醫(yī)學(xué)教程 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護(hù)理

Nursingofcatheter-associatedurinarytractinfectionCAUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護(hù)理匯報(bào)時(shí)間：2021年11月13日匯報(bào)人：XXXX導(dǎo)尿相關(guān)性尿路感染基礎(chǔ)知識(shí)1CAUTI診斷與分類2CAUTI的預(yù)防與護(hù)理

3CAUTI治療策略4小結(jié)5CAUTI定義：患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（2010）—衛(wèi)生部導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染尿路感染(catheter-associatedurinarytractinfectionCAUTI)術(shù)后留置導(dǎo)尿管一般是為了避免全麻術(shù)后尿潴留、大手術(shù)后監(jiān)測尿量便于液體管理、危重患者監(jiān)測每小時(shí)尿量、方便制動(dòng)患者排尿等,CAUTI是術(shù)后最常見的感染性發(fā)熱原因之一。菌尿的發(fā)生率約為3%-10%/置管日，其中10%-25%的細(xì)菌尿患者會(huì)發(fā)生尿路感染（urinarytractinfection,UTI）相關(guān)癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、恥骨上或脊肋角壓痛、拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿路刺激癥狀（尿痛、尿頻或尿急）以及無法用其他原因解釋的神經(jīng)狀態(tài)的改變、全身乏力、嗜睡或全身炎癥反應(yīng)綜合征的證據(jù)。臨床診斷

1.尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱；

2.尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野；

3.插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（2010）—衛(wèi)生部導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染22歲男性，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，術(shù)后第1天上午10點(diǎn)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7℃WBC12.72*109，NE%82.2%，結(jié)合患者包莖病史，且無清洗包皮習(xí)慣，細(xì)菌可經(jīng)導(dǎo)尿管逆行感染導(dǎo)致CAUTI，引起術(shù)后早期發(fā)熱。病例匯報(bào)1.癥狀和體征：CAUTI的癥狀可不局限于泌尿道。特異性定位癥狀包括側(cè)腰或恥骨上不適、脊肋角壓痛、尿路刺激癥狀和導(dǎo)管阻塞。非特異性表現(xiàn)包括發(fā)熱（最常見）、白細(xì)胞增多及其它炎癥指標(biāo)上升。如果UTI診斷基于非特異性表現(xiàn)，應(yīng)排除菌血癥、肺炎和傷口等其它感染。CAUTI診斷要點(diǎn)2尿液分析：

肉眼評(píng)估、尿干化學(xué)檢測分析和尿沉渣鏡檢。（該患者次日清晨清潔中段尿液分析，尿干化學(xué)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞2+，尿沉渣發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)79/uL，顯著升高）

a.正常尿液為清澈透明的淡黃色液體。尿液渾濁可提示菌尿。

b.尿干化學(xué)檢測：白細(xì)胞陽性提示膿尿，亞硝酸鹽是菌尿的可靠指標(biāo)，其存在反映腸桿菌科細(xì)菌。

c.尿沉渣鏡檢：膿尿見白細(xì)胞數(shù)目顯著超過參考范圍上限。

d.若存在UTI相關(guān)癥狀，但未發(fā)現(xiàn)膿尿，則應(yīng)該重新取尿樣檢查。有時(shí)可見到細(xì)菌或真菌，若無UTI相關(guān)癥狀，通常是取樣時(shí)的污染所致。CAUTI診斷要點(diǎn)尿培養(yǎng)：

給予抗菌藥物前留取尿液樣本，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（如果給予經(jīng)驗(yàn)性治療，這通常為回顧性）。尿液標(biāo)本留取需注意以下事項(xiàng)：a.理想的尿液培養(yǎng)樣本是拔除留置導(dǎo)管后的清晨清潔中段尿。消毒液清潔外生殖器并用無菌棉簽擦干尿道口后，使用清潔干燥的容器收集樣本。

b.如需繼續(xù)留置導(dǎo)尿，應(yīng)留取剛生成的新鮮尿液樣本(即，直接從導(dǎo)尿管中取樣)。不應(yīng)從尿袋中獲取樣本，因?yàn)槠渲心蛞簝?chǔ)存時(shí)間未知，還存在被污染的高風(fēng)險(xiǎn)，其培養(yǎng)結(jié)果對(duì)治療沒有指導(dǎo)意義。

c.取樣之后盡快送檢，因?yàn)榧?xì)菌會(huì)在新近排出的尿液中繼續(xù)增殖。如果不可行，應(yīng)將樣本冷藏于2-8℃，然后在送檢前復(fù)溫至室溫。

CAUTI診斷要點(diǎn)

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（2010）—衛(wèi)生部CAUTI分類癥狀性細(xì)菌尿在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：

清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)：陽性球菌≥104cfu/ml，陰性桿菌≥105cfu/ml。膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。無癥狀性菌尿癥

沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)：革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。

