2022第6版日本胃癌治療指南主要內(nèi)容

2022第6版日本胃癌治療指南主要內(nèi)容摘要日本胃癌學(xué)會組織撰寫的第6版《胃癌治療指南》（以下為指南）于2021年7月正式出版發(fā)行。第6版指南在充分論證、討論基礎(chǔ)上，吸納了最新高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，規(guī)范充實了外科手術(shù)、內(nèi)鏡治療、化療、術(shù)后隨診等方面內(nèi)容，更具時代特色和先進(jìn)性，為今后臨床醫(yī)療提供更為精確、科學(xué)的指導(dǎo)性意見和策略。第6版日本《胃癌治療指南》（以下簡稱為指南）于2021年7月再度修訂后發(fā)行，由三部分構(gòu)成：第一部分為指南的構(gòu)成和制定的基本方針以及使用方法；第二部分為治療方法，包括手術(shù)、內(nèi)鏡切除、不能切除的進(jìn)展期或復(fù)發(fā)性胃癌的化療、術(shù)后輔助化療、支持治療、緩和護(hù)理、術(shù)后路徑化管理、術(shù)后隨診等；第三部分為日本胃癌學(xué)會全國等級資料以及臨床問題（clinicalquestion，CQ）、解說和附錄［1］。1制定指南的基本方針1.1CQ的證據(jù)水平基于Minds診療指南制作手冊（2017），本指南編寫委員會選取確定臨床問題，收集與此相關(guān)的文獻(xiàn)?；诟魑墨I(xiàn)的證據(jù)級別（表1）進(jìn)行總體評價，決定證據(jù)等級。1.2CQ的推薦強度由編寫委員會結(jié)合推薦內(nèi)容證據(jù)等級及強度，遵照GRADEgrid方法同意統(tǒng)一形成。推薦強度的證據(jù)等級參照表2確定，推薦強度如表3所述。2治療方法日常診療中治療方法選擇參見圖1。病理學(xué)分期和臨床分期參照第15版日本《胃癌處理規(guī)約》（第8版TNM分期）［2］。見表4~5。N1：區(qū)域淋巴結(jié)（No.1~12、No.14v）轉(zhuǎn)移數(shù)目1~2個；N2：3~6個；N3a：7~15個，N3b：≥16個。M1：區(qū)域淋巴結(jié)以外的轉(zhuǎn)移［包括腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性（CY1）］。2.1手術(shù)（CQ1~CQ15）2.1.1手術(shù)的種類和定義2.1.1.1治愈性的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)和非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（1）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：以治愈為目的的按標(biāo)準(zhǔn)實施的胃切除術(shù)。切除胃的2/3以上（除外近端胃切除）和D2淋巴結(jié)清掃。（2）非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：根據(jù)進(jìn)展程度變更胃切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍的非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，有縮小手術(shù)和擴大手術(shù)?？s小手術(shù)：切除范圍和淋巴結(jié)清掃程度未滿足標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)要求，如D1、D1+等。擴大手術(shù)：聯(lián)合其他器官切除的擴大聯(lián)合切除手術(shù)；D2以上的淋巴結(jié)清掃的擴大手術(shù)。2.1.1.2非治愈手術(shù)無望治愈的病例進(jìn)行的手術(shù)，依其目的分為緩解癥狀手術(shù)（即姑息手術(shù)，palliativesurgery）和減瘤手術(shù)。（1）姑息手術(shù)：對不能治愈切除的病例，為了改善出血、狹窄等緊急癥狀進(jìn)行的手術(shù)，是Ⅳ期病例的日常診療方法之一。對于腫瘤所致的狹窄、持續(xù)性的出血，在能安全地進(jìn)行胃切除時可行姑息胃切除，但如存在困難或危險時應(yīng)行胃空腸吻合等短路手術(shù)。對于幽門狹窄的病例，外科的介入有助于維持生存質(zhì)量（QOL），改善營養(yǎng)經(jīng)口攝入。維持良好的QOL有助于獲得良好的預(yù)后。（2）減瘤手術(shù)（reductionsurgery）：指具有不能切除的肝轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移等非治愈因素，而且沒有因腫瘤引起的出血、狹窄、疼痛癥狀，以降低體內(nèi)腫瘤負(fù)荷、延緩癥狀出現(xiàn)和死亡時間為目的的胃切除術(shù)。但日本和韓國共同開展的雙盲比較研究（REGATTA試驗）并未證明減瘤手術(shù)可延長生存時間，故對于能夠?qū)嵤┤砘煹牟±瑥娏医ㄗh不實施減瘤手術(shù)。2.1.2胃的切除范圍2.1.2.1胃手術(shù)按切除范圍分類（1）全胃切除術(shù)（totalgastrectomy，TG）：含賁門（食管胃結(jié)合部）和幽門（幽門輪）的胃全切除。（2）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（distalgastrectomy，DG）：含幽門的胃切除，保留賁門。屬于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，切除胃的2/3以上。（3）保留幽門胃切除術(shù)（pylorus-preservinggastrectomy，PPG）：保留胃上部1/3、幽門和胃竇部的一部分的胃切除。