《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)-》解讀

《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》解讀2023年中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》以更廣泛進(jìn)行篩查、更積極預(yù)防和抗病毒治療為原則，為慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療提

供重要依據(jù)。01

《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》指南

·解讀中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月02臨床檢查①

實(shí)驗(yàn)室檢查②

肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)③

影像學(xué)檢查④

病理學(xué)檢查治療①

治療目標(biāo)②

抗病毒治療的適應(yīng)證③NAs

治

療④

干擾素α治療⑤

其他治療⑥

特殊人群抗病毒治療尚待研究和解決的

臨床問(wèn)題概述①

流行病學(xué)和預(yù)防

②

病原學(xué)③

自然史及發(fā)病機(jī)制臨床診斷慢性HBV感染者的

監(jiān)測(cè)和隨訪管理Agenda指南

·解讀中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月05為了規(guī)范和更新慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和抗病毒治療，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生危害”目標(biāo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)于2022年組織國(guó)內(nèi)有

關(guān)專(zhuān)家，以國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎病毒感染的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展為依據(jù)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，更

新形成了《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。以更廣泛進(jìn)行篩查、更積極預(yù)防和抗病毒治療

為原則，為慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療提供重要依據(jù)。中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月指南

·解讀摘要1

慢性H

B

V感染H

B

s

A

g

和(

或

)

H

B

V

D

N

A陽(yáng)

性

6

個(gè)

月以

上2

CHB

由

H

B

V

持

續(xù)

感

染

引

起

的

肝

臟

慢

性

炎

癥

性

疾

病3H

B

V

再

激

活HBs

Ag陰性/抗

-

H

Be陽(yáng)性患者接受免疫抑制治療或化學(xué)治療時(shí)，HB

V

DNA較基線升高≥2Ig

IU/mL,或基

(HBV

reactivation)線

H

B

V

D

N

A

陰

性

者

轉(zhuǎn)

為

陽(yáng)

性

，

或

H

B

s

A

g

由

陰

性

轉(zhuǎn)

為

陽(yáng)

性4H

B

e

A

g陰

轉(zhuǎn)既

往

H

B

e

A

g

陽(yáng)

性

的

患

者

H

B

e

A

g

消

失

(HBeAgclearance)5

H

B

e

A

g

血

清

學(xué)

轉(zhuǎn)

換

既往HBeAg陽(yáng)性的患者HBeAg消失，抗

-

H

Be出現(xiàn)

(HBeAgseroconversion)6

H

B

-

A

g陰

轉(zhuǎn)既往

H

B

A

g

陽(yáng)性的患者

H

B

Ag消失(HBsAgclearance)7

H

B

s

A

g

血

清

學(xué)

轉(zhuǎn)

換既往HBsAg陽(yáng)性的患者HBsAg消失，抗

-

HBs出現(xiàn)

(HBsAgseroconversion)8

病

毒

學(xué)

突

破核苷(酸)類(lèi)似物(nucleaside/nucleotide

analogues,NAs)治療依從性良好的患者，在未更改治療的情況下，(virologic

breakthrough)

HB

V

DNA水平比治療中最低值升高>1

lg

IU/mL,或轉(zhuǎn)陰性后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，并在1個(gè)月后以相同試劑重復(fù)

檢測(cè)確證，可有或無(wú)ALT升高9病

毒

學(xué)

復(fù)

發(fā)獲

得

病

毒

學(xué)

應(yīng)

答

的

患

者

停

藥

后

，間

隔

1

個(gè)

月

2

次

檢

測(cè)

H

B

V

D

N

A

均

>

2×

1

0

'

U

/

m

L(virologierelapse)10耐藥在抗病毒治療過(guò)程中，檢測(cè)到與HBV耐藥相關(guān)的基因突變，稱(chēng)為基因型耐藥(genotypie

rsistance);體外實(shí)

(drug

resistance)驗(yàn)顯示，抗病毒藥物敏感性降低，并與基因耐藥相關(guān)，稱(chēng)為表型耐藥(phenotypie

resistance)11

臨床治愈又稱(chēng)功能性治愈，停止治療后HBsAg持續(xù)陰性，伴或不伴抗

-

HBs出現(xiàn)，HB

V

DNA低于最低檢測(cè)下限，肝臟

(clinical

cure)生物化學(xué)指標(biāo)正常，肝細(xì)胞核內(nèi)可能仍存在cc

eDNA12

完全治愈

又稱(chēng)病毒學(xué)治愈，停止治療后HBsAg持續(xù)陰性，伴或不伴抗

-

HBs出現(xiàn)，HB

V

DNA低于最低檢測(cè)下限，肝臟

(complete

cure)

生物化學(xué)指標(biāo)正常，同時(shí)肝細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA被清除

注：HBV為乙型肝炎病毒；CHB為慢性乙型肝炎；HBeAg為乙型肝炎?？乖篐BsAg為乙型肝炎表面抗原：抗

-

H

Be為乙型肝炎核心抗體：

抗-HBe為乙型肝炎e

抗體；抗-HBs為乙型肝炎表面抗體；ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；cceDNA為共價(jià)閉合環(huán)狀DNA級(jí)

別詳

細(xì)

說(shuō)

明證據(jù)等級(jí)高質(zhì)量(A)中等質(zhì)量(B)低質(zhì)量(C)推薦強(qiáng)度強(qiáng)推薦(1)弱推薦(2)傾進(jìn)一步研究不大可能改變對(duì)該評(píng)估結(jié)果的信心

進(jìn)一步研究有可能對(duì)該評(píng)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重

要影響進(jìn)一步研究很有可能影響該評(píng)估結(jié)果，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變充分考慮到證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后及預(yù)

防、診斷和治療效果，有較高的成本效益比證據(jù)價(jià)值參差不齊，推薦意見(jiàn)存在不確定性，或

推薦的意見(jiàn)可能會(huì)有較差的成本效益比等，更

向

于

較

低

等

級(jí)

的

推

薦術(shù)語(yǔ)解釋術(shù)語(yǔ)及證據(jù)等級(jí)解釋證據(jù)的分級(jí)指南

·解讀序號(hào)術(shù)語(yǔ)名詞

解釋中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月概述①流行病學(xué)和預(yù)防②病原學(xué)③自然史及發(fā)病機(jī)制指南

·解讀中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月指南

·

解讀我

國(guó)■2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)

調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)1~29歲人群的HBsAg

陽(yáng)性率為2.94%

,5歲以下兒童為0.32%?！龈鶕?jù)Polaris國(guó)際流行病學(xué)合作組織推

算，2016年我國(guó)一般人群HBsAg

流行率為6

.

