住院兒童的評估與篩查

住院兒童的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估2021/6/271營養(yǎng)風險篩查

Nutritionalriskscreening2021/6/272

營養(yǎng)不良的定義由于能量、蛋白質和其他營養(yǎng)素缺乏或者過剩引起的，影響組織或者身體組成（身體的外形、大小和成分）、功能和臨床結果的一種不良狀態(tài)主要為了強調營養(yǎng)不良是一種對身體組成和功能有不利后果的疾病，而不僅僅是身體外形上的改變-------ESPEN2021/6/273住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)病率有基礎疾病的患兒慢性營養(yǎng)不良發(fā)生率更高（44-64%）有先天性心臟缺損患兒中營養(yǎng)不良的發(fā)病率高達90%大部分入院時就存在營養(yǎng)不足，而且住院后營養(yǎng)不足進一步發(fā)展“NutritionDay”項目（2006）--調查14474名住院患兒，30天后進行結果評價--結果不到一半的病人完成正常進餐--30天死亡率的上升與入院后食物攝入的下降有關

HartmanC.CurrOpinClinNutrMetabCare.20122021/6/274營養(yǎng)不良的危害感染發(fā)生率上升傷口愈合延遲并發(fā)癥增加住院時間延長影響患兒成年后的健康和身體機能住院費用增加2021/6/275為預防營養(yǎng)不良，尤其是住院引起的營養(yǎng)不良以及并發(fā)癥的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風險是很有必要的，理想情況是住院時就進行風險篩查。2021/6/276營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)評估制定營養(yǎng)計劃實施營養(yǎng)計劃重新評估計劃更新營養(yǎng)地點評估患者監(jiān)測營養(yǎng)支持停止出院計劃入院無營養(yǎng)風險有營養(yǎng)風險需在院治療無需再住院狀況變化達到營養(yǎng)目標NutritioninClinicalPract2002,17:384-391營養(yǎng)評估指導營養(yǎng)計劃2021/6/277營養(yǎng)風險篩查的目的：1.改善、至少是預防心理和生理功能的惡化2.減少疾病并發(fā)癥的數(shù)量和嚴重性3.加速疾病的恢復和縮短康復期4.減少資源的消耗：住院時間和處方量2021/6/278患兒營養(yǎng)篩查的工具理想的營養(yǎng)風險篩查工具-----應該簡單，快捷-----營養(yǎng)篩查還應具有足夠的敏感性-----同時考慮患者所患的其他疾病的嚴重性有助于進行正確的判斷-----篩查的結果是可以審核的指標沒有一個成人的營養(yǎng)風險表被證實可以適合兒童使用，兒童需要特殊的營養(yǎng)風險篩查工具2021/6/279國際上常見的兒童營養(yǎng)風險篩查工具兒科營養(yǎng)風險評分（PNRS）

SeckerandJeejeebhoy(2004)兒科主觀全面營養(yǎng)評價（SGNA）

Sermet-Gaudelus(2000)兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分（PYMS）

GerasimidisK(2010)兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）

McCarthyH(2008)營養(yǎng)風險及發(fā)育不良篩查工具（STRONGkid）

HulstJM(2010)2021/6/2710兒科營養(yǎng)風險評分（PNRS）評分內容

--食物攝入＜50%1分

--疼痛1分

--2級病理情況1分

--3級病理情況3分評分結果

--1~2分中度營養(yǎng)風險

--≥3分高度營養(yǎng)風險特點

--快速，運用簡單

--但研究沒有描述實施的必須條件（人員的培訓和資源）

--未描述在實踐中的可靠性和可重復性2021/6/2711兒科主觀全面營養(yǎng)評價（SGNA）評分內容---飲食攝入情況---體格檢查：身高、體重以及最近變化---胃腸道癥狀發(fā)生的頻率和持續(xù)時間---潛在的疾病狀態(tài)特點：---該篩查工具發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的兒童有更高的感染發(fā)生率和更長的住院時間---是唯一一個將營養(yǎng)不良分類和臨床結果相聯(lián)系的篩查工具---但臨床應用過于繁瑣，費事---有較高的特異性，但敏感性低，更像是一種營養(yǎng)不良的評估工具2021/6/2712兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分（PYMS）評分內容：每項最高2分

---BMI---近期體重丟失

---上一周減少的攝入量

---預計最近藥物對營養(yǎng)狀況的影響評分標準：

1分：中度營養(yǎng)風險≥2分：高度營養(yǎng)風險缺點：不同的評估者的篩查結果相差較大重復性差必須對評估者進行專業(yè)培訓2021/6/2713

BUT……目前，無住院患兒營養(yǎng)風險評估的標準方法2021/6/2714住院患兒營養(yǎng)風險篩查的展望沒有一種兒科的營養(yǎng)篩查工具得到大規(guī)模研究人群的證實。大部分的篩查工具沒有和臨床結果相聯(lián)系，要作為普遍使用的篩查工具還是很困難的。希望產(chǎn)生一種易于接受和有詢證依據(jù)支持的兒童營養(yǎng)風險篩查工具。。。2021/6/2715營養(yǎng)風險評估

