低熱量、低糖類飲食，多

吃蔬菜、水果，

保持大便通暢。

4.防治與冠心病有關(guān)的危險(xiǎn)因素病人能認(rèn)識(shí)有關(guān)危險(xiǎn)因素，積極治療高血壓、

糖尿病、高

脂血癥等，自覺戒煙，避免肥胖及缺乏運(yùn)動(dòng)等不良因素。

5.康復(fù)鍛煉注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。

6.隨身攜帶保健盒，并告知應(yīng)用方法，以便緊急時(shí)應(yīng)用。病人能說(shuō)出醫(yī)生所開

的藥物名稱、

劑量、作用和副作用。

7.定期復(fù)查，堅(jiān)持治療出院后繼續(xù)常規(guī)用藥，每月定期復(fù)查一次，并教會(huì)病

人及家屬發(fā)現(xiàn)

病情變化及自救緊急措施。

參考文獻(xiàn)：

急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

若室

性過(guò)早搏動(dòng)頻發(fā)（5次/min以上），成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，多源性

或落在

前一心搏的易損期;RonT）時(shí)，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。一

些病人

發(fā)病即為心室顫動(dòng)，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時(shí)有發(fā)生。

各種程

度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻

滯。室

上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易發(fā)生室性

心律失

常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯;前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，

說(shuō)明

梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。

6.低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為

低血壓

狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚

濕冷、

脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（＜20ml/h）、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克

的表現(xiàn)。

休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見于20$的病人，主要是心源性，為心

肌廣泛

（40%以上）壞死，心排血最急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次

要因素，

有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，一般持

續(xù)數(shù)小

時(shí)至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。

7.心力衰竭：發(fā)生率30%?40%,此時(shí)一般左心室梗死范圍己＞20%,為梗死后心

肌收縮

力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭,

可在

發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為

最初表

現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色

泡沫痰、

出汗、發(fā)紂、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的

表現(xiàn)。

右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

【病情判斷】

4.心律失常：（1）室性心律失常：心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速。（2）

房顫：房顫發(fā)生可誘發(fā)或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的AVB通

常為一過(guò)性，

其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往大于40次/min。

（詳見

急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）。

心源性休克：表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少或精神狀態(tài)改變；嚴(yán)

重持續(xù)低血壓伴左心室充盈壓增高，心臟指數(shù)明顯降低。（詳見急性ST段抬高型

心肌梗死

診斷和治療指南）。

5.心力衰竭：臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、

竇性心

動(dòng)過(guò)速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（詳見急性ST段抬高型心肌梗死

診斷

和治療指南）。

4.注意有無(wú)呼吸困難，煩躁、咳嗽、紫組、心率加快，舒張期奔馬律等心力衰

竭的早期癥狀。

5.使用鎮(zhèn)靜止痛藥如嗎啡、杜冷丁時(shí)注意觀察有否呼吸抑制及血壓變化，使用

肝素鈉、

華法令等抗凝后觀察皮膚粘腴有無(wú)出血點(diǎn)以及穿刺點(diǎn)的出血情況等。

6.經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)(PDCA)及支架植入術(shù)后觀察病人神志、視力、心率、

心律、體溫、血壓的變化，二便的顏色，及術(shù)口有無(wú)滲血、出血，雙下肢動(dòng)脈搏

動(dòng)、皮膚溫度、

顏色的變化等。

【?？谱o(hù)理】

1.絕對(duì)臥床休息，環(huán)境安靜，限制探視，防止情緒波動(dòng)。

2.持續(xù)氧氣吸入。

3.適當(dāng)告知患者可能發(fā)生的并發(fā)癥及其治療及預(yù)防，安慰患者，使患者積極配

合治療。

4.心電監(jiān)護(hù)心率、心律、呼吸、血壓。

5.觀察生命體征及胸悶、胸痛的變化。

6.建立靜脈留置通路、及時(shí)留取各類標(biāo)本。

7.按醫(yī)囑常規(guī)治療，對(duì)癥治療。

8.介入治療術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備、造影劑試驗(yàn)、更換衣褲、建立左下肢靜脈留

置通路，

告知必要的宣教。

9.控制進(jìn)食量，少量多餐。

10.保持排泄通暢，解大、小便不可用力屏氣。

【一般護(hù)理】

1.休息與活動(dòng)：急性心肌梗死早期應(yīng)絕對(duì)臥床休息1?3天。休息可解除患者的

焦慮，

減慢心率、降低血壓，減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早

期用力解大便，可增加心臟負(fù)擔(dān)。故發(fā)病后1-3天應(yīng)在床上使用便器，之后

可再床旁使用便盆。病情輕且無(wú)心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的患者于

3?6天內(nèi)，先在床上活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，自己翻身，每日做幾次深呼吸，然后取