1%,慢性HBV

感染者為8600萬(wàn)例。一

、流行病學(xué)和預(yù)防WHO2019年全球一般人群HBsAg

流行率為3.8%,約有150萬(wàn)新發(fā)HBV感染者，

2.96億慢性感染者，82萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝細(xì)胞癌(HCC)等相關(guān)疾病。中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月流行病學(xué)傳播途徑：HBV

經(jīng)母嬰、血液(包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷)和性接觸傳播。指南

·

解讀一

、流行病學(xué)和預(yù)防■日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如

在同一辦公室工作、握手、擁抱、

同住一宿舍、同一餐廳用餐和共

用廁所等無(wú)血液暴露的接觸，不

會(huì)傳染HBV。■流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究未發(fā)現(xiàn)HBV

能經(jīng)吸血昆蟲(chóng)(蚊和臭蟲(chóng)

等)傳播。■成人主要經(jīng)血液和性接觸傳播，包括輸注未經(jīng)嚴(yán)格篩查和檢測(cè)的

血液和血制品、不規(guī)范的血液凈

化、不規(guī)范的有創(chuàng)操作和無(wú)防護(hù)

的性行為等?！鯤BV

也可經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播，如職業(yè)暴露、修足、文身、

扎耳環(huán)孔、共用剃須刀和牙具等?！鲈谖覈?guó)以母嬰傳播為主，占新發(fā)感染的40%~50%

,多發(fā)生在圍

生期，通過(guò)HBV

陽(yáng)性母親的血液

和/或體液傳播。母親的HBVDNA水平與新生兒感染HBV

風(fēng)

險(xiǎn)

密切相關(guān)，母親HBeAg

陽(yáng)性、HBV

DNA水平高者更易發(fā)生母嬰

傳播。母嬰傳播

血液/性傳播

不經(jīng)呼吸道和消化道傳播中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的方法。首次確定HBsAg陽(yáng)性者，如符合傳染病報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)谻DC報(bào)告，并建議對(duì)其家庭成員進(jìn)行血清HBsAg

、抗

-HBs和抗-HBc

檢測(cè)，對(duì)易感者接種乙型肝炎疫苗。大力推廣安全注射(包括取血針和針灸針等針具),并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。指南

·解讀一

、流行病學(xué)和預(yù)防有效預(yù)防U中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月保護(hù)易感人群切斷傳播途徑管理傳染源序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別1對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1、6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3劑乙型肝炎疫苗。1A危重癥新生兒，如超低體質(zhì)量?jī)?<1000g)、嚴(yán)重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征

等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后，盡早接種第1劑乙型肝炎疫苗。1A2對(duì)HBsAg陽(yáng)性或不詳母親的新生兒，應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早注射一劑次100IUHBIG,同時(shí)在不同部位接種10

μg重組酵母乙型肝炎疫苗。在1、6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3劑乙型肝

炎疫苗1A建議對(duì)HBsAg陽(yáng)性或不詳母親所生兒童，于接種第3劑乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月時(shí)進(jìn)行

HBsAg和抗-HBs檢測(cè)。若HBsAg陰性、抗-HBs<10mIU/ml,可按0、1、6個(gè)月免疫程序

再接種3劑乙型肝炎疫苗；若HBsAg陽(yáng)性，為免疫失敗，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)1A3HBsAg陽(yáng)性或不詳母親的早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量?jī)?<2500g)也應(yīng)在出生后12h內(nèi)盡早接種HBIG和第1劑乙型肝炎疫苗。早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量?jī)簼M(mǎn)1月齡后，再按0、1、6個(gè)月程序完成3

劑次乙型肝炎疫苗免疫1A指南

·解讀流行病學(xué)和預(yù)防——指南推薦意見(jiàn)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別4新生兒在出生12h內(nèi)接種了HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。1B5對(duì)于未接種或未完成全程乙型肝炎疫苗接種的兒童，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種。第1劑與第2劑間隔時(shí)間應(yīng)≥28d,第2劑與第3劑間隔應(yīng)≥60d1A6對(duì)3劑免疫程序無(wú)應(yīng)答者，可再接種1劑60

μg或3劑20

μg乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接種程序后1~2個(gè)月時(shí)檢測(cè)血清抗-HBs,如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1劑60

μg重組酵母乙型肝炎疫苗1A7意外暴露于HBV者可按照以下方法處理：①在傷口周?chē)p輕擠壓，排出傷口中的血液，再對(duì)傷口用等滲鹽水沖洗，然后用消毒液處理。②應(yīng)立即檢測(cè)HBsAg、HBVDNA,3~6個(gè)月后復(fù)查。③如接種過(guò)乙型肝炎疫苗并有應(yīng)答者，且已知抗-HBs陽(yáng)性(抗-HBs≥10mlU/ml)者，可不再注射HBIG

或乙型肝炎疫苗。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-

HBs水平不詳者，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU,同時(shí)在不同部位接種1劑乙型肝炎疫苗(20μg),

于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2劑和第3劑乙型肝炎疫苗(20μg)。1A指南

·解讀流行病學(xué)和預(yù)防——指南推薦意見(jiàn)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別11在不涉及入托、入學(xué)和入職的健康體格檢查或就醫(yī)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行HBsAg篩查。對(duì)一般人群均

應(yīng)進(jìn)行HBsAg篩查，特別是人類(lèi)免疫缺陷病毒(human

immunodeficiency

virus,HIV)感染者、男男性行為者、靜脈藥癮者、HBV感染者的性伴侶和家庭接觸者、接受免疫抑制劑

或抗腫瘤藥物、抗丙型肝炎病毒(hepatitis

C

virus,HCV)藥物治療者等，以及孕婦和育

齡期、備孕期女性。1B指南

·解讀流行病學(xué)和預(yù)防——指南推薦意見(jiàn)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月■

HBV至少有9種(A

型至型)基因型和1種未定基因型(J型

)

?！鑫覈?guó)以B基因型和C

基因型為主?！?/p>

HBV基因型與疾病進(jìn)展和干擾素α治療應(yīng)答有關(guān)?！?/p>

HBV通過(guò)肝細(xì)胞膜上的鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NTCP)

作為受體進(jìn)入肝細(xì)胞。■在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA

為模板形成共價(jià)閉合環(huán)狀

DNA(cccDNA)。ccCDNA

難以徹底清除，是導(dǎo)致慢性感染的重要機(jī)制之一。指南

·解讀二

、病原學(xué)

■HBV

屬嗜肝DNA病毒科，其基因組為部分雙鏈環(huán)狀DNA,

編碼HBsAg、HBcAg、HBeAg、

病毒聚合酶和HBx

蛋白。3、基因類(lèi)型2、入侵干細(xì)胞形式1、HBV

病毒分類(lèi)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月項(xiàng)目HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染(免疫耐受期、慢性HBV攜帶狀態(tài))HBeAg陰性慢性HBV感染HBe

Ag陽(yáng)性CH

B(非活動(dòng)期、免疫控制期、非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài))HBeAg陰性CH

B(再活動(dòng)期)HBsAg(IU/ml)HBeAgHBV

DNA(IU/ml)>1×10?>2×10+++<1×103++持續(xù)或反復(fù)升高可有不有明顯炎癥壞死和/或纖維化ALT

<正常值上限持續(xù)或反復(fù)升高

<正常值上限肝臟病理學(xué)

無(wú)明顯炎癥壞死和纖維化有明顯炎癥壞死和/或纖無(wú)或僅有輕度炎癥，維化

同程度的纖維化注

：HBV:乙型肝炎病毒；HBsAg:

乙型肝炎s抗原；HBeAg:

乙型肝炎e抗原；CHB:慢性乙型肝炎；ALT:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月指南

·

解讀三

、自然史及發(fā)病機(jī)制自

然

史

：HBV

感染的自然史主要取決于病毒和宿主相互作用，其中感染HBV時(shí)的年齡是影響慢性化的主要因素之一。新生兒及1歲以下嬰幼兒的HBV

感染慢性化風(fēng)險(xiǎn)為90%,而成人HBV

感染慢性化風(fēng)險(xiǎn)<5%。表

2慢

性

H

B

V

感

染自

然

史

分

期(免疫清除期、免疫活動(dòng)期)三

、自然史及發(fā)病機(jī)制非特異性(固有)免疫應(yīng)答非特異性(固有)免疫應(yīng)答在HBV感染初期發(fā)揮重要作用，并

啟動(dòng)后續(xù)特異性(適應(yīng)性)免疫應(yīng)答。HBV

可依托自身HBeAg

、HBx

等多種蛋白質(zhì)成分，干擾多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，從而抑制非特異性免疫應(yīng)答的強(qiáng)度。特異性免疫應(yīng)答HBV

