卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專家觀點(diǎn)搶先看

卵巢功能抑制臨床應(yīng)用專家觀點(diǎn)搶先看絕經(jīng)前乳腺癌患者使用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）進(jìn)行卵巢功能保護(hù)的必要性、可行性一直是學(xué)界持續(xù)關(guān)注的熱點(diǎn)。鑒于此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)（CBCS）召集了國(guó)內(nèi)乳腺癌治療領(lǐng)域的臨床專家，基于TEXT和SOFT研究等新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同商討制定了《中國(guó)早期乳腺癌卵巢功能抑制（OFS）臨床應(yīng)用專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“OFS共識(shí)”），該共識(shí)為規(guī)范和優(yōu)化OFS在早期絕經(jīng)前乳腺癌患者中的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)意見(jiàn)?，F(xiàn)特邀中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授和OFS共識(shí)執(zhí)筆人、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胡夕春教授對(duì)共識(shí)制定的背景、主要內(nèi)容以及為臨床帶來(lái)的獲益等內(nèi)容展開(kāi)深入闡述，以饗讀者。制定共識(shí)為絕經(jīng)前早期乳腺癌患者爭(zhēng)取最大生存獲益中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河中國(guó)絕經(jīng)前乳腺癌患者群體相對(duì)較大，亟需積極、合理的內(nèi)分泌治療方案乳腺癌已經(jīng)成為威脅中國(guó)女性健康的第一大惡性腫瘤，發(fā)病率在近幾年呈逐年遞增之勢(shì)。中國(guó)乳腺癌發(fā)病率年增幅速度是世界平均水平的2倍，且年輕患者較多，中位發(fā)病年齡在45歲～55歲，約有60%的患者在診斷時(shí)仍為絕經(jīng)前狀態(tài)，數(shù)據(jù)顯著高于歐美地區(qū)人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)絕經(jīng)前女性乳腺癌早期患者中50%～60%為激素受體（HR）陽(yáng)性，輔助內(nèi)分泌治療是降低這類患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。例如，他莫昔芬（TAM）5～10年治療已經(jīng)成為絕經(jīng)前HR陽(yáng)性早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療方案。此外，部分絕經(jīng)前患者（無(wú)論HR狀態(tài)如何）有降低過(guò)早絕經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)、減少卵巢衰竭或提高生育率的各項(xiàng)要求。但當(dāng)前臨床實(shí)際情況中，仍有部分乳腺癌患者并未接受標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療，究其原因，可能與醫(yī)生和患者對(duì)內(nèi)分泌治療意識(shí)不足、患者對(duì)藥物治療依從性不佳等因素有關(guān)。OFS治療為絕經(jīng)前乳腺癌患者爭(zhēng)取更大的生存獲益OFS已應(yīng)用于乳腺癌治療數(shù)十年，早期輔助治療研究證實(shí)，單獨(dú)的OFS能夠降低50歲以下乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善生存率。近年，隨著SOFT和TEXT兩大研究的主要分析結(jié)果陸續(xù)公布，為絕經(jīng)前HR陽(yáng)性的早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療策略提供一項(xiàng)Ⅰ類證據(jù)支持，美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌診療指南、圣加倫（St.Gallen）共識(shí)中均推薦高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)前乳腺癌患者接受OFS聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）治療，可能改變現(xiàn)有的臨床實(shí)踐模式。制定OFS共識(shí)并即將發(fā)表，必將助力乳腺癌規(guī)范化治療本次OFS專家共識(shí)由CBCS牽頭，依據(jù)國(guó)內(nèi)外相應(yīng)指南、共識(shí)和循證研究證據(jù)，集結(jié)了中國(guó)乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、婦科、內(nèi)分泌科等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜易珜?xiě)制定，通過(guò)多次的討論修改進(jìn)行專家投票，并根據(jù)證據(jù)級(jí)別進(jìn)行治療推薦。OFS共識(shí)內(nèi)容將解決很多臨床實(shí)踐中的關(guān)鍵問(wèn)題，其中包括：OFS治療獲益人群、聯(lián)合其他藥物的選擇、用藥的時(shí)機(jī)、OFS藥物治療的最佳療程、雌激素水平是否需要檢測(cè)等多個(gè)方面。本次OFS共識(shí)將進(jìn)一步規(guī)范中國(guó)絕經(jīng)前早期乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療，有助于提高中國(guó)乳腺癌患者的治療療效，為患者帶來(lái)更大獲益。