（4）近端胃切除術(shù)（proximalgastrectomy，PG）：含賁門（食管胃結(jié)合部）的胃切除，保留幽門。（5）節(jié)段胃切除術(shù)（segmentalgastrectomy，SG）：保留賁門和幽門的胃全周性切除術(shù)，不同于保留幽門的胃切除。（6）胃局部切除術(shù)（localresection，LR）：胃的非全周性切除。（7）非切除手術(shù)：胃-空腸吻合術(shù)、胃造口術(shù)、空腸造口術(shù)。此外，還有如下兩種術(shù)后殘胃癌的手術(shù)方式。（8）殘胃全切除術(shù)（completiongastrectomy）：初次手術(shù)術(shù)式不計，含賁門或幽門的殘胃全切除。（9）殘胃次全切除術(shù)（subtotalresectionofremnantstomach）：保留賁門的遠(yuǎn)端殘胃切除。2.1.2.2胃切除范圍（1）確保切緣距離。對于以治愈為目標(biāo)的手術(shù)，應(yīng)保證距腫瘤邊緣有充分切緣距離的切除范圍。①T2以上腫瘤：局限型腫瘤術(shù)中近端切緣距離須>3cm，浸潤型腫瘤則須>5cm。切緣距離短于上述要求且懷疑切緣陽性時，近端切緣行全層術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查，確保切緣陰性。對于食管浸潤胃癌，未要求必須保證切緣距離>5cm，但須進(jìn)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查以確保切緣陰性。②T1腫瘤：應(yīng)確保大體標(biāo)本有2cm以上切緣距離。③邊界不明的腫瘤且接近切緣：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡活檢，確定腫瘤邊界并予以標(biāo)記，用于術(shù)中判斷切除范圍。（2）術(shù)式選擇。對于cN（+）或T2以上的腫瘤，通常選擇DG或TG。能確保上述近端切緣距離時選擇DG，而難以保證時則選擇TG。病變浸潤胰腺而需行胰脾聯(lián)合切除時，即使DG能確保近端切緣距離，也應(yīng)行TG。另外，對于腫瘤位于胃大彎側(cè)，存在No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,考慮行聯(lián)合脾切除的TG。對于食管胃結(jié)合部腺癌，可行PG（CQ14）。對于CN0的T1腫瘤，依腫瘤的位置，可以考慮縮小切除范圍。①PPG：胃中部的腫瘤，病灶遠(yuǎn)端距幽門>4cm（CQ4）。PPG與SG的區(qū)別在于，PPG保留了幽門下動靜脈的支配區(qū)域，而SG在其基礎(chǔ)上保留了近端血管。②PG：胃上部的腫瘤，保留1/2以上的胃（CQ5）。另外，SG和LR目前僅應(yīng)作為研究性手術(shù)。2.1.3淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃范圍（D1、D1+、D2）按照術(shù)式進(jìn)行定義。2.1.3.1淋巴結(jié)清掃范圍的定義系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃范圍依胃切除術(shù)式規(guī)定如下。超越規(guī)定范圍或僅一部分未滿足規(guī)定進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)按D1（+No.8a）、D2（-No.12a）方式記載，數(shù)據(jù)庫登錄時，按滿足全部條件的淋巴結(jié)清掃水平歸類。（1）TG（圖2）。D0：未滿足D1的淋巴結(jié)清掃。D1：No.1~7。D1+：D1+No.8a、9、11p。D2：D1+No.8a、9、11p、11d、12a。腫瘤侵及食管：D2+No.19、20、110。（2）DG（圖3）。D0：未滿足D1的清掃。D1：No.1、3、4sb、4d、5、6、7。D1+：D1+No.8a、9。D2：D1+No.8a、9、11p、12a。（3）PPG（圖4）。D0：未滿足D1的清掃。D1：No.1、3、4sb、4d、6、7，即使No.6i不完全清掃，仍視為D1。D1+：D1+No.8a、9。（4）PG（圖5）。D0：未滿足D1的清掃。D1：No.1、2、3a、4sa、4sb、7。D1+：D1+No.8a、9、11p。D2：D1+No.8a、9、11p、11d。腫瘤侵及食管：D2+No.19、20、110。對于腫瘤侵及食管，即使在確保切緣陰性的情況下，也應(yīng)清掃胸下部食管旁淋巴結(jié)（No.110）。食管胃結(jié)合部腺癌行食管切除和近端胃切除時遵照《食管癌處理規(guī)約》。2.1.3.2淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證原則上，cN(+)或T2以上的腫瘤進(jìn)行D2清掃，cT1N0腫瘤進(jìn)行D1或D1+清掃。由于術(shù)前、術(shù)中的腫瘤浸潤深度診斷有難度，且大體上幾乎無法確認(rèn)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以在存在懷疑時原則上進(jìn)行D2清掃。（1）D1清掃：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）適應(yīng)證之外的T1a和直徑<1.5cm的分化型T1b、cN0腫瘤。（2）D1+清掃：上述以外的T1腫瘤、cN0腫瘤。（3）D2清掃：可根治性切除的cT2以上的腫瘤和cN（+）的cT1腫瘤進(jìn)行D2清掃。進(jìn)展期胃上部癌行全胃切除時，如病變不涉及胃大彎，應(yīng)保留脾臟（CQ7）。（4）D2+清掃：D2+的擴大淋巴結(jié)清掃歸類于非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。