特異性免疫應(yīng)答在清除HBV

中起主要作用。CD8+

細(xì)胞毒

性T淋巴細(xì)胞可誘導(dǎo)受HBV

感染的肝細(xì)胞凋亡，也可通過(guò)分泌干擾素y抑制肝細(xì)胞內(nèi)的HBV基因表達(dá)和復(fù)制。ERA:內(nèi)皮素受體拮抗劑

PDE-5:磷酸二酯酶-5中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月指南

·解讀■

發(fā)病機(jī)制：慢性HBV

感染的

發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，迄今尚

未完全闡明。HBV

不直接破

壞肝細(xì)胞，病毒引起的免疫

應(yīng)答是導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及炎

癥壞死的主要機(jī)制，而炎癥

壞死持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)是

慢性HBV感染者進(jìn)展為肝硬化甚至HCC的重要因素。臨床檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查②肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)③影像學(xué)檢查④病理學(xué)檢查指南

·解讀中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月①

HBV

DNA定量①

定量下限可達(dá)10~20IU/ml

甚至更低。②

對(duì)篩查出的HBsAg

陽(yáng)性者，以及已經(jīng)開(kāi)始抗病毒治療的CHB

患者，采用高

靈敏的實(shí)時(shí)定量PCR

方法檢測(cè)HBV

DNA。②

HBV

基因分型①

目前，可鑒定出至少9種基因型和1種未定型，一些基因型可分?jǐn)?shù)種基因亞

型。檢測(cè)HBV基因型有助于預(yù)測(cè)干擾素療效，判斷疾病預(yù)后③

耐藥突變株檢測(cè)①

HBV

可以在慢性持續(xù)性感染過(guò)程中發(fā)生自然變異，也可因抗病毒藥物治療

誘導(dǎo)而產(chǎn)生病毒變異，均可導(dǎo)致對(duì)抗病毒藥物敏感性下降傳統(tǒng)HBV

血清學(xué)標(biāo)志物包括HBsAg、抗-HBs

、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc

lgM。HBsAg

陽(yáng)性表示HBV

感染。·抗-HBs

為保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表示具備HBV免

疫力，見(jiàn)于乙型肝炎康復(fù)期及接種乙型肝炎疫

苗者；·抗-HBc

IgM陽(yáng)性多見(jiàn)于急性乙型肝炎，而慢性

HBV感染急性發(fā)作也可呈低水平陽(yáng)性；·抗-HBc

總抗體主要是抗-HBc

IgG,只要感染過(guò)

HBV,不論病毒是否被清除，此抗體通常為陽(yáng)性。推薦意見(jiàn)9:

對(duì)HBsAg

陽(yáng)性者，包括正在接受抗病毒治療的CHB

患者，應(yīng)盡可能采用高靈敏且檢測(cè)線性范圍大的

HBV

DNA檢測(cè)方法(定量下限為10~20

IU/ml)(A1)。指南

·

解讀一

、實(shí)驗(yàn)室檢查1、HBV

血清學(xué)檢測(cè)

2、HBV

病

毒

學(xué)

檢

測(cè)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月·

是

一

種包含HBcAg、HBeAg、p22

蛋白質(zhì)的復(fù)合標(biāo)志物，與肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA

轉(zhuǎn)錄活性

有關(guān)

。有研究探討了其在區(qū)分疾病分期及預(yù)測(cè)Peg-IFN-α抗病毒療效、NAs停藥后復(fù)發(fā)

和HBsAg

消失、HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等方面的應(yīng)用?！?/p>

有研究顯示，在未經(jīng)治療慢性HBV

感染的患者中，ALT正常或<80IU/L者肝組織炎癥程度和抗-HBc定量水平呈顯著正相關(guān)；·

治療后抗-HBc定量水平的下降與肝組織炎癥程度減輕同步變化。抗-HBc定量水平和肝

組織纖維化程度正相關(guān)。指南

·

解讀一

、實(shí)驗(yàn)室檢查3、HBV

新型標(biāo)志物檢測(cè)·

被認(rèn)為與肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA

轉(zhuǎn)錄活性有關(guān)。有研究探討了其與HBV

DNA或乙型肝炎核心相關(guān)抗原(HBcrAg)聯(lián)合在預(yù)測(cè)NAs停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用；是否可以作為替代指標(biāo)

反映NAs治療中(病毒學(xué)抑制)或HBsAg消失后肝內(nèi)病毒的轉(zhuǎn)錄活性仍有待探索。HBcrAg抗-HBc

定量中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月HBV

RNA定

量①

ALT

和AST

:

可在一定程度上反映肝細(xì)胞損傷程度。對(duì)于長(zhǎng)期病毒抑制但仍有ALT升高者，應(yīng)進(jìn)一步分析其原因。②

總膽紅素：與膽紅素生成、攝取、代謝和排泄有關(guān)，升高的主要原因包括肝細(xì)胞損傷、肝內(nèi)外膽管阻塞、膽紅素代謝異常和溶血。肝

衰竭患者總膽紅素可>171

μmol/L,

或每日上升>17.1

μmol/L。應(yīng)注意鑒別其他原因所致膽紅素異常，特別是Gilbert綜合征引起的

非結(jié)合膽紅素升高和Dubin-Johnson

綜合征引起的結(jié)合膽紅素升高。③

血清白蛋白：反映肝臟合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。白蛋白水平同時(shí)也受到營(yíng)養(yǎng)狀況等因素的影響。此

外，還應(yīng)注意鑒別蛋白丟失所致的白蛋白水平降低，如腎病綜合征和蛋白丟失性腸病。④

凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：反映肝臟凝血因子合成功能，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有重要價(jià)值。⑤

血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：正常人血清中G

GT

主要來(lái)自肝臟，酒精性肝病、藥物性肝病、膽管炎并肝內(nèi)外膽汁淤積時(shí)可顯著升高。⑥

血清堿性磷酸酶：缺乏肝臟特異性，膽汁淤積刺激ALP合成，其升高是否為肝源性需參考G

GT

或ALP同工酶水平升高加以確認(rèn)。⑦

甲胎蛋白及其異質(zhì)體L3:

是

診斷

H

CC

的

重要指標(biāo)。應(yīng)注意甲胎蛋白升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化，以及其與A

LT和A

ST

的消長(zhǎng)關(guān)系，并結(jié)

合臨床表現(xiàn)和肝臟影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。⑧

維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)蛋白：又名脫y羧基凝血酶原(

des-ycarboxy

prothrombin,DCP),是

診斷

HCC

的另一個(gè)重要指標(biāo)，可與甲胎蛋白互為補(bǔ)充。中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月指南

·解讀一

、實(shí)驗(yàn)室檢查4、血清生物化學(xué)檢測(cè)二

、肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)1、血清學(xué)標(biāo)志物AST

和血小板比率指數(shù)評(píng)分■APRI

是基于慢性HCV感染者數(shù)據(jù)研發(fā)的用于評(píng)估HCV

相關(guān)肝纖維化程度的指標(biāo)。■APR

臨床較易獲取，具有簡(jiǎn)單、實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，但研究提示，該指數(shù)用于評(píng)估HBV

相關(guān)肝纖維化程度的準(zhǔn)確性較低?！鯝PRI

結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化尚不能準(zhǔn)確反

應(yīng)CHB

患者抗病毒治療后的肝纖維化逆轉(zhuǎn)以及臨床結(jié)局?！黾?xì)胞外基質(zhì)成分如透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原肽、IV

型膠原、層黏連蛋白等均可反映肝纖維化發(fā)生情況；■GGT-

血小板比值、紅細(xì)胞體積分布寬度-血小板比值均由常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)組成；■血清高爾基體蛋白73聯(lián)合AST

及

GGT

可反映中、重度肝臟炎癥。■血清殼多糖酶3樣蛋白1可預(yù)測(cè)ALT正?；蜉p度升高患者的中、重

度肝臟纖維化，但以上指標(biāo)均缺乏

可供臨床應(yīng)用的統(tǒng)一診斷界值?！?/p>

FIB-4是基于慢性HCV

感染者數(shù)

