醫(yī)學(xué)教程 低促性腺激素性性腺功能減退癥

低促性腺激素性性腺功能減退癥

hypogonadotropichypogonadism(HH)定義各種原因引起下丘腦-垂體分泌GnRH或卵泡雌激素（FSH）和黃體生成素（LH）水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致睪丸分泌睪酮減少的一大類(lèi)疾病。病因包括先天性和獲得性兩大類(lèi)。先天性疾病包括特發(fā)性低促性腺性性腺功能減退癥（idiopathichypogonadotropichypogonadism，IHH）等。獲得性的常見(jiàn)病因有炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷、高泌乳素血癥、酗酒等。病理生理先天性IHH發(fā)病機(jī)制：各種原因致下丘腦分泌GnRH缺乏，導(dǎo)致垂體分泌LH和FSH減少，引起睪丸產(chǎn)生雄激素和精子的功能損害病理生理獲得性的HH，可能和腫瘤、炎癥或外傷直接損傷下丘腦GnRH神經(jīng)元或垂體FSH/LH神經(jīng)元有關(guān)。慢性系統(tǒng)性疾病、酗酒、進(jìn)食障礙，可能通過(guò)下丘腦Kisspeptin/GPR54系統(tǒng)而影響下丘腦-垂體-睪丸軸的功能。臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥：長(zhǎng)期睪酮水平降低可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥和血脂、血糖代謝異常。嗅覺(jué)缺失或減退：是Kallmann綜合征區(qū)別于IHH的鑒別要點(diǎn)。嗅球或嗅束的發(fā)育不良，導(dǎo)致嗅覺(jué)中樞不能感知嗅覺(jué)刺激。但這種嗅覺(jué)喪失，主要針對(duì)芳香類(lèi)刺激物。粘膜刺激物（比如氨氣），還是能夠引發(fā)患者鼻黏膜的刺激反應(yīng)。面中線畸形:Kallmann綜合征患者可伴有其他生長(zhǎng)發(fā)育的異常：5-10%的患者可伴有口腔畸形（唇裂，高腭弓或其他面中線畸形）或者聽(tīng)力異常。臨床表現(xiàn)鏡像運(yùn)動(dòng):部分X染色體遺傳Kallmann綜合征患者，可有肢體連帶運(yùn)動(dòng)或單側(cè)腎發(fā)育不良。勃起功能障礙和不育癥:如果這些獲得性的疾病發(fā)生在青春發(fā)育之前，患者的主要表現(xiàn)是青春不發(fā)育或青春發(fā)育延遲。如果疾病發(fā)生在成年男性，以勃起功能障礙和不育癥為主要表現(xiàn)。家族史:因?yàn)镵allmann綜合征是一個(gè)基因遺傳性疾病，所以需詳細(xì)詢問(wèn)患者家族史情況，尤其需詢問(wèn)家屬中有無(wú)性腺功能減退癥、不育和嗅覺(jué)喪失的臨床表現(xiàn)。

LHRH興奮實(shí)驗(yàn)

檢查描述靜脈注射LHRH100ug，然后測(cè)定血FSH和LH的水平以及升高的幅度結(jié)果FSH和LH升高不明顯意義基礎(chǔ)狀態(tài)的FSH，LH和睪酮水平都很低，經(jīng)過(guò)1次GnRH興奮試驗(yàn)，F(xiàn)SH和LH水平不會(huì)明顯升高。

GnRH泵治療試驗(yàn)