雖然缺乏證據(jù)支持，但如能安全實施時，可按以下術(shù)式進(jìn)行。①浸潤胃大彎的胃上部癌：聯(lián)合或不聯(lián)合脾切除，D2+No.10（脾門淋巴結(jié)）清掃（CQ7）。②胃下部癌No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：D2+No.14v清掃。③浸潤十二指腸：D2+No.13（胰頭后淋巴結(jié)）清掃。雖然No.13淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在胃癌分期中屬于區(qū)域外轉(zhuǎn)移（M1），但腫瘤浸潤十二指腸時，十二指腸區(qū)域淋巴結(jié)也作為區(qū)域淋巴結(jié)，故AJCC第8版TNM分期和第15版《胃癌處理規(guī)約》不將No.13淋巴結(jié)視為M1，而作為區(qū)域淋巴結(jié)處理。④高度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌：新輔助化療后，以治愈為目的時行D2+No.16（腹主動脈周圍淋巴結(jié)）清掃（CQ10）。2.1.4食管胃結(jié)合部癌第6版指南與第5版一致，不考慮腫瘤的位置，淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)術(shù)式確定，但食管胃結(jié)合部癌（包括食管胃結(jié)合部上下2cm以內(nèi)為中心的腺癌和鱗癌），切除術(shù)式選擇與淋巴結(jié)清掃范圍尚未形成共識。日本胃癌學(xué)會和日本食管學(xué)會組織開展的以cT2~cT4食管胃結(jié)合部癌為對象的前瞻性研究，探討了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。結(jié)果顯示，食管浸潤長度不同，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不同：食管浸潤長度≤2cm（尤其≤1cm）時縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低；>2~4cm時，下縱隔淋巴結(jié)（No.110）轉(zhuǎn)移率較高，但上、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低；>4cm時，上、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高。基于此結(jié)果，以轉(zhuǎn)移率>10%的區(qū)域淋巴結(jié)作為清掃對象的手術(shù)入路和流程如圖6所示。雖然沒有獲得生存結(jié)果，仍不是最終結(jié)論，但目前對于cT2以上的食管胃結(jié)合部癌建議遵從此原則。2.1.4.1食管胃的切除范圍可以選擇PG（+下部食管切除）、TG（+下部食管切除）、食管切除+胃上部切除等方法（CQ14）。2.1.4.2淋巴結(jié)清掃范圍（CQ12~13）推薦按照圖6進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，但是否有助于改善生存，需要等待上述研究的生存結(jié)果。目前，對于cT2以上的食管胃結(jié)合部癌，建議遵循上述手術(shù)入路和淋巴結(jié)清掃流程，并不否定除此以外的淋巴結(jié)清掃。食管浸潤長度≤2cm時，即使對于切緣陰性范圍內(nèi)的食管，也應(yīng)清掃No.110淋巴結(jié)。食管浸潤長度>4cm時，D2清掃范圍應(yīng)包含No.106recR、107、108、109、111、112。2.1.5其他2.1.5.1保留迷走神經(jīng)手術(shù)有研究報道，保留迷走神經(jīng)肝支（前干）、腹腔支（后干），有助于減少術(shù)后膽石癥的發(fā)生，減輕腹瀉頻度和術(shù)后體重下降，有益于早期恢復(fù)和改善生存質(zhì)量（CQ4）。2.1.5.2大網(wǎng)膜切除對于T3（SS）以上的腫瘤，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)通常切除大網(wǎng)膜。對于T1、T2腫瘤，可以距胃網(wǎng)膜動脈>3cm切除，保留結(jié)腸側(cè)的大網(wǎng)膜（CQ6）。目前，關(guān)于T3（SS）以上腫瘤手術(shù)保留和切除大網(wǎng)膜的非劣性對比試驗（JCOG1711）正在進(jìn)行中。2.1.5.3網(wǎng)膜囊切除既往，對于胃后壁腫瘤侵及漿膜的病例，為了切除網(wǎng)膜囊內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移病灶而進(jìn)行網(wǎng)膜囊切除，但大規(guī)模隨機試驗（JCOG1001）的結(jié)果否定了其意義。2.1.5.4聯(lián)合切除其他器官原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶直接浸潤胃周圍組織器官，如聯(lián)合器官切除可達(dá)治愈時，推薦實施。2.1.5.5下部食管的處理方法胃癌浸潤食管長度≤3cm時，標(biāo)準(zhǔn)方法為經(jīng)腹經(jīng)膈肌實施手術(shù)；>3cm時，選擇經(jīng)胸入路（JCOG9502）。近期，日本胃癌學(xué)會、日本食管學(xué)會聯(lián)合開展的試驗結(jié)果顯示，食管浸潤長度≤4cm時，可不進(jìn)行上、中縱隔淋巴結(jié)清掃。另外，如具有安全切除、重建的技術(shù)，食管浸潤長度≤4cm時，推薦經(jīng)腹經(jīng)食管裂孔入路（TH入路）。2.1.5.6腹腔鏡胃切除術(shù)日本和韓國的大規(guī)模試驗（JCOG0912、KLASS01）均已證明，在改善cⅠ期胃癌病人生存方面，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（LDG）不劣于開放手術(shù)。