據(jù)研發(fā)的，用于評(píng)估HCV相

關(guān)

肝纖維化程度的指標(biāo)。■

FIB-4同樣具有簡(jiǎn)單、實(shí)用等優(yōu)

點(diǎn)，但其動(dòng)態(tài)變化不能準(zhǔn)確反應(yīng)

CHB

患者抗病毒治療后的肝纖

維化逆轉(zhuǎn)情況以及臨床結(jié)局。其他指標(biāo)指南

·

解讀中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月肝纖維化4因子指數(shù)指南

·解讀二、肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)

2、肝臟硬度值測(cè)定LSM

主要包括基于超聲技術(shù)的瞬時(shí)彈性成像(TE)

、點(diǎn)

剪

切

波

彈

性

成

像(p-SWE)和二維剪切波彈性成

像

(2D-SWE),以及磁共振彈性成像(MRE)

。MR

E可更全面地評(píng)估肝纖維化程度，但由于其需要特殊

人員、設(shè)備，價(jià)格較高，臨床未常規(guī)開(kāi)展。①TE應(yīng)用最為廣泛，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別進(jìn)展期肝纖維化和早期肝硬化，但測(cè)定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積和重度脂肪變等多種因素影響，TE結(jié)果判讀需結(jié)合患者ALT及膽紅素水平等指標(biāo)。TE用于CHB肝纖維化分

期診斷可參考《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專(zhuān)家共識(shí)(2018年更新版)》。②多項(xiàng)臨床研究表明，CHB患者抗病毒治療26周TE顯著下降，可能是由纖維化逆轉(zhuǎn)和炎癥消退的共同作用，

TE結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化能否反映CHB患者抗病毒治療后的纖維化逆轉(zhuǎn)和臨床結(jié)局仍需更多研究證實(shí)。③抗病毒治療后TE的診斷界值與治療前有所不同，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月腹部超聲檢查：可以觀察肝臟和脾臟的大小、外形、實(shí)質(zhì)回聲，并能測(cè)定門(mén)靜脈、脾靜脈和肝靜脈內(nèi)徑及血流情況，以及

有無(wú)腹水及其嚴(yán)重程度，從而判斷有無(wú)肝硬化及門(mén)靜脈高壓；能有效發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變，對(duì)于監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn)早期

HCC至關(guān)

重要

。磁共振成像(MRI):

MRI無(wú)放射性輻射，組織分辨率高，多方位、多序列成像，是非常有效的肝臟影像學(xué)檢查。

一般認(rèn)為，

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多期MRI掃描及肝臟細(xì)胞特異性增強(qiáng)劑顯像對(duì)鑒別良、惡性肝內(nèi)占位性病變的能力優(yōu)于增強(qiáng)CT。影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測(cè)慢性HBV

感染的臨床疾病進(jìn)展，包括了解有無(wú)肝硬化及門(mén)靜脈高壓征象，發(fā)現(xiàn)占位

性病變并鑒別其性質(zhì)，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷HCC。指南

·解讀三、影像學(xué)檢查電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT):CT主要用于觀察肝臟形態(tài)，了解有無(wú)肝硬化，發(fā)現(xiàn)占位性病變并鑒別其性質(zhì)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多期CT掃描對(duì)HCC的診斷具有較高的靈敏度和特異度。中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月匯管區(qū)浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，也可有少數(shù)漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等；炎癥細(xì)胞聚集常引起界板

破壞而形成界面炎(舊稱(chēng)碎屑樣壞死)。小葉內(nèi)有肝細(xì)胞變性、壞死(點(diǎn)灶狀、橋接、融合性壞死)和凋亡，可見(jiàn)磨玻璃樣肝細(xì)胞及凋亡小體，

且隨炎癥病變活動(dòng)而愈加顯著。慢性肝臟炎癥壞死可引起彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積即纖維化，表現(xiàn)為不同程度的匯管區(qū)纖維性擴(kuò)

大、纖維間隔形成，Masson

染色及網(wǎng)狀纖維染色有助于判斷肝纖維化程度及肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂。在肝纖維化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生(假小葉結(jié)構(gòu)),伴不同程度血管改建，即肝硬化形成。免疫組織化學(xué)染色可檢測(cè)肝組織內(nèi)HBsAg

和HBcAg

的表達(dá)；核酸原位雜交法或PCR

法可檢測(cè)組織內(nèi)

HBV

DNA或cccDNA。指南

·解讀慢性HBV

感染者肝組織檢查的主

要目的是評(píng)價(jià)肝臟炎癥壞死及纖

維化程度，明確有無(wú)肝硬化并排

除其他肝臟疾病，從而為確定診

斷、判斷預(yù)后、啟動(dòng)治療和監(jiān)測(cè)

療效提供客觀依據(jù)。CHB

的主要病理學(xué)特點(diǎn)是肝臟匯管區(qū)及其周?chē)煌潭鹊难装Y壞死和纖維化。01203045四

、病理學(xué)檢查中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月對(duì)于慢性HBV感染者的肝組織炎癥壞死分級(jí)和纖維化分期，國(guó)際上常采用基于Knodell、Scheuer

評(píng)分系統(tǒng)基礎(chǔ)上細(xì)化的Metavir或lshak

評(píng)分系統(tǒng)，見(jiàn)附錄表2和附錄表3。其中≥F2為顯著(significant)肝纖維化，2

F3為進(jìn)展期(advanced)肝纖維化；我國(guó)沿用的評(píng)分系統(tǒng)為慢性肝炎分級(jí)(G0~4)、分期(S0~4)系

統(tǒng)

。Laennec

肝硬化分期根據(jù)再生結(jié)節(jié)大小和纖維間隔寬度及疏密情況，將肝硬化(MetavirF4)細(xì)分為4A、4B

和4C三期。中國(guó)慢性肝炎分級(jí)分期系統(tǒng)Ishak評(píng)分系統(tǒng)Metavir評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分匯管區(qū)及小葉內(nèi)

周

圍評(píng)分匯管區(qū)炎界面炎點(diǎn)/灶狀壞死，融合壞死

滿(mǎn)亡或灶性炎評(píng)分

界面炎小葉內(nèi)炎

癥壞死G

0

無(wú)

炎

癥

無(wú)炎癥0G1

匯管區(qū)炎肝細(xì)照變性及1癥少數(shù)點(diǎn)，灶

狀壞死G2輕度PN/變性，點(diǎn)，灶狀2

界面炎

壞死或暗酸/調(diào)亡小

體G3中度PN/變性，融合壞3

界面炎

死或見(jiàn)BNG4重度PN/BN范國(guó)廣，4界面炎

家及多個(gè)小葉(多小葉

死56無(wú)輕

度

，累

及

部

分或全部

匯管區(qū)中

度

，

累

及

部

分或全部

匯管區(qū)無(wú)

無(wú)無(wú)

0輕

度(

局

灶

性，

僅

每

1

0

倍

鏡

現(xiàn)

局

部

做

合

壞

死1累及少數(shù)匯管

野下≤1個(gè)區(qū)周?chē)?無(wú)界面無(wú)或輕炎/PN

度小葉內(nèi)炎癥

壞死輕度界面中度小葉

炎/PN

內(nèi)

炎

癥壞

死中度界面重度小葉

炎/PN

內(nèi)

炎

癥壞死輕

中

度(

局

灶

性

，

每

1

0

倍

鏡軍及多數(shù)匯管

視野下區(qū)周?chē)?