解析共識(shí)基于循證證據(jù)給予相應(yīng)的治療選擇和推薦復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胡夕春制定OFS共識(shí)的初衷、背景及其相應(yīng)的臨床價(jià)值我國(guó)的CBCS乳腺癌診治指南與規(guī)范每?jī)赡赀M(jìn)行一次更新，但國(guó)內(nèi)外乳腺癌領(lǐng)域進(jìn)展日新月異，很多循證研究結(jié)果不斷地公布和更新。因此，CBCS組織我國(guó)乳腺癌領(lǐng)域?qū)＜抑贫ū敬蜲FS共識(shí)，以期讓我國(guó)乳腺癌診療緊跟國(guó)際乳腺癌診療發(fā)展和相關(guān)指南更新的步伐，讓我國(guó)患者能夠接受到規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌治療。國(guó)際的指南共識(shí)等已經(jīng)指出，對(duì)于年輕（≤35歲）、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移等高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌患者，采取藥物去勢(shì)能夠?yàn)榛颊邘?lái)顯著的生存獲益。希望OFS共識(shí)的制定使得更多這部分患者能夠早日接受標(biāo)準(zhǔn)的OFS治療藥物，從而得到生存的獲益。同時(shí)，OFS治療策略和藥物已經(jīng)在中國(guó)上市，且相對(duì)于現(xiàn)在的靶向治療和免疫治療等價(jià)格較為低廉，藥物使用方便。因此，制定相應(yīng)的OFS共識(shí)，有助于我國(guó)絕經(jīng)前早期乳腺癌患者治療的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，有效降低乳腺癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，提高中國(guó)絕經(jīng)前乳腺癌的整體治療療效。對(duì)OFS治療的時(shí)機(jī)與療程等臨床具體問(wèn)題給予明確的建議首先，OFS共識(shí)中指出，對(duì)于化療前未絕經(jīng)患者，化療所致的閉經(jīng)也不能判斷其為絕經(jīng)后狀態(tài)。因此，應(yīng)在患者開(kāi)始輔助治療前對(duì)其進(jìn)行絕經(jīng)狀態(tài)的判定，而應(yīng)避免在化療后進(jìn)行激素水平測(cè)定，其結(jié)果不能代表實(shí)際絕經(jīng)水平，或避免如臨床研究中在輔助化療后進(jìn)行長(zhǎng)期月經(jīng)狀態(tài)觀測(cè)后再開(kāi)始給予內(nèi)分泌治療，失去了盡早開(kāi)展治療的時(shí)機(jī)。既往關(guān)于GnRHa用于絕經(jīng)前乳腺癌輔助治療的重要臨床研究采用了2年、3年或者5年的OFS療程，OFS共識(shí)中建議GnRHa輔助內(nèi)分泌治療的療程為2年～5年。給這樣的時(shí)間區(qū)間主要是考慮多個(gè)方面因素，例如降低乳腺癌術(shù)后2～3年的復(fù)發(fā)高峰、患者生育方面需求等。同時(shí)，由于沒(méi)有GnRHa不同治療療程的對(duì)比研究，而基于內(nèi)分泌治療延長(zhǎng)治療的理念以及SOFT等研究結(jié)果中觀察到5年OFS治療的良好的安全性，尤其對(duì)于GnRHa聯(lián)合AI治療的患者，推薦輔助GnRHa可延長(zhǎng)至5年?？傊?，應(yīng)根據(jù)患者具體情況給予個(gè)體化治療選擇。OFS共識(shí)中內(nèi)容與專家觀點(diǎn)簡(jiǎn)介OFS共識(shí)中對(duì)OFS作用機(jī)理、絕經(jīng)狀態(tài)判定等內(nèi)容予以明確，同時(shí)重點(diǎn)介紹了絕經(jīng)前HR陽(yáng)性早期乳腺癌OFS臨床應(yīng)用的多個(gè)專家觀點(diǎn)，現(xiàn)整理具體的專家觀點(diǎn)如下。OFS方式和選擇：GnRHa能夠迅速降低女性血清雌激素水平，達(dá)到絕經(jīng)后狀態(tài)，停藥后這一作用可逆。因此建議將藥物去勢(shì)（GnRHa）作為絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性早期乳腺癌OFS的首選。獲益人群：高危絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌推薦接受含OFS的內(nèi)分泌治療，中?；颊邞?yīng)考慮使用；而對(duì)于低?；颊卟煌扑]OFS治療。建議采用指南中推薦的臨床路徑以選擇輔助內(nèi)分泌治療方案。用藥時(shí)機(jī)：根據(jù)激素受體陽(yáng)性乳腺癌化療前的卵巢功能狀態(tài)，決定輔助內(nèi)分泌治療方案；GnRHa可在化療結(jié)束后直接序貫使用；GnRHa同步化療不影響患者的生存獲益；已接受化療患者不推薦確認(rèn)卵巢功能狀態(tài)后再使用GnRHa。聯(lián)合方案的選擇：對(duì)絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性早期乳腺癌年輕及高?；颊?，建議OFS聯(lián)合AI治療。最佳療程：建議GnRHa輔助內(nèi)分泌治療的療程為2～5年，若GnRHa聯(lián)合AI，基于SOFT&TEXT研究方案應(yīng)選擇5年。GnRHa輔助治療的安全管理：與患者充分溝通可能的不良事件，選用合適的藥物去勢(shì)治療方案。合理的安全管理能夠有效緩解不良事件癥狀，增加患者治療的依從性。雌激素水平檢測(cè)：對(duì)于接受藥物去勢(shì)的患者，不推薦在藥物去勢(shì)治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)雌激素水平和根據(jù)檢測(cè)報(bào)告來(lái)決定是否繼續(xù)藥物去勢(shì)，但須警惕某些可能