因此，對于cⅠ期胃癌，強烈推薦LDG作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。單臂驗證試驗（JCOG1401）證明了腹腔鏡全胃切除術(shù)（LTG）和近端胃切除術(shù)（LPG）的安全性；但在改善生存方面，JCOG0912試驗結(jié)果并沒有明確的數(shù)據(jù)支持，故弱推薦（CQ1）。對于上述術(shù)式，日本內(nèi)鏡外科學(xué)會技術(shù)認(rèn)定取得者或有同等技能的術(shù)者均可開展，也可在有同等資質(zhì)的指導(dǎo)者的指導(dǎo)下進(jìn)行。日本、韓國、中國均開展了針對腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的安全性和長期療效的隨機對比研究，即JCOG0901、KLASS-2、CLASS-01，目前已報告安全性相關(guān)結(jié)果，腹腔鏡手術(shù)并不增加并發(fā)癥發(fā)生率；而在生存效果方面，CLASS-01、KLASS-2已報告腹腔鏡手術(shù)相對于開放手術(shù)的非劣性，JCOG0901尚未報告。目前，對于cⅡ期以上的胃癌推薦LDG，尚缺乏證據(jù)（CQ2）。2.1.5.7機器人輔助手術(shù)機器人輔助手術(shù)于2018年度納入日本診療報酬體系（針對保險醫(yī)療中醫(yī)療行為的報酬），已經(jīng)在很多醫(yī)院實施。日本國內(nèi)的報告顯示其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡胃切除手術(shù)，但均為單臂試驗和回顧性比較試驗，故仍無明確的結(jié)論。目前，比較機器人輔助胃切除手術(shù)與腹腔鏡胃切除術(shù)治療cT1~2N0~2胃癌病人的安全性、有效性的隨機研究（JCOG1907）正在進(jìn)行。對于cⅠ期胃癌病例，機器人輔助手術(shù)弱推薦，應(yīng)滿足術(shù)者和單位的基準(zhǔn)才能開展（CQ3）。2.1.6重建方法第6版指南對不同手術(shù)推薦的重建方法如下，各有優(yōu)缺點，其中儲袋代胃的效果在研究階段。（1）TG：Roux-en-Y吻合、空腸間置法、雙通道法。（2）DG：BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y吻合、空腸間置法。（3）PPG：胃胃吻合法。（4）PG：食管殘胃吻合、空腸間置法、雙通道法。2.2內(nèi)鏡切除2.2.1內(nèi)鏡切除的種類（1）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）：將胃黏膜病變提起，套上鋼絲線圈，高頻電流燒灼切除法。（2）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）：用高頻電刀切開病灶周圍的黏膜，由黏膜下層剝離切除的方法。2.2.2內(nèi)鏡切除標(biāo)本的處理切除標(biāo)本按第15版《胃癌處理規(guī)約》處理。（1）分化型癌與未分化型癌：活檢或內(nèi)鏡切除后的組織病理學(xué)結(jié)果包括分化型和未分化型癌。第15版《胃癌處理規(guī)約》的組織學(xué)分類中，惡性上皮性腫瘤的一般型pap、tub1、tub2為分化型癌，porl、por2、sig為未分化型癌。黏膜下層浸潤區(qū)域有黏蛋白（muc）存在時，按未分化癌處理。（2）組織學(xué)優(yōu)勢與潰瘍（UL）評價：分化型癌與未分化型癌混在時，以優(yōu)勢的組織像決定分類。另外，復(fù)數(shù)的組織型混在時，按量的優(yōu)勢順序記載組織學(xué)類型（如tub2>tub1等）。UL的判定是將組織學(xué)所見的UL作為UL1，但有時UL的判定在病理學(xué)上存在困難，術(shù)前活檢瘢痕被當(dāng)作潰瘍瘢痕。此時可參考內(nèi)鏡和X線等影像學(xué)檢查所見，進(jìn)一步參考術(shù)前活檢最終判定。通常，活檢瘢痕能捕捉到黏膜肌板下小范圍限局性纖維化，二者不能區(qū)別時判定為UL1。2.2.3內(nèi)鏡切除的適應(yīng)證（CQ31、32）絕對適應(yīng)證：推定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險<1%的病變，可獲得與外科切除同等的效果。擴大適應(yīng)證：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險<1%，但缺少長期療效證據(jù)。另外，以胃切除手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)治療的病變中，也有內(nèi)鏡切除能夠治愈的，當(dāng)外科手術(shù)存在難以選擇的狀況時，將這樣的病變作為相對適應(yīng)證。2.2.3.1適用的原則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低，腫瘤能整塊一次性切除。2.2.3.2適應(yīng)證（1）絕對適應(yīng)證。①EMR和ESD適應(yīng)證：直徑≤2cm的黏膜內(nèi)癌（cT1a），分化型癌，UL0。②ESD適應(yīng)證：直徑>2cm的黏膜內(nèi)癌（cT1a），分化型癌，UL0；直徑≤3cm的大體可見的黏膜內(nèi)癌（cT1a），分化型癌，UL1；直徑≤2cm的大體可見的黏膜內(nèi)癌（cT1a），未分化型癌，UL0。（2）擴大適應(yīng)證：對于絕對適應(yīng)證，初次治療實施ESD或EMR，組織學(xué)類型為分化型癌，根治度（eCura）為C-1，其后是大體可見的黏膜內(nèi)癌（cT1a），局部復(fù)發(fā)病變。