2~4個(gè)部分肝腺泡3帶2

壞死中，重度，招中度(炎癥范圍<每10倍鏡及全部匯

50%匯管區(qū)或視野下管區(qū)

纖維間隔闖圍)5-10個(gè)多數(shù)3帶壞死3重度界面炎/PN重

匯，

5

區(qū)(

癥

>

>

10倍視野3

管

+一朗

央P∈三會(huì)纖維間隔周?chē)?

區(qū)橋接壞死3帶壞死+多個(gè)PN-I<=2-A=

匯行區(qū)一

中央?yún)^(qū)橋接壞死

P-2A2壞死

PN=3-LN-0,1,2-A=3組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)HAI總分=18分中里區(qū)死匯帶壞個(gè)每10圍下范或炎江管重度0%全區(qū)及管累部度分期中國(guó)慢性肝炎分級(jí)分期系統(tǒng)Metavir評(píng)分系統(tǒng)Ishak評(píng)分系統(tǒng)S0無(wú)肝纖維化0分

無(wú)

肝

纖

維

化0分無(wú)肝纖維化SI匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大1分匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大

，

但無(wú)纖維

間

隔1分部分匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，伴或不伴短纖維間隔S2匯管區(qū)周?chē)w維化，纖維隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)保留2

分匯

管區(qū)

纖

維

性

擴(kuò)

大

+

少

數(shù)

纖

維

間

匾2分多數(shù)匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，伴或不伴短纖維間隔S3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)素亂，但無(wú)

肝硬化形成3分較多纖維間隔，伴小葉結(jié)構(gòu)素亂，

但無(wú)肝硬化形成3分

多數(shù)匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，偶見(jiàn)匯管區(qū)-匯管區(qū)(P-P)纖維間隔S4早期肝硬化4分肝硬化4分匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，件足著的P-P或匯管區(qū)-中

央靜脈(P-C)f維間隔代

償

期肝

硬

化5分

顯茗的P-P或P-C纖維問(wèn)隔，偶見(jiàn)硬化結(jié)節(jié)(非完全肝硬化)失代償期肝硬化6分可能或肯定的肝硬化指南

·解讀四

、病理學(xué)檢查

中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月附錄表2國(guó)內(nèi)外常用慢性肝炎組織學(xué)活動(dòng)度評(píng)分對(duì)照表注

：PN:

界面炎/碎居樣壞死，BN:

橋接壞死，LN:

小葉壞死，一：無(wú)內(nèi)容附錄表3

國(guó)內(nèi)，外肝纖維化組織學(xué)評(píng)分對(duì)照表全腺泡或多腺泡指南

·解讀臨床診斷中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月患者血清HBsAg陽(yáng)

性

、HBeAg

陽(yáng)性、HBV

DNA陽(yáng)性，伴有ALT持續(xù)或反復(fù)異?；蚋谓M織學(xué)檢查有明顯炎癥壞死，或肝組織學(xué)/無(wú)創(chuàng)指標(biāo)提示有明顯纖維化(≥F2)?；颊叨嗵幱诿庖吣褪芷冢挲g較輕，HBV

DNA定量水平(通常>2×107IU/ml)

較高，血清HBsAg水平(通常>1×104IU/ml)較高、HBeAg陽(yáng)性，但血清ALT和AST持續(xù)正常(1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次，每次至少間隔3個(gè)月),肝臟組織病理學(xué)檢查無(wú)明顯炎癥壞死或纖維

化。在未行組織病理學(xué)檢查的情況下，應(yīng)結(jié)合年齡、病毒水平、HBsAg

水平、肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查和影像學(xué)檢查等綜合判定。患者血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg

陰性、抗-HBe陽(yáng)

性

，HBVDNA陰性(未檢出),HBsAg<1000IU/ml,ALT和AST持續(xù)正常(1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個(gè)月);■

影像學(xué)檢查無(wú)肝硬化征象，肝組織學(xué)檢查顯示組織活動(dòng)指數(shù)(HAI)評(píng)分<4或根據(jù)其他半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。指南

·解讀臨

床

診

斷1、慢性HBV

攜帶狀態(tài)3、非活動(dòng)性HBsAg

攜帶狀態(tài)2

、HBeAg陽(yáng)性CHB中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月患者血清HBsAg

陽(yáng)性、HBeAg

持續(xù)陰性，多同時(shí)伴有抗-HBe

陽(yáng)

性

，HBV

DNA陽(yáng)性，伴有ALT

持續(xù)或反復(fù)異常或肝組織學(xué)檢查有明顯炎癥壞死，或肝組織學(xué)/無(wú)創(chuàng)指標(biāo)提示有明顯纖維化(≥F2)?；颊哐錒BsAg陰性，但血清和/或肝組織中HBV

DNA陽(yáng)性。在OBI患者中，80%可有血清抗-HBs、抗

HBe

和/或抗-HBc陽(yáng)性，

稱(chēng)為血清陽(yáng)性O(shè)BI;但有1%~20%的OBI

患者所有HBV

血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性，故稱(chēng)為血清陰性O(shè)BI。部分失代償期乙型肝炎肝硬化患者經(jīng)過(guò)抗病毒治療可以逆轉(zhuǎn)為代償期肝硬化，即肝硬化的再代償，其定義為在病因消除或控制的基礎(chǔ)上，至少1年內(nèi)不再出現(xiàn)腹水(不用利尿劑)、肝性腦病(不用乳果糖或利福昔明)、食管胃靜脈曲張出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，伴穩(wěn)定的肝功能改善。指南

·解讀臨

床

診

斷4

、HBeAg陰性CHB6、再代償5、隱匿性HBV

感

染(OBI)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月指南

·

解讀臨床診斷7、乙型肝炎肝硬化■乙型肝炎肝硬化的診斷應(yīng)符合下列(1)和(2)(病理學(xué)診斷),或(1)和(3)(臨床診斷)。(

1

)目

前HBsAg

陽(yáng)性，或HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性且有明確的慢性HBV

感染史(既往HBsAg

陽(yáng)性>6個(gè)月),并除外其他病因。(2)肝臟活組織檢查病理學(xué)符合肝硬化表現(xiàn)者。(3)符合以下5項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上，并除外非肝硬化性門(mén)靜脈高壓者：1)影像學(xué)檢查顯示肝硬化和/或門(mén)靜脈高壓征象；2)內(nèi)鏡檢查顯示食管胃靜脈曲張；3)LSM

符合肝硬化(ALT<1×ULN時(shí)

，LSM≥12.0

kPa;1×ULN<ALT<5×ULN時(shí)，LSM≥17.0

kPa);4)血液生物化學(xué)檢查顯示白蛋白水平降低(<35g/L)和/或PT延長(zhǎng)(較對(duì)照延長(zhǎng)>3s);5)血常規(guī)檢查顯示血小板計(jì)數(shù)<100×109/L等?！雠R床上常根據(jù)是否曾出現(xiàn)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血和肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，將肝硬化分為代償期及失代償期。1.代償期肝硬化：病理學(xué)或臨床診斷為肝硬化，但從未出現(xiàn)腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者，可診斷為代償期肝硬化；其肝功能多為Child-Pugh

A級(jí)。2.失代償期肝硬化：肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水、食管胃底曲張靜脈破裂出血或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，即診斷為失代償期肝硬化；其肝功能多屬于Child-Pugh

B級(jí)或C級(jí)。中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月指南

·

解讀臨床診斷7、乙型肝炎肝硬化■為更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)肝硬化患者的疾病進(jìn)展、死亡風(fēng)險(xiǎn)或治療效果，有學(xué)者建議將肝硬化分為5期，其中1~2期為代償期肝硬化，3~5期為失代償期肝硬化?！?期：無(wú)靜脈曲張、無(wú)腹水；√2期：有靜脈曲張，無(wú)出血或腹水；√3期：有腹水，無(wú)出血，伴或不伴靜脈曲張；√

