Gitelman 綜合征診療指南【2019版】

33.Gitelman綜合征概述Gitelman綜合征（Gitelmansyndrome，GS；OMIM263800）是一種由腎臟1966Gitelman首先報道了該病，但直至1996SLC12A3-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化，血壓正常或偏低。病因和流行病學(xué)Gitelman綜合征是由編碼噻嗪類利尿劑敏感的鈉氯協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體（NCC）的SLC12A3NCC位于腎臟遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)5％～10NCC結(jié)構(gòu)和（或）功能Gitelman綜合征患者中已發(fā)現(xiàn)近500種SLC12A3（http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php?gene=SC123ClCbCLCKB基因突變（attr綜合征Ⅲ型）1-β（HNF1-β）HNF1B基因突變也可產(chǎn)生類似臨床表現(xiàn)。Gitelman1/40該病的真實患病率，目前沒有觀察到男性和女性發(fā)病率的顯著差異。臨床表現(xiàn)Gitelman如下。全身癥狀 疲乏、口渴、多飲、嗜鹽。神經(jīng)-肌肉系統(tǒng) 肌無力痛性痙攣抽搐驚厥發(fā)作肢體麻木感覺常、橫紋肌溶解、癱瘓、頭暈、眩暈、共濟(jì)失調(diào)和假性腦瘤等。心血管系統(tǒng) 心悸、暈厥、血壓正?；蚱秃褪倚孕穆墒С５?。消化系統(tǒng) 便秘、嘔吐等。泌尿系統(tǒng) 多尿、夜尿增多、遺尿、蛋白尿和腎功能不全。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)關(guān)節(jié)痛、痛性痙攣（軟骨鈣質(zhì)沉著癥。病或者糖耐量減低的比例并不少見。眼部癥狀少數(shù)患者會出現(xiàn)視物模糊和鞏膜脈絡(luò)膜鈣化。Gitelman者可導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損傷和囊腫形成，蛋白尿以小管來源為主；其次因RAASIgA腎病，C1qGitelman綜合征之間的相關(guān)性并不明確。輔助檢查血（漿學(xué)檢測 （MgCa（P尿A、肌酐（C、血?dú)?、立位腎素血管緊張素醛固酮水平、血糖或糖耐量檢查。尿液檢測 尿常規(guī)小時尿蛋白定量小時尿鉀鈉氯鎂鈣磷尿酸和肌酐其中血鉀小于3.5mmol/L時小時尿鉀大于25mmol可符合腎性失鉀。心電圖 評估QT間期是否延長，是否合并心律失常等表現(xiàn)。腎臟超聲 腎臟形態(tài)多正常長期低鉀患者可出現(xiàn)腎囊腫可用于排除他因為腎臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的腎性失鉀。氫氯噻嗪試驗 通過小劑量氫氯噻嗪（50mg）直接阻斷NCC，觀察使用前后氯離子排泄分?jǐn)?shù)的變化程度（△ClCCFECl＜2.86Gitelman綜合征的靈敏度和特異度分別95.795.8Batter綜合征的患者，需注意監(jiān)測血鉀進(jìn)一步降低的風(fēng)險。GitelmanSLC12A3純合突變功能試驗確定突變的致病性。診斷1.慢性腎性失鉀導(dǎo)致的低鉀血癥，伴有代謝性堿中毒，血漿腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活化（立位2.如同時合并低血鎂（＜0.7mmol/L）或低尿鈣（成人尿鈣肌酐比＜0.2mmol/mmol）NCC（嗪試驗）NCC功能障礙，并能初步判斷損害程度。需要注意的是，Gitelman綜合征。（干燥綜合征）或者單克隆免疫球蛋白病等導(dǎo)致的遠(yuǎn)端小管功能障礙。確診需要基因診斷。鑒別診斷Gitelman綜合征主要與以下兩類疾病鑒別：其他原因的低鉀血癥 首先需要根據(jù)病史和24小時尿鉀與血鉀水平比較確定是否腎性失鉀。然后檢測尿氯水平，如尿氯排泄水平不高（＜20mmol/L＝則需警惕嘔吐腹瀉等情況反之則考慮存在腎性失氯合并高血壓應(yīng)警惕原發(fā)性／繼發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征如合并代謝性酸中毒要警惕腎小管酸中毒。