直徑＞2cm的大體可見的黏膜內(nèi)癌（cT1a），未分化型癌，UL0。滿足此條件的病變，目前尚缺乏長期預(yù)后證據(jù)，JCOG1009、1010試驗結(jié)果出來前，不作為絕對適應(yīng)證，僅作為擴大適應(yīng)證。（3）相對適應(yīng)證：上述以外的病變的標(biāo)準(zhǔn)治療是胃切除手術(shù)，但因年齡、并存疾病等原因而難以選擇胃切除的早期胃癌，在估計淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的前提下，也可選擇內(nèi)鏡切除。選擇相對適應(yīng)證時，應(yīng)向病人充分說明標(biāo)準(zhǔn)治療為外科的胃切除手術(shù)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險等，取得理解與同意。2.2.4內(nèi)鏡切除的根治度EMR和ESD的根治度由局部切除程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性兩個要素決定。2.2.4.1根治度A（eCuraA）腫瘤能整塊切除。（1）UL0時，腫瘤徑不計，分化型癌占優(yōu)勢，pT1a，水平及垂直切緣陰性，無淋巴管和血管侵犯；（2）長徑≤2cm，未分化型癌占優(yōu)勢，pT1a，水平及垂直切緣陰性，無淋巴管和血管侵犯。（3）UL1時，長徑≤3cm，分化型癌占優(yōu)勢，pT1a，水平及垂直切緣陰性，無淋巴管和血管侵犯。滿足上述條件時為根治度A（eCuraA），但（1）中未分化型癌長徑>2cm時，則為根治度C-2。2.2.4.2根治度B（eCuraB）能一次性整塊切除，長徑≤3cm，分化型癌占優(yōu)勢，pT1b［SM1（距黏膜肌層<500μm）］，而且水平及垂直切緣陰性，無淋巴管和血管侵犯，為根治度B（eCuraB）。但如果SM浸潤區(qū)域有未分化型成分，則為根治度C-2。2.2.4.3根治度C（eCuraC）與上述根治度A、B條件不符時，則作為根治度C（eCuraC）。（1）根治度C-1（eCuraC-1）：分化型癌整塊切除時側(cè)方斷端陽性或僅分塊切除，且不符合根治度A、B條件。（2）根治度C-2（eCuraC-2）：不符合上述根治度A、B、C-1的條件。2.2.5EMR和ESD后的治療方針據(jù)內(nèi)鏡切除后的病理學(xué)診斷判定根治度后決定治療方針（圖7）。（1）根治度A（eCuraA）時，每年行1~2次內(nèi)鏡檢查，觀察經(jīng)過。（2）根治度B（eCuraB）時，每年行1~2次內(nèi)鏡檢查外，還應(yīng)進(jìn)行腹部超聲和CT檢查判定有無轉(zhuǎn)移。根治度A、B時，檢查是否有幽門螺桿菌感染，如為陽性，推薦抗菌治療（CQ12）?？咕委熀蟠嬖诎l(fā)生異時性胃癌的風(fēng)險，須定期隨診。（3）根治度C（eCuraC）：①如為根治度C-1（eCuraC-1）時，發(fā)生轉(zhuǎn)移風(fēng)險低。此時，根據(jù)單位的方針，與病人交流、溝通后，選擇再行ESD，追加外科切除，對于切除時的燒灼效果應(yīng)慎重觀察。另外，分化型、pT1a（M）、UL1、長徑≤3cm，和分化型、pT1b（SM1）、長徑≤3cm時，再次行內(nèi)鏡檢查，確認(rèn)殘留癌大小。殘留癌與切除標(biāo)本合計>3cm時應(yīng)追加外科切除。另外，在SM浸潤區(qū)域分塊切除或斷端陽性時，因病理學(xué)診斷不確切，應(yīng)追加外科切除。②如為根治度C-2（eCuraC-2）時，原則上應(yīng)追加外科切除。因年齡、并存疾病不能行外科胃切除時，通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險和局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的數(shù)據(jù)評價根治性，予以充分說明（表6、7）。另外，對于復(fù)發(fā)時根治困難且預(yù)后不良應(yīng)予以說明，必須得到病人充分理解和同意。2.3不能切除進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌的藥物治療（CQ18-CQ25）目前，對于不能切除的進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌的化療，能夠?qū)崿F(xiàn)高的縮瘤率，但很難達(dá)到完全治愈。根據(jù)國內(nèi)外的臨床試驗結(jié)果，病人的中位生存時間（mediansurvivaltime，MST）約為15個月。改善臨床癥狀、延遲復(fù)發(fā)時間及延長生存時間是應(yīng)直接面對的治療目標(biāo)。以功能狀態(tài)（performancestatus，PS）評分0～2分的病例為研究對象，比較不用抗癌藥的最佳支持治療（bestsupportivecare，BSC）組和化療組的隨機比較試驗，化療組病人生存時間相對延長。另外，少數(shù)病人能獲得長期生存（>5年）。因此，不可切除的進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌或非治愈切除（R2）病人應(yīng)首先考慮化療。2.3.1不能切除的進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌的化療適用的原則化療的適應(yīng)證：不可切除的進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌以及非治愈性切除（R2）的病例，全身狀態(tài)和主要器官功能良好。具體范圍：PS評分0~2分，局部進(jìn)展，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.3.1.1適應(yīng)證實施化療時參考以下條件，判定適應(yīng)證。