4期：有出血，伴或不伴腹水；√

5期：出現(xiàn)膿毒癥。中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月治療①治療目標(biāo)②抗病毒治療的適應(yīng)證③NAs

治療④干擾素α治療⑤其他治療⑥特殊人群抗病毒治療指南

·解讀中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月>最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV

復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。>對(duì)于部分適合條件的患者，應(yīng)追求臨床治愈(又稱(chēng)功能性治愈)。指南

·解讀一

、治療目標(biāo)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月肝硬化，肝衰竭，HCC,肝移

植，接受化學(xué)治療、靶向藥物

及免疫抑制劑治療，接受丙型

肝炎DAA治療HBV

DNA未檢測(cè)到(陰性)

可檢測(cè)到(陽(yáng)性)每6-12個(gè)月隨訪1次ALT<ULN

ALT>ULN符合下列情況之一：1.有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史2.年齡>30歲3.無(wú)創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥(G>2)

或纖維化(F>2)4.HBV

相關(guān)肝外表現(xiàn)否每6-12個(gè)月隨訪一次依據(jù)血清HBV

DNA

、ALT水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度，同時(shí)結(jié)合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評(píng)估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需啟動(dòng)抗病毒治療，見(jiàn)圖1。■應(yīng)強(qiáng)化對(duì)有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)患者的抗病毒治療?！鰬?yīng)強(qiáng)化對(duì)肝硬化患者的抗病毒治療。本指南從擴(kuò)大治療、提高治療覆蓋率的角度出發(fā)，建議降低ALT治療閾值，以進(jìn)一步減少相關(guān)的肝臟炎癥、纖維化、肝硬化、HCC

及肝病相關(guān)死

亡。國(guó)際多部指南將

ALT

治療閾值定為男性30U/L、女性19U/L,但該ALT治療閾值是否適用于中國(guó)CHB患者尚待進(jìn)一步證實(shí)。注

：HBV:乙型肝炎病毒，HBsAg:乙型肝炎表面抗原，HCC:肝細(xì)胞癌；DAA:直接抗病毒藥物：NAs:核苷(酸)類(lèi)似物；ALT:

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：ULN:正常值上限，Peg-IFN-x;

聚乙二醇干擾素α,:HBV

相關(guān)的肝外表現(xiàn)：腎小球腎炎，血管炎等：排除ALT升高的其他原因：其他病原體感染，藥物或毒物服用史、乙醇服用史，脂肪代謝紊亂、自身免疫豪亂，肝臟淤血或血管性疾病、遺傳代謝性肝損傷、全身性系統(tǒng)性疾病等：:NAs;恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋或艾米替諾福韋：:NAs:思替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋圖

1

慢性HBV

感染抗病毒治療適應(yīng)證的選擇流程圖中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月二

、抗病毒治療的適應(yīng)證指南

·解讀NAs",每3-6個(gè)月隨訪1次(代償期肝硬化可考慮Peg-

IFN-a,

但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè))NAs

或Peg-IFN-α治療，每3~6個(gè)月隨訪1次排除ALT升高的其他原因HBsAg陽(yáng)性是序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別10對(duì)于血清HBV

DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)異常(>ULN),且排除其他原因所致者，建議抗病毒治

療1B11對(duì)于血清HBVDNA陽(yáng)性者，無(wú)論ALT水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：(1)有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史(B1);

(2)年齡>30歲(B1);(3)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥(G≥2)或纖維化(F≥2)(B1);(4)HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)(如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等)(B1)。1B12臨床確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無(wú)論其ALT和HBV

DNA水平及HBeAg

陽(yáng)性與否，均建議抗病毒治療。同時(shí)應(yīng)注意尋找并治療肝硬化的其他病因(如酒精、肥胖、

糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等)1B指南

·解讀抗病毒治療的適應(yīng)證——指南推薦意見(jiàn)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月療

效

：ETV可強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制、改善肝臟炎癥，長(zhǎng)期治療可改善肝硬化患者組織學(xué)病變，顯著降低肝硬化并發(fā)癥和HCC的發(fā)生率，

降低肝臟相關(guān)和全因病死率。√安

全

性：在初治CHB患者中，ETV

5年累積耐藥發(fā)生率為1.2%。

ETV

安全性較好，在隨訪10年的全球多中心隊(duì)列研究中，僅0.2%應(yīng)用ETV的患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)?！摊?/p>

效

：TDF可強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制，長(zhǎng)期治療顯著改善肝臟組織學(xué)，降低HCC發(fā)生率[123-

125]。TDF耐藥率極低，在臨床研究中8

年累積耐藥發(fā)生率為0?！贪?/p>

全

性

：TDF安全性較好，在臨床試驗(yàn)中不良反應(yīng)低。但觀察性研究提示，使用TDF的患者，尤其對(duì)高齡或絕經(jīng)期患者，有新發(fā)

或加重腎功能損傷及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。√療

效

：TAF可強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制，長(zhǎng)期應(yīng)用TAF治療的療效與TDF相比：病毒學(xué)應(yīng)答率相似，生物化學(xué)應(yīng)答率更優(yōu)。

√安

全

性

：TAF安全性較好，在骨代謝和腎臟安全性方面優(yōu)于TDF,但可能有影響脂質(zhì)代謝的風(fēng)險(xiǎn)。療

效

：TMF肝細(xì)胞靶向性較高，Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，經(jīng)96周治療后，TMF

的病毒學(xué)應(yīng)答率與TDF相

似

，ALT

復(fù)常率略?xún)?yōu)于TDF(分別

為74

.4%與64

.9%

,P=0.002)?！贪?/p>

全

性：TMF

安全性較好，治療96周后脊柱、髖關(guān)節(jié)和股骨頸密度下降值明顯低于TDF,腎小球?yàn)V過(guò)率下降幅度明顯小于TDF。TMF治療48周后血脂異常發(fā)生率高于TDF(分別為11.4%與3.0%,P<0.001),

但96周持續(xù)治療顯示血脂在48周已趨于穩(wěn)定。指南

·

解讀三

、抗病毒治療的適應(yīng)證01.恩替卡韋ETV03.富馬酸丙酚替諾福韋TAF

NAs

藥物的療效和安全性富馬酸替諾福韋酯TDF艾米替諾福韋TMF中

國(guó)

傳

染

病

學(xué)

雜

志

2

0

2

3

年

1

月02.04.耐藥種類(lèi)推薦藥物L(fēng)AM或替比夫定耐藥換用TDF或TAFADV耐藥，之前未使用LAM或替比夫定換用ETV、TDF或TAFADV耐藥，且對(duì)LAM或替比夫定耐藥換用TDF或TAFETV耐藥換用TDF或TAFETV和ADV耐藥ETV聯(lián)合TDF,或ETV聯(lián)合TAF,或換用TDF或TAF1126-127.136-1381注：LAM:拉米夫定；ADV:阿德福韋酯；ETV:恩替卡韋；TDF:

富馬酸替諾福韋酯；TAF:

富馬酸丙酚替諾福韋中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月指南

·解讀三

、抗病毒治療的適應(yīng)證

初始治療患者首選強(qiáng)效低耐藥藥物。定期檢測(cè)HBV

DNA定量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)突破、低病毒血癥

及應(yīng)答不佳者，并盡早給予挽救治療，見(jiàn)附錄表4。NAs

耐藥者改

用Peg-IFN-α聯(lián)合治療的應(yīng)答率較低。治療中患者NAs

耐藥的預(yù)防和處理附錄表4

核苷(酸)類(lèi)似物耐藥挽救治療推薦指南

·解讀三

、抗病毒治療的適應(yīng)證

NAs

療程大部分患者需要長(zhǎng)期NAs治療，停藥后病毒學(xué)復(fù)發(fā)率高。HBeA

g陰

性CHB對(duì)HBeAg陰性CHB,一般需要更長(zhǎng)