半臥位、坐位，有利于防止墜積性肺炎、靜脈血栓形成和肺栓塞、壓瘡等不

良后果。對(duì)于病情嚴(yán)重有并發(fā)癥的患者，臥床休息時(shí)間需相應(yīng)延長(zhǎng)，直至并

發(fā)癥得到控制，病情穩(wěn)定7?10天后，再按上述活動(dòng)，原則上逐步增加活

動(dòng)量。

1.吸氧、止痛：吸氧糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。

疼痛劇

烈時(shí)應(yīng)依醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預(yù)防因疼痛而導(dǎo)致休克及心律失常。

3.向患者解釋病情和治療情況，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持。

4.飲食：急性期的飲食以二高三低一優(yōu)（低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、

高纖維

素、優(yōu)質(zhì)蛋白）及少量為原則。在最初數(shù)日內(nèi)，以流質(zhì)飲食為主，隨病情好

轉(zhuǎn)逐漸改為半流質(zhì)飲食，選擇清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁煙酒。

有高脂血癥或糖尿病患者更需應(yīng)低脂、低糖飲食。待能起床活動(dòng)，飲食可接

近常人。

5.保持大便通暢必要時(shí)應(yīng)用開塞路、果導(dǎo)、番瀉葉等，忌用高張力灌腸。

6.控制輸液速度和液體總量。

【健康教育】

1.休息與活動(dòng)：急性心肌梗死第一周絕對(duì)臥床休息，床上解大小便，第二周床

上活動(dòng)，

第三周床邊病室內(nèi)活動(dòng)?；謴?fù)期根據(jù)心功能逐漸增加活動(dòng)量，三個(gè)月內(nèi)不宜

劇烈活

動(dòng)。應(yīng)勞逸結(jié)合，避免情緒波動(dòng)。

2.飲食與排泄：

⑴限制熱量攝入，少食多餐，選擇清淡、易消化的食物。以流質(zhì)為主，并避免

刺激的膳食。病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)改為半流食低脂飲食。待能起床活動(dòng)，飲食可

接近常人。

⑵保持大便通暢，排便時(shí)可使心肌耗氧增加，可口服輕瀉劑或使用開塞露。

3.日常保健

⑴積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等原發(fā)病。

⑵飲食宜高維生素、低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇，適量蛋白質(zhì)易消化的清

淡飲食，

少量多餐。避免過(guò)飽及刺激性食物。禁煙限酒，多吃水果蔬菜。

⑶避免各種誘發(fā)因索，如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。

(4)注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。保持穩(wěn)定的情緒，克服不利于疾病

恢復(fù)的

生活習(xí)慣和嗜好。

⑸按醫(yī)囑用藥，隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物。冠脈支架術(shù)后持續(xù)

服用

波立維一年，拜阿斯匹林可長(zhǎng)期服用，觀察抗凝藥物有否出血傾向并定期門

診隨訪。

⑹出院后發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等應(yīng)立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平臥

休息，減少心臟負(fù)擔(dān)，并撥打120急救，有條件立即予以氧氣吸入。

二、護(hù)理流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1.評(píng)估：患者突發(fā)劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼或

瀕死感，

心電圖有特征性改變及心律失常。

2.立即通知醫(yī)生，囑患者絕對(duì)臥床休息，氧氣持續(xù)吸入3?4L/min,心電監(jiān)護(hù)，

迅速建立靜脈通路。

3.準(zhǔn)備好急救器械及藥物，遵醫(yī)囑用藥。

4.密切觀察心律、心率、血壓、呼吸的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。

5.發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)立即非同步直流電除顫，如不成功可重復(fù)除顫，最大能量為

360Jo

6.必要時(shí)行臨時(shí)起搏器置入術(shù)。

7.患者病情穩(wěn)定后清醒患者，整理床單元，做好患者及家屬健康教育。如己安

置臨時(shí)起搏器，應(yīng)密切觀察心律、心率及起搏感知功能是否正常，妥善固定

起搏器與導(dǎo)管電極。

8.做好護(hù)理記錄。

急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全防范措施

出現(xiàn)乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估處理

劇烈胸痛休享壓Cmmhg心力衰竭

有有有有

電除顫肌注杜冷丁或皮抗休克治療升壓、擴(kuò)容治療抗心力衰竭治療

下注射嗎啡、吸氧

進(jìn)一步處理