檢查描述通過(guò)GnRH泵（每次5ug，間隔90-120分鐘泵入一次），連續(xù)7天注射GnRH。結(jié)果FSH和LH可能會(huì)逐漸升高意義如果FSH和LH的分泌在治療后恢復(fù)到正常，提示病變?cè)谙虑鹉X。如果治療后的FSH和LH沒(méi)有反應(yīng)，提示垂體病變可能性大。診斷標(biāo)準(zhǔn)先天性IHH根據(jù)臨床表現(xiàn)以及FSH/LH和睪酮水平而確診。目前全球尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床中，對(duì)年齡超過(guò)18歲尚無(wú)青春發(fā)育的男性患者，雙側(cè)睪丸體積小于3mL，血睪酮水平低于3nmom/L,LH和FSH水平無(wú)明顯升高（一般均小于3mIU/ml），并且通過(guò)病史和其他檢查除外其他獲得性因素的患者，可診斷為先天性IHH。診斷標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性HH如果患者存在其他獲得性病因，如垂體腫瘤、垂體手術(shù)后、高泌乳素血癥、酗酒等，可診斷為繼發(fā)性HH。疾病名體征/癥狀鑒別檢驗(yàn)鑒別體質(zhì)性青春發(fā)育延遲因遺傳因素或消瘦，導(dǎo)致男性患者青春發(fā)育延遲。不經(jīng)過(guò)治療，患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)的青春發(fā)育。這些患者的睪丸會(huì)在3ml左右，比典型的先天性IHH患者的睪丸體積略大。GnRH試驗(yàn)或者GnRHa（曲普瑞林）試驗(yàn)可能有助于鑒別診斷。全垂體前葉功能減退癥垂體發(fā)育不良或垂體瘤術(shù)后患者，除了有HH的臨床表現(xiàn)，可能還有其他垂體前葉激素受損的表現(xiàn)，如惡心嘔吐、怕冷，易感冒等。測(cè)定垂體前葉激素水平：甲狀腺功能、ACTH和血皮質(zhì)醇、IGF-1、泌乳素等。高促性腺激素性性腺功能減退癥臨床表現(xiàn)相似，以睪酮水平降低、勃起功能障礙、不育癥為主要表現(xiàn)原發(fā)病變?cè)诓G丸。FSH和LH水平明顯升高，一般FSH＞30mIU/ml，

LH＞20mIU/ml。體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲（CDP)患者外生殖器表現(xiàn)可能與IHH類(lèi)似，第二性征缺如。與IHH不同，CDP患者通常不伴有嗅覺(jué)缺失及其他先天異常，隱睪少見(jiàn)。就診時(shí)性激素和促性腺激素亦低于正常。但GnRH興奮時(shí)，垂體LH的反應(yīng)良好，提示下丘腦-垂體-性腺軸發(fā)育成熟。在觀察到LH、睪酮或雌激素有自發(fā)升高后，甚至給予單次GnRH100ug行激發(fā)試驗(yàn)后，大多數(shù)患者可在1年左右自發(fā)啟動(dòng)青春期的發(fā)育，出現(xiàn)第二性征發(fā)育跡象。雖然青春期發(fā)育時(shí)間要明顯長(zhǎng)于正常，但最終會(huì)獲得成熟的生殖功能。除了臨床特點(diǎn)和GnRH激發(fā)試驗(yàn)有所提示，并沒(méi)有哪一個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查或試驗(yàn)可以確診CDP。因此，耐心的觀察和隨訪是CDP最好的診斷方式治療雄激素治療同前治療在成年后，如患者有生育要求，可將雄激素替代治療切換到FSH/LH治療或GnRH泵治療。GnRH泵治療，是通過(guò)持續(xù)皮下脈沖式泵入GnRH，模擬生理GnRH分泌的一種治療方案。GnRH泵每間隔120分鐘泵入1次，每次5-20ug。GnRH泵治療能夠恢復(fù)垂體分泌FSH和LH的功能，從而刺激睪酮生成和精子成熟。也可采用FSH和LH（hCG）治療來(lái)促進(jìn)精子生成和成熟。小結(jié)特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥（idiopathichypogonadotropichypogonadism，IHH）和Kallmann綜合征是一類(lèi)以下丘腦分泌GnRH缺乏為特征的疾病。Kallmann綜合征患者，伴有嗅覺(jué)喪失或減退。在兒童，IHH以青春不發(fā)育或發(fā)育延遲為特征性表現(xiàn)。在成年男性，以性欲下降、勃起功能障礙或不育為主要表現(xiàn)。輔助檢查提示LH、FSH和