期

治

療

，HBVDNA檢測(cè)不到，HBsAg消失和/或出現(xiàn)抗-HBs,

并

且經(jīng)過(guò)鞏固治療至少6個(gè)月后才可

考慮停藥。HBeAg

陽(yáng)

性

CHB對(duì)HBeAg

陽(yáng)性CHB,HBVDNA

檢測(cè)不到、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，如果達(dá)到HBsAg<100

IU/ml可以降低停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月HBeAg

陰

性HBeAg陽(yáng)

性Peg-IFN-α單藥治療■對(duì)于初治CHB

患者

，Peg-IFN-a治療可使部分患者獲得病毒學(xué)應(yīng)答

(HBeAg

陽(yáng)性、陰性患者均<50%)和HBsAg

清

除(

治

療

3

年

后

HBsAg

清除率達(dá)8

.7%~11

.0%)。■治

療

前HBVDNA<2×108|U/ml、ALT高水平(2~10×ULN)

或肝組

織炎癥壞死G2及以上、A

或B基因型、基線低HBsAg

水平(<25000

IU/ml)、基線抗-HBc

定量高水平，提示干擾素療效較好。Peg-IFN-α

可能降低HBV

相

關(guān)HCC

發(fā)生率■有研究顯示，應(yīng)用Peg-IFN-a

治療可降低CHB

患者長(zhǎng)期隨訪中HCC

的

發(fā)生率，但仍需進(jìn)一步證實(shí)。我國(guó)已批準(zhǔn)Peg-IFN-

α

和干擾素α用于CHB治

療

。Peg-IFN-a

與NAs

聯(lián)合治療■對(duì)

NAs

經(jīng)治CHB

患者中符合條件的優(yōu)勢(shì)人群，聯(lián)合Peg-IFN-a

可使部

分患者獲得臨床治愈?！?/p>

治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況(治療24周時(shí)HBsAg<200

IU/ml或下降>1

log10IU/ml)可以幫助預(yù)測(cè)聯(lián)合治療48～96周后可能獲益的患者■治療結(jié)束時(shí)低水平HBcrAg

和高水平抗-HBs

可預(yù)測(cè)Peg-IFN-α停藥后

能獲得持久的臨床治愈。指南

·

解讀

四

、干擾素α治療

Peg-IFN-α

治

療

的

方

案

及

療

效中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月1.

流感樣癥候群：發(fā)熱、頭痛、肌痛和乏力等，可在注射干擾素a前或用藥時(shí)服用非甾體抗炎藥。2.

骨

髓

抑

制

：√

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.75×109/

L和/或血小板計(jì)數(shù)<50×109/L,

應(yīng)降低干擾素劑量；1~2周后復(fù)查，如

恢復(fù)則增加至原量?！?/p>

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤0.5×10?/

L和/或血小板計(jì)數(shù)

<25×109/L,

則應(yīng)暫停使用干擾素?！?/p>

對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激

因子或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療。3.

其

他

：√

自身免疫病，精神異常，及其他少見(jiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立刻

停止干擾素治療，必要時(shí)至專(zhuān)科進(jìn)一步診治。指南

·

解讀

四

、干擾素α治療

1.

絕

對(duì)

禁

忌

證

：妊娠或短期內(nèi)有妊娠計(jì)劃、精神病史、未能控制的癲癇、

失代償期肝硬化、未控制的

自身免疫病，及嚴(yán)重感染、視網(wǎng)膜疾病、心力衰竭、慢

性阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病。2.

相

對(duì)

禁

忌

證

：甲狀腺疾病，既往抑郁癥史，

未控制的糖尿病、高血壓、心臟病。Peg-IFN-

α

的

不

良

反

應(yīng)

及

禁

忌

證中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別13HBeAg陽(yáng)性CHB患者首選NAs(ETV、TDF、TAF或TMF)治療1A大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期用藥，最好至HBsAg消失再停藥。如因各種原因希望停藥，治療1年HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，再鞏固治療至少3年(每隔6個(gè)月復(fù)查1次)仍保持不變，且HBsAg<100IU/ml,可嘗試停藥，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)療程可

減少?gòu)?fù)發(fā).2B14HBeAg陽(yáng)性CHB患者也可采用Peg-IFN-

α治療。治療24周時(shí)，若HBVDNA下降<2log10IU/ml且HBsAg定量仍>2×104IU/ml,建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs治療1APeg-IFN-α有效患者療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)96周1B15HBeAg陰性CHB患者首選NAs(ETV、TDF、TAF或TMF)治療1A建議HBsAg消失和/或出現(xiàn)抗-HBs,且HBVDNA檢測(cè)不到，鞏固治療6個(gè)月仍檢測(cè)不到者，可停藥隨訪1B指南

·解讀干擾素α治療——指南推薦意見(jiàn)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別16HBeAg陰性CHB患者也可采用Peg-IFN-

α治療。治療12周時(shí)，若HBVDNA下降<2log10IU/ml,或HBsAg定量下降<1log10IU/ml,建議停用Peg-IFN-α治療，改為NAs治療1B有效者療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)96周1B17在一些符合條件的患者中，如：NAs治療后HBV

DNA定量<檢測(cè)下限、HBeAg陰轉(zhuǎn)，且HBsAg<1500IU/ml時(shí)，結(jié)合患者意愿可考慮加用Peg-IFN-α治療，以追求臨床治愈。治療

24周后，若HBsAg<200IU/ml或下降>1

log10IU/ml,建議繼續(xù)NAs聯(lián)合Peg-IFN-α治療

至48~96周；治療24周后，若HBsAg仍≥200IU/ml,可考慮停用Peg-IFN-α,繼續(xù)NAs治療2B18代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用ETV、TDF、TAF進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療；如果采用Peg-IFN-α治療，需密切監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)1A19失代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用ETV或TDF長(zhǎng)期治療，禁用Peg-IFN-α治療1A若必要可以應(yīng)用TAF治療1B指南

·解讀干擾素α治療——指南推薦意見(jiàn)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月2.抗纖維化治療多個(gè)抗纖維化中藥方劑如安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正

化瘀片，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中均顯示一定的抗纖維化作用，

對(duì)明顯纖維化或肝硬化患者可以酌情選用。1.

抗炎、抗氧化、保肝治療HBV感染后導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥壞死是疾病進(jìn)展的重要病理生理過(guò)程?！?/p>

甘草酸制劑、水飛薊素制劑、多不飽和卵磷脂制劑和雙環(huán)醇等具

有抗炎、抗氧化和保護(hù)肝細(xì)胞等作用，有望減輕肝臟炎癥損傷?！?/p>

對(duì)肝組織炎癥明顯或ALT水平明顯升高的患者，可以酌情使用，但

不宜多種聯(lián)合?？笻BV治療可降低CHB相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，降低HBV相關(guān)HCC的發(fā)生率，提高患者生存率，是慢性HBV

感染者最重要的治療措施。此外，還有抗炎、抗氧化、保肝、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫等治療。指南

·解讀五

、其他治療中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月1

.應(yīng)答不佳及低病毒血癥患者：■

盡管強(qiáng)效低耐藥口服抗病毒治療能使HBV

復(fù)制受

到強(qiáng)力抑制，但部分患者仍存在應(yīng)答不佳及低病毒

血癥。>

接受ETV、TDF、TAF或TMF且依從性好的CHB患者，治療48周及以上，若HBVDNA>2000IU/ml者定義為應(yīng)答不佳，

若仍可檢測(cè)到HBV

DNA,但<2000

IU/ml者定義為低病毒血癥。■

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果提示，抗病毒治療后低病毒血癥與CHB肝纖維化進(jìn)展、發(fā)生失代償期肝硬化及HCC