Nutritionalassessment

2021/6/2716兒童營養(yǎng)評估評估患兒的營養(yǎng)狀況是營養(yǎng)治療的第一步，是考察營養(yǎng)治療效果的方法營養(yǎng)不良對兒童的損害涉及各個系統(tǒng)，營養(yǎng)評估對于兒童臨床營養(yǎng)非常重要應該對每個經(jīng)過營養(yǎng)篩查，并認為有營養(yǎng)風險的住院患兒進行營養(yǎng)評估?；純鹤≡浩陂g應進行定期的營養(yǎng)狀況評估-----（中國兒科腸內外營養(yǎng)支持臨床應用指南）2021/6/2717理想的營養(yǎng)評估方法能夠準確判定機體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度預測營養(yǎng)不良機體并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率預測營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生準確的營養(yǎng)評估往往十分困難，現(xiàn)有的評估方法存在一定局限性目前仍缺乏較細致的參數(shù)，沒有統(tǒng)一的兒科營養(yǎng)評估標準2021/6/2718營養(yǎng)評估的內容Anthropometric人體測量Biochemical生化指標Clinical臨床（情況）Dietary膳食（調查）Enviroment環(huán)境Familyinformation家庭2021/6/2719兒童營養(yǎng)評估膳食調查體格檢查人體學測量實驗室檢查2021/6/2720疾病史---現(xiàn)病史：仔細觀察有助于發(fā)現(xiàn)已存在的營養(yǎng)不良的各種臨床表現(xiàn)---既往史：潛在疾病史使用藥物和營養(yǎng)保健品---家族史：患兒父母和家庭成員的疾病史---個人史：患兒的出生情況和母親的妊娠史患兒既往的體格測量數(shù)據(jù)2021/6/2721膳食調查普通的膳食調查應該包括進食時間、食物種類及數(shù)量、是否進食困難等，據(jù)此可以做出數(shù)量上的判斷。采用各種膳食調查工具，進行質量上的判斷--種類：24h回顧法、3~7天回顧調查，定性定量食物頻率法--通過患兒的監(jiān)護人或專業(yè)的保健人士提供的信息--需要營養(yǎng)學家參與--根據(jù)食物成分表分析，定量計算（計算機軟件）注意：“這種方法費時費力，因此僅用于必要時?！?/p>

2021/6/2722體格檢查細致的體格檢查應及時發(fā)現(xiàn)以下情況并判斷---肌肉萎縮---毛發(fā)脫落---皮膚損害---水腫---微量元素、維生素缺乏---必需脂肪酸缺乏的體征2021/6/2723必須脂肪酸缺乏人體所需的必須脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸原因：有些TPN中不含脂肪乳劑（嬰幼兒數(shù)天出現(xiàn)癥狀）癥狀：眼內壓下降最先出現(xiàn)突出癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎輕度腹瀉、皮膚干燥、脫屑、脫毛和毛發(fā)粗糙、傷口愈合延遲預防和治療：輸入LCT/MCT2021/6/27242021/6/2725人體學測量身高（長）體重BMI頭圍胸圍上臂圍皮褶厚度握力人體成分分析檢測能量消耗（代謝）2021/6/2726身長和身高2歲以下：采用嬰兒身高測量板測量身長，數(shù)據(jù)精確到0.1cm2歲以上：采用身高測量儀測量身高，要求拖鞋，雙眼平視，數(shù)據(jù)精確到0.1cm2021/6/2727體重和頭圍體重2歲以下：裸稱2歲以上：晨起空腹，排空大小便，單衫褲頭圍2歲以下前額中部經(jīng)枕骨粗隆的最大徑圍無彈性的軟尺2021/6/2728營養(yǎng)評估-人體學測量中上臂圍經(jīng)左肩峰至鷹嘴之間中點繞臂一周，3次，平均值可作為6m至59m兒童獨立的人體學評價指標肢體水腫、腹水、使用激素者標準重度<11.5cm，中度11.5-12.4cm，輕度12.5-13.4cm三頭肌皮褶厚度上臂自然下垂，肩峰與鷹嘴連線中點，左手拇指和食指中指將皮褶捏起，右手持卡鉗在捏起部位下方1cm處測3次取平均值2021/6/2729營養(yǎng)評估-人體學測量握力-簡單，無創(chuàng)，費用低-肌肉功能比肌肉重量更早發(fā)生改變-預測術后并發(fā)癥、住院時間、再入院、死亡率-用于6歲以上兒童-以識別有無營養(yǎng)不良存在，但無識別缺乏程度

暫無正常參考值2021/6/2730人體成分分析2021/6/2731人體成分分析儀導電性好的部位=導體導電性不好的部位=不良導體BodyWeight體重LeanBodyMass去脂體重Conductor導體Soft

Lean

Mass瘦體重Total

Body

Water人體水分總量細胞內水細胞外水Protein

蛋白質Mineral礦物質Insulator絕緣體Fat

Mass脂肪塊2021/6/2732

間接能量測定（代謝車）應用電腦通過測量呼出氣體的體積及O2和CO2的濃度，同時測定周圍空氣中的O2和CO2的濃度，計算出能量消耗。還可連續(xù)測定能量消耗精確度較高2021/6/2733實驗室檢驗2021/6/2734實驗室檢驗維生素和礦物質的測定–包括鈣、磷、鎂、銅、鐵、鋅、硒以及維生素B12、葉酸、脂溶性維生素（VitA、VitD、VitE）檢測。–特別是與原發(fā)?。肆_恩病、胰腺囊性纖維化）相關的可能需要重點檢測，來評價相關維生素和礦物質的營養(yǎng)狀態(tài)。2021/6/2735病歷分析例：本院小兒神經(jīng)科性別：男年齡：2周歲疾病診斷：1.嬰兒痙攣癥（1年半）2.支氣管肺炎（入院后感染）評分：1分飲食狀況：人體測量：WFA-Z、BMI-Z評分實驗室檢查：（入院次日）白細胞：7.31淋巴細胞絕對值：3.88血紅蛋白：133營養(yǎng)支持情況：普食：生酮飲食2021/6/2736Z評分（標準差單位法）是目前進行學齡前兒童營養(yǎng)狀況時最常用的方法之一優(yōu)點在于標化了年齡，因此，可以跨年齡組進行分析計算公式：