（1）臨床和病理組織學(xué)診斷明確。（2）PS評分0~2分。PS評分≥3分時，通常不推薦化學(xué)治療，須慎重考慮安全性和療效來決定適應(yīng)證（尤其特別注意大量腹腔積液、高度腹膜轉(zhuǎn)移）。（3）主要器官功能健存。（4）無嚴(yán)重的并發(fā)癥。（5）基于確切的溝通，獲取病人同意。2.3.1.2實際治療時注意事項（1）治療前，確認(rèn)全身功能狀態(tài)（PS）評分、身高、體重、自覺癥狀、客觀所見、血液檢查結(jié)果（含病毒性肝炎關(guān)聯(lián)檢查）等全身狀況以及CT等影像學(xué)檢查結(jié)果評價病變。（2）治療效果采用CT、上消化道造影、內(nèi)鏡等檢查，比較治療前和腫瘤縮至最小時的影像，原則上每2～3個月判定1次。腫瘤縮小比例依據(jù)《胃癌處理規(guī)約》中實體腫瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）。判定結(jié)果作為繼續(xù)治療的參考。（3）治療開始后，根據(jù)治療相關(guān)的有害事項和效果，參照成為證據(jù)的臨床試驗，判斷是否繼續(xù)或停藥，或改變用藥劑量。注意蓄積性有害事項（皮膚、味覺、末梢神經(jīng)等損害）。（4）乙型肝炎病毒（HBV）攜帶或感染者化療時，須防止HBV的再活性化，按照指南采取措施。2.3.1.3化療藥物化療藥物主要為5-氟尿嘧啶（5-FU）、替吉奧（S-1）、亞葉酸鈣（leucovorin）、卡培他濱（capecitabine）、順鉑（CDDP）、奧沙利鉑（oxaliplatin）、伊利替康（irinotecan）、多西他賽（docetaxel）、紫杉醇（paclitaxel）、白蛋白結(jié)合型紫杉醇（paclitaxelforInjection）、曲氟尿苷嘧啶、曲妥珠單克隆抗體（trastuzumab）、雷莫蘆單克隆抗體（ramucirumab）、納武單克隆抗體（nivolumab）、帕博利珠單克隆抗體（pembrolizumab）、重組曲妥珠單克隆抗體（trastuzumabderuxtecan）。單獨或聯(lián)合應(yīng)用上述有效性在臨床試驗中證明的藥物。2.3.2化療方案推薦度的定義和治療流程對于各化療方案的推薦度，不僅局限于臨床試驗證據(jù)，也包括日本國內(nèi)日常的診療經(jīng)驗。2.3.2.1推薦的方案以符合各臨床試驗的要求且身體狀況良好的病人為對象，最推薦的方案應(yīng)滿足下列條件：（1）國內(nèi)外Ⅲ期臨床試驗證明總生存時間的優(yōu)越性或非劣性，具有確切的臨床有效性。（2）國內(nèi)外對特定病人群體的多個Ⅱ期試驗證明具有可重復(fù)的有效性，具有確切的臨床有效性。（3）國內(nèi)外多個的Ⅲ期試驗中用于對照組的治療方案被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療之一。2.3.2.2附加條件推薦的方案根據(jù)病人的病情、年齡、器官功能、合并疾病等個體情況，以及是否入院、與醫(yī)院距離、頻度、費用等社會因素和對副反應(yīng)的認(rèn)可等，使用推薦方案存在困難，或充分考慮并判斷適合使用其他方案，以及滿足下列條件的方案。（1）被推薦使用的方案也可能具有不確定性，然而臨床顯示有效。（2）沒有明確的證據(jù)，但日本臨床廣泛應(yīng)用。從其他臨床試驗結(jié)果觀察，具有有效性。由日本胃癌學(xué)會指南制訂委員會中7位腫瘤內(nèi)科醫(yī)生達(dá)成共識（70%以上的一致）來決定化療方案最終的推薦度，并列入指南（圖8、9），但沒有被列入并不代表不推薦，例如，得到>50%但<70%被推薦或附加條件推薦的方案不予列入。日常診療中使用而指南沒有列出的方案也有妥當(dāng)?shù)?。在選擇治療方案時注意參照指南。另外，有時由于高齡、器官功能低下、并發(fā)疾病等情況而難以實施推薦的方案，將推薦方案減量或變更計劃以及選擇附加條件的推薦方案，目前并未開展限定各種條件的臨床試驗，故不能確定方案的先后順序，須根據(jù)各病例具體情況審慎決定。2.3.3不能切除的進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌的一線化療含曲妥珠單克隆抗體的化學(xué)治療已被作為HER2陽性胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，所以強烈推薦在一線化療前進(jìn)行HER2檢測。HER2檢測的方法包括免疫組織化學(xué)（IHC）、原位雜交（FISH）等方法。2.3.3.1HER2陰性胃癌Ⅲ期臨床試驗（JCOG9912和SPIRITS）的結(jié)果顯示，S-1+順鉑（SP療法）為推薦度最高的方案（證據(jù)水平為A）?？ㄅ嗨麨I+順鉑（XP療法）對5-FU+順鉑（FP療法）的非劣性被證明后，已成為標(biāo)準(zhǔn)治療之一，被作為ToGA試驗和AVAGAST試驗對照組的治療方法。兩個試驗在日本病例的亞組解析顯示有效性，所以成為推薦度最高的方案（證據(jù)水平為A）。奧沙利鉑于2014年被納入日本保險范圍，日本以外的Ⅲ期試驗的亞組分析顯示，卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOX療法）和表柔比星（epincbicin）聯(lián)合應(yīng)用與FP療法的有效性相同（證據(jù)水平為B）。另外，根據(jù)G-SOX試驗結(jié)果，S-1+奧沙利鉑（SOX療法）與SP療法同等有效（證據(jù)水平為B）。這些聯(lián)合奧沙利鉑的用藥方案無需大量輸液，較聯(lián)合順鉑的SP、XP療法更簡便。進(jìn)而，5-FU+左旋亞葉酸鈣+奧沙利鉑（FOLFOX療法），在近期試驗中被用于治療對照組（證據(jù)水平為B），也被納入日本保險范圍，在不能經(jīng)口服用時可以選用。