其次除外其他藥物（特別是利尿劑和中藥、免病和漿細(xì)胞病所繼發(fā)的腎性失鉀，可以通過相應(yīng)的檢查幫助鑒別。其他失鹽性腎病 如Batter綜合征。經(jīng)典Batter綜合征（Batter綜合征Ⅲ型）由編碼氯離子通道ClC-Kb的CLCNKB基因突變所致，其起病相對較早（3歲以前NCC米試驗沒有反應(yīng)，有助于臨床鑒別?；驒z測有助于確診。治療Gitelman高生活質(zhì)量、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的目標(biāo)。總體治療原則如下：年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）專家爭議共識建議血鉀和血鎂治療目標(biāo)3.0mmol/L0.6mmol/L。其他治療 保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、依普利酮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制低血壓時慎用抑制RAAS活化前列腺素合成酶抑制（吲哚美辛等有助于減少補(bǔ)鉀藥物的劑量改善低鉀相關(guān)癥狀但需注意監(jiān)測相關(guān)藥物副作用患者管理和宣教 強(qiáng)調(diào)個體化的疾病管理培養(yǎng)和加強(qiáng)患者自我監(jiān)測癥體征，按時使用藥物、適時就醫(yī)、規(guī)律隨診，并需要重視患者的心理健康。特殊情況 對于妊娠期、圍手術(shù)期及合并其他疾病的Gitelman綜合征患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測并積極隨訪，及時調(diào)整藥物，避免病情加重及嚴(yán)重并發(fā)癥。診療流程（圖33-1）低血鉀（符合腎性失鉀）+低血鉀（符合腎性失鉀）+代謝性堿中毒否尿氯>20mmol/L考慮其他病因，如嘔吐、腹瀉是使用利尿劑考慮利尿劑相關(guān)否是是使用利尿劑考慮利尿劑相關(guān)否是合并高血壓原發(fā)／繼發(fā)醛固酮增多癥;庫欣綜合征否BS/GSBS/GS；或繼發(fā)性小管功能損傷：如藥物、免疫病、漿細(xì)胞病等BS/GS排除繼發(fā)性因素BS/GS氫氯噻嗪試驗無反應(yīng)臨床診斷GS突變確診GS圖33-1 Gitelman綜合征診療流程圖低血鉀<3.5mmol/L否24小時尿鉀>25mmol 考慮攝入減少細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移胃腸道失鉀是 否代謝性堿中毒 腎小管酸中毒，糖尿病酮癥酸中是 是高血壓 原發(fā)／繼發(fā)醛固酮增多癥，庫欣綜合征，否 Liddle綜合征使用利尿劑，BS/GS，鎂缺乏

圖33-2 低鉀血癥診療流程圖縮寫：GS.Gitelman綜合征；BS.Bartter綜合征BlanchardA,BockenhauerD,BolignanoD,etal.Gitelmansyndrome:consensusandguidancefromaKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)ControversiesConference.KidneyInt,2017,91:24-33.Gitelman綜合征診治專家共識協(xié)作組.Gitelman綜合征診治專家共識.中華內(nèi)科雜志,2017,56(9):712-716.彭曉艷，陳麗萌Gitelman綜合征:從病理生理到臨床實踐.志2017,44(2):157-166.彭曉艷,蔣蘭萍,袁濤,等.Gitelman應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2016,38(3):8.MaJ,RenH,LinL,etal.GeneticfeaturesofChinesepatientswithGitelmansyndrome:sixteennovelSLC12A3mutationsidentifiedinaNewCohort.AmJNephrol,2016,44(2):113-121.LiuC,LuJ,etal.Genotype/Phenotypeanalysisin67ChinesepatientswithGitelman'ssyndrome.