風(fēng)險(xiǎn)，以及長(zhǎng)期生存率降低密切相關(guān)。推薦意見(jiàn)21乙型肝炎肝硬化患者應(yīng)用ETV、TDF

或TAF

治療24周，若HBVDNA仍可檢出(HBV

DNA>20IU/ml),排除依從性和檢測(cè)誤差后，建議調(diào)整NAs

治療(應(yīng)用ETV

者換用TDF

或

TAF,應(yīng)

用TDF或TAF者換用ETV,或兩種藥物聯(lián)合使用)(C2)。推薦意見(jiàn)20CHB

患者應(yīng)用ETV、TDF、TAF或TMF

治療48周，HBVDNA可檢出者(HBVDNA>20IU/ml),排除依從性和檢測(cè)誤差后，可調(diào)整NAs治

療(應(yīng)用ETV者換用TDF

或TAF,應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV,

或兩

種藥物聯(lián)合使用)

(B1)。也可以聯(lián)合Peg-IFN-α治療(B1)。指南

·解讀六、特殊人群抗病毒治療

中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月指南

·

解讀六

、特殊人群抗病毒治療

2

.應(yīng)用化學(xué)治療、靶向治療和免疫抑制劑治療的患者：■

慢

性HBV感染者接受化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療有可能導(dǎo)致HBV

再激活，重者可發(fā)生肝衰竭。HBsAg

陽(yáng)性患者HBV

再激活風(fēng)險(xiǎn)為HBsAg

陰性患者的5~8倍。■

抗-HBs

血清水平與HBV

再激活有關(guān)，抗-HBs

陽(yáng)性和陰性患者HBV

再激活風(fēng)險(xiǎn)分別為5%和14%。預(yù)防性抗病毒

治療可以明顯降低HBV再激活發(fā)生率。所有接受化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的患者，起始治療前應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBs

及抗-HBc;

HBsAg陽(yáng)性和/或抗-HBc陽(yáng)性患者，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)HBV

DNA。推薦意見(jiàn)22√

所有接受化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的患者，開(kāi)始治療前均應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗

-HBc

和/或HBV

DNA(A1)?！虒?duì)于HBsAg

和/或

HBV

DNA陽(yáng)性者，在開(kāi)始化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療前至少1周、特殊情況可同時(shí)應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療

(A1)。對(duì)于HBsAg

陰性、抗HBC

陽(yáng)性患者，若使用B淋巴細(xì)胞單克隆抗體或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，或伴進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化，建議應(yīng)用ETV、TDF

或

TAF

抗

病毒治療(B1)。中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月指南

·解讀六

、特殊人群抗病毒治療

3

.妊娠相關(guān)情況處理：■育齡期及備孕期女性均應(yīng)篩查HBsAg,

對(duì)

于HBsAg

陽(yáng)性者需要檢測(cè)HBV

DNA。對(duì)于妊娠期間首次診斷CHB

的患者，

其治療適應(yīng)證同普通CHB

患者，可使用TDF

抗病毒治療。妊娠前或妊娠期間開(kāi)始服用抗病毒藥物的CHB

孕產(chǎn)婦，產(chǎn)

后應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療，并根據(jù)病毒學(xué)應(yīng)答情況，決定是繼續(xù)原治療方案，還是換用其他NAs或Peg-IFN-α繼續(xù)治療。①血清HBV

DNA高水平是母嬰傳播的高危因素，妊娠中晚期如果HBV

DNA定量>2×105IU/ml,建議在與患者

充分溝通，在其知情同意的基礎(chǔ)上，于妊娠第24~28周開(kāi)始抗病毒干預(yù)，應(yīng)用TDF。

應(yīng)

用TDF

時(shí)，母乳喂養(yǎng)不

是禁忌證。②如在服用TAF過(guò)程中意外妊娠，是否需要換用TDF還需更多證據(jù)。TMF對(duì)胎兒及新生兒安全性尚無(wú)證據(jù)。③免疫耐受期口服

NAs

的孕婦，可于產(chǎn)后即刻或服用1~3個(gè)月后停藥。停藥后17.2%~62.0%的患者可能發(fā)生肝炎活動(dòng)，且多發(fā)生在24周內(nèi)，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后監(jiān)測(cè)?？捎诋a(chǎn)后4～6周時(shí)復(fù)查肝臟生物化學(xué)指標(biāo)及HBVDNA,如肝臟

生物化學(xué)指標(biāo)正常，則每3個(gè)月復(fù)查1次，直至產(chǎn)后6個(gè)月；如果乙型肝炎活動(dòng)，建議抗病毒治療。④男性患者抗病毒治療相關(guān)生育問(wèn)題：應(yīng)用干擾素a

治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育；應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無(wú)證據(jù)表明

NAs治療對(duì)精子的不良影響，患者充分溝通的前提下考慮生育。中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別23慢性HBV感染者準(zhǔn)備近期妊娠，或妊娠期間有抗病毒指征時(shí)，在充分溝通并知情同意后，可

以使用TDF治療。1B如合并腎功能不全，可考慮使用TAF治療。2B24抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF治療，建議繼續(xù)妊娠；若使用ETV,可不終止

妊娠，建議換用TDF治療1B若應(yīng)用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由其決定是否繼續(xù)妊娠。若繼續(xù)妊娠，

應(yīng)停用干擾素，換用TDF治療2C25妊娠中晚期HBVDNA定量>2×105IU/ml,在充分溝通并知情同意的基礎(chǔ)上，于妊娠第

24~28周開(kāi)始應(yīng)用TDF抗病毒治療1A建議HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染者(免疫耐受期)母親于產(chǎn)后可考慮即刻或1~3個(gè)月時(shí)停藥，停藥后應(yīng)至少每3個(gè)月檢測(cè)肝臟生物化學(xué)和HBVDNA等指標(biāo)，直至產(chǎn)后6個(gè)月，發(fā)生肝炎活

動(dòng)者應(yīng)立即啟動(dòng)抗病毒治療2AHBeAg陽(yáng)性或陰性CHB母親，在充分溝通和知情同意的基礎(chǔ)上，產(chǎn)后可繼續(xù)治療。應(yīng)用TDF治療者，母乳喂養(yǎng)不是禁忌證2C指南

·解讀妊娠相關(guān)情況處理——指南推薦意見(jiàn)中國(guó)傳染病學(xué)雜志2023年1月藥物體質(zhì)量(kg)劑量(mg/d)恩替卡韋年齡>2歲，且體質(zhì)量>10

kg(體質(zhì)量>30kg,按成人劑量)10~11>11~14>14-17>17~20>20~23>23-26>26-30>300.150.200.250.300.350.400.450.50富馬酸替諾福韋酯年齡>2歲，且體質(zhì)量>17kg,可口服片劑者年齡>2歲，且體質(zhì)量>10kg,不能口服片劑者，可使用粉劑，提供專(zhuān)用小勺，40mg/勺17-<2222~<2828-<35>3510~<1212-<1414~<1717~<1919-<2222~<2424~<2727-<2929-<3232~<3434-<35>3515020025030080(2.0勺)100(2.5勺)120(3.0勺)140(3.5勺)160(4.0勺)180(4.5勺)200(5.0勺)220(5.5勺)240(6.0勺)260(6.5勺)280(7.0勺)300(7.5勺)富馬酸丙酚替諾福韋(年齡>12歲)≥35254

.兒童患者：對(duì)于活動(dòng)性CHB

或肝硬化患兒，應(yīng)及時(shí)抗病毒治

療

?！銎胀ǜ蓴_素α用于兒童患者的推薦劑量為每周3次、每

次300萬(wàn)~600萬(wàn)U/m

2體表面積，最大劑量不超過(guò)1

000萬(wàn)U/m2體表面