除FP療法的氟尿嘧啶類和鉑類聯(lián)合用藥方法，上述也是對于不可切除的進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌的一線化療的推薦方案（圖8），其使用的區(qū)別非常重要。至2020年9月，關(guān)于免疫檢查點抑制劑在胃癌的一線化療中有效性的3項隨機試驗（KEYNOTE-063、ATTRACTION-4、CheckMate649）發(fā)布了報告（CQ23）?；谶@些試驗結(jié)果，免疫檢查點抑制劑將作為被推薦的一線化療藥物，予以追加。另外，針對不能口服或高度腹膜轉(zhuǎn)移（中等以上腹腔積液和腸管狹窄）及高齡者的臨床試驗較少，盡管不能確定標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但可以推薦一些附加條件的方案（CQ19）。2.3.3.2HER2陽性胃癌HER2陽性是指在ToGA試驗中IHC3+，或IHC2+且熒光原位雜交（FISH）+，而亞組分析顯示，IHC3+或IHC2+/FISH+的病人可從曲妥珠單克隆抗體中獲益更多，生存時間延長。臨床實踐中推薦對IHC3+或IHC2+/FISH+病例采用含曲妥珠單克隆抗體的化療方案。另外，進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌病人HER2陽性率為15%。目前，5-FU持續(xù)靜脈滴注已減少使用，ToGA試驗卡培他濱+順鉑+曲妥珠單克隆抗體療法和兩個Ⅱ期試驗有效性能重現(xiàn)的S-1+順鉑+曲妥珠單克隆抗體的化學(xué)療法（證據(jù)水平B）是可推薦的方案。另外，基于卡培他濱+奧沙利鉑+曲妥珠單克隆抗體和S-1+奧沙利鉑+曲妥珠單克隆抗體的化療的Ⅱ期試驗結(jié)果，可在不能使用順鉑的時候，附加條件推薦。2.3.4不能切除的進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌的二線化療對于不可切除進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌病人，二線化療較BSC可更好地改善病人癥狀和延長生存時間。因此，推薦對于全身狀態(tài)良好病例進(jìn)行二線化療。來自德國、韓國、英國的報道，化療組［伊立替康或多西紫杉醇（docetaxel）］病人的總生存期優(yōu)于BSC組。JOG4007試驗結(jié)果顯示，在總生存期方面伊立替康并不優(yōu)于紫杉醇，兩組生存期中位數(shù)均約為9個月，效果良好。這些單劑療法可在紫杉醇+雷莫蘆單克隆抗體不能使用時，附加條件推薦應(yīng)用。Ⅲ期試驗（RAINBOW試驗）證實，與單獨應(yīng)用紫杉醇比較，紫杉醇+雷莫蘆單克隆抗體化療后病人的總生存期更長，故紫杉醇+雷莫蘆單克隆抗體為推薦方案。REGARD試驗顯示，二線化療單獨應(yīng)用雷莫蘆單克隆抗體較BSC延長生存時間。因而，在無法使用紫杉醇+雷莫蘆單克隆抗體時單獨應(yīng)用紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康、雷莫蘆單克隆抗體可作為附加條件推薦方案。另外，2013年ABSOLUTE試驗證實，已納入日本醫(yī)療保險的白蛋白結(jié)合型紫杉醇（每周法）療效非劣于紫杉醇，Ⅱ期試驗結(jié)果顯示，白蛋白結(jié)合型紫杉醇+雷莫蘆單克隆抗體的有效性，其可作為附加條件推薦方案。另外，日本的WJOG7112G試驗納入了使用含曲妥珠單克隆抗體方案進(jìn)行一線化療后進(jìn)展的HER2陽性胃癌病例，其結(jié)果否定了二線化療繼續(xù)使用曲妥珠單克隆抗體的價值，強烈不推薦（CQ25）。目前，對HER2陽性病例同樣推薦與HER2陰性病例相同的二線化療。由于免疫檢查點抑制劑之一的帕博利珠單克隆抗體對于具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（Microsatelliteinstability-high，MSI-H）的胃癌病人療效較好，故二線化療前強烈推薦進(jìn)行MSI檢測。進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌病人具有MSI-H的比例為3%~5%。帕博利珠單克隆抗體作為化療后繼續(xù)惡化進(jìn)展或復(fù)發(fā)且具有MSI-H的實體癌的治療藥物而被認(rèn)可。第6版指南基于以下原因推薦對具有MSI-H的胃癌病人應(yīng)用帕博利珠單克隆抗體單劑療法，作為二線治療以后的方案。（1）納入胃癌病例的KEYNOTE-158試驗結(jié)果顯示，可獲得較好的有效率和無進(jìn)展生存期。（2）KEYNOTE-061試驗（Ⅲ期臨床試驗）對具有MSI-H的胃癌病人進(jìn)行分層分析顯示，帕博利珠單克隆抗體單劑療法明顯優(yōu)于紫衫醇單劑療法的治療效果。但并未對帕博利珠單克隆抗體單藥療法和紫衫醇+雷莫蘆單克隆抗體聯(lián)合用藥方案進(jìn)行比較，因此，目前對于具有MSI-H的胃癌病人，紫衫醇+雷莫蘆單克隆抗體聯(lián)合療法和帕博利珠單克隆抗體單藥療法的優(yōu)劣尚無結(jié)論。2020年9月至第6版指南發(fā)布時，免疫檢查點抑制劑仍未被認(rèn)可為一線化療，作為二線化療用藥，帕博利珠單克隆抗體僅被推薦用于之前治療未使用免疫檢查點抑制劑的具有MSI-H的胃癌病人。2.3.5不能切除的進(jìn)展期胃癌、復(fù)發(fā)癌的三線化療二線化療結(jié)束后，如胃癌病人全身狀態(tài)良好，應(yīng)考慮三線化療，須慎重選擇適應(yīng)證。對于全身狀態(tài)良好的病例，三線化療推薦納武利尤單克隆抗體、伊立替康、FTD/TPI方案。韓國進(jìn)行的一項應(yīng)用多西他賽或伊立替康進(jìn)行二、三線化療的臨床試驗結(jié)果顯示，可延長生存期，三線化療的分層分析也顯示了有效性。