CAUTI分類（本例患者為癥狀性CAUTI，尿液培養(yǎng)大腸埃希菌菌落計(jì)數(shù)≥104cfu/mL）留置時(shí)間：是導(dǎo)管相關(guān)細(xì)菌尿和CAUTI的重要危險(xiǎn)因素，也是預(yù)防工作的主要目標(biāo)每日評(píng)估是否需要持續(xù)留置導(dǎo)尿管并在不需要時(shí)拔出導(dǎo)尿管，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。如無特殊原因，術(shù)后第一天應(yīng)當(dāng)拔出導(dǎo)尿管。導(dǎo)管護(hù)理：對(duì)導(dǎo)尿管和引流系統(tǒng)進(jìn)行操作時(shí)需戴手套，使用完畢后立即丟棄手套，以防病原體在患者之間傳播。每日進(jìn)行會(huì)陰擦洗，清潔導(dǎo)尿管周圍。尿袋必須始終低于膀胱水平，尤其是當(dāng)患者需要活動(dòng)時(shí)，以免尿液回流。若導(dǎo)尿管引流通暢，無需定期更換。

CAUTI的預(yù)防與護(hù)理

膀胱沖洗：一般只用于特定患者的藥物治療或處理血尿。抗生素沖洗膀胱不能預(yù)防或延緩CAUTI，反而可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。引流袋細(xì)菌定植：尿袋中尿量不要超過2/3，定期排空尿袋，同時(shí)避免引流栓接觸集尿容器。每位患者應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的集尿容器。CAUTI的預(yù)防與護(hù)理

糖尿病血糖控制：糖尿病患者圍術(shù)期血糖宜穩(wěn)定在6-10mmol/L。

多飲水：非禁食水患者，根據(jù)病情囑患者盡量多飲水，預(yù)防尿路感染。

其它：留置導(dǎo)尿超過3-4周以上者，為保持膀胱的收縮功能，應(yīng)采用間歇性夾閉引流管的方法（每3-4小時(shí)開放一次），以鍛煉膀胱的充盈和排空反射功能，爭取盡早拔出尿管。CAUTI的預(yù)防與護(hù)理

UTI病原菌80%以上為大腸埃希菌；復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見（30%-50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。CAUTI治療策略尿管處理：不再需要置管的患者應(yīng)拔除導(dǎo)管并接受適當(dāng)?shù)目咕委?。如因病情需要延長留置導(dǎo)尿，應(yīng)考慮采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)的可能性。本例患者予立刻拔出導(dǎo)尿管，給予口服酚咖片退熱處理。CAUTI治療策略抗菌治療：先經(jīng)驗(yàn)性治療獲得培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果之后就應(yīng)根據(jù)具體的分離株制定抗菌方案。本例患者診斷為急性復(fù)雜性UTI，首先靜脈用頭孢呋辛針3天，750mg，q8h出院后改為口服頭孢呋辛酯片12天，250mg，bidCAUTI治療策略區(qū)分急性復(fù)雜性還是單純性UTI：a.患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、肋脊角壓痛或感染的全身性體征或癥狀并發(fā)現(xiàn)膿尿和細(xì)菌尿，其經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療按急性復(fù)雜性UTI處理。b.部分患者僅表現(xiàn)為尿痛、尿頻或尿急，并無全身癥狀或上行感染表現(xiàn)，尤其是近期拔除導(dǎo)管者。其經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療按急性單純性膀胱炎處理。CAUTI治療策略急性復(fù)雜性UTI：先注射給藥，熱退后可改為口服給藥，應(yīng)選用在血和尿中均有較高濃度的抗菌藥，療程一般2周a.宜選用氨芐西林、阿莫西林或第一、二、三代頭孢菌素。b.可選用哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸或氟喹諾酮類。值得注意的是大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率達(dá)50%以上，故治療最好參考藥敏結(jié)果。CAUTI治療策略3.單純性膀胱炎：首選口服用藥，宜用毒性小、口服吸收好、在尿液中濃度高的抗菌藥物。a.宜選用呋喃妥因（100mg，2次/日，口服，療程5-7天，在男性中較少應(yīng)用）磷霉素氨丁三醇（以磷霉素計(jì)3克，1次/日，空腹口服，療程3天）阿莫西林/克拉維酸（一次1片，含阿莫西林0.5克和克拉維酸0.125克，3次/日，餐時(shí)口服，癥狀消失后繼續(xù)服用3-4天，不超過14天）。b.可選頭孢氨芐（500mg，3～4次/日，口服，療程為7天）頭孢拉定（500mg，2次/日，口服，癥狀消失后繼續(xù)服用3-4天）復(fù)方磺胺甲惡唑（一次1片雙強(qiáng)度片劑，含160mgTMP/800mgSMX，一日兩次，口服，療程3日）。復(fù)方磺胺甲惡唑一般用于女性，近年來由于許多臨床常見病原菌對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑常呈現(xiàn)耐藥，故治療最好參考藥敏結(jié)果。CAUTI治療策略導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（2010）—衛(wèi)生部小結(jié)預(yù)防制度：制定標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程培訓(xùn)操作者掌握規(guī)程，有評(píng)估危險(xiǎn)因素措施

預(yù)防措施：置管前置管時(shí)置管后導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（2010）