目前，主流觀點認(rèn)為，紫杉醇和雷莫蘆單克隆抗體被推薦作為二線化療用藥，伊立替康用于三線化療?；贏TTRACTION-2試驗，納武單克隆抗體對比安慰劑治療二、三線化療后進(jìn)展的晚期胃癌病人的療效和安全性，明顯改善總生存期和無進(jìn)展生存期，故將其推薦用于三線化療。但目前尚無關(guān)于納武單克隆抗體、伊立替康、FTD/TPI的比較試驗，故尚不清楚這些藥物的優(yōu)劣以及最佳的給藥順序。Ⅲ期隨機試驗（DESTINY-Gastric01試驗）結(jié)果顯示，在二、三線化療后的HER2陽性的進(jìn)展期胃癌病人中，與標(biāo)準(zhǔn)的化療（伊立替康或紫杉醇）比較，靶向HER2的抗體偶聯(lián)藥物T-DXd（trastuzumabderuxtecan）治療后病人的客觀緩解率和總生存期具有臨床意義的改善。故推薦T-DXd用于HER2陽性胃癌病人的三線化療。2020年9月至第6版指南發(fā)布時，盡管免疫檢查點抑制劑未被認(rèn)可用于一線化療，但推薦納武單克隆抗體作為以往未使用免疫檢查點抑制劑的胃癌病人的三線化療藥物。2.4術(shù)后輔助化療（CQ29~30）2.4.1術(shù)后輔助化療的意義術(shù)后輔助化療是預(yù)防治愈性切除后的微小殘留腫瘤所致的復(fù)發(fā)為目的進(jìn)行的化療方法。雖然日本進(jìn)行了多次試驗，但未能提示確切的延長生存的療效。2006年，ACTSGC試驗證明了S-1的有效性，成為日本的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。2012年，韓國CLASSIC試驗結(jié)果顯示，卡培他濱+奧沙利鉑（CapeOX）有效，延長無復(fù)發(fā)生存期。JACCROGC-07試驗結(jié)果顯示，在pⅢ期胃癌，與S-1單藥療法比較，S-1+多西他賽療法可以顯著改善無復(fù)發(fā)生存時間。Ⅲ期臨床試驗（ARTIST2）結(jié)果顯示，在接受根治性D2切除術(shù)后淋巴結(jié)陽性的pⅡ、Ⅲ期胃癌病人中，對比S-1單藥輔助治療，S-1+奧沙利鉑（SOX）可以有效延長無病生存期。推薦對于pⅡ、Ⅲ期胃癌病人進(jìn)行術(shù)后輔助化療。2.4.2術(shù)后輔助化療的適應(yīng)證2.4.2.1pⅡ期胃癌JCOG1104試驗結(jié)果顯示，對于pⅡ期胃癌，1年S-1單藥輔助化療方案具有良好效果。與ACTS-GC試驗結(jié)果一致。故第6版指南推薦1年S-1單藥術(shù)后輔助化療為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2.4.2.2pⅢ期胃癌JACCROGC-07試驗結(jié)果，對于pⅢ期胃癌，推薦多藥聯(lián)合化療，S-1單獨用藥療法則作為有條件的推薦。S-1+多西他賽、S-1+奧沙利鉑的聯(lián)合用藥方案均可采用，但由于并未進(jìn)行比較，故相互之間的有效性優(yōu)劣尚無結(jié)論。術(shù)后輔助化療方案的選擇，不僅應(yīng)參照病理學(xué)診斷，還須評估病人的全身狀態(tài)和藥物不良反應(yīng)，以制定最適合的個體化策略。2.4.2.3pⅣ期胃癌對于術(shù)后病理學(xué)分期為pⅣ期的胃癌病人，有術(shù)后輔助化療使病人獲益的趨勢，但目前沒有對比試驗結(jié)論作為證據(jù)支持。因此，第6版指南對pⅣ期胃癌的術(shù)后輔助化療推薦強度為弱推薦。2.4.2.4CY1胃癌CY1胃癌復(fù)發(fā)率很高，術(shù)后輔助化療后的5年生存率可達(dá)25%（CQ30）。2.5新輔助化療新輔助化療的前提是影像學(xué)診斷“可行治愈性切除”，其應(yīng)該與交界可切除和不能切除病人經(jīng)化療“降期”后有切除可能的轉(zhuǎn)化治療相區(qū)別。新輔助化療具有易行的優(yōu)勢，有望提高治愈率。術(shù)后輔助化療是針對可治愈切除的病例，同時根據(jù)病理組織學(xué)診斷選擇合適的化療方案。新輔助化療則是根據(jù)影像學(xué)診斷，準(zhǔn)確性相對低，且可能實施不必要的治療；另一方面，術(shù)前影像診斷可根治性切除的胃癌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移而無法根治，如果實施術(shù)前新輔助化療，病人可能獲益。此外，新輔助化療過程中腫瘤可能進(jìn)展而使原本可以切除的胃癌變?yōu)椴豢汕谐?，增加術(shù)后并發(fā)癥，也是胃癌新輔助化療的缺點。目前仍無法準(zhǔn)確評估上述優(yōu)缺點，相對于術(shù)后輔助化療，新輔助化療還不是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。實際上，歐美國家已經(jīng)將胃癌的新輔助化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2019年，來自中國、韓國的報道也闡述了新輔助化療的優(yōu)越性。日本僅將新輔助化療（S-1+順鉑）作為具有腫大淋巴結(jié)（BulkyN）的胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。對照研究顯示，對預(yù)后不良的皮革樣（硬化性）胃癌進(jìn)行新輔助化療（S-1+順鉑），病人并未獲益。雖然日本以外的國家均認(rèn)同新輔助化療的有效性，但鑒于存在的各種問題，在日本沒有將新輔助化療導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)的治療方案（參照CQ28）。2.6姑息治療CQ26~27。2.7胃癌手術(shù)后的臨床路徑（CQ16）ERAS理念在胃癌治療領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，有效性評估顯示，應(yīng)用ERAS策略有助于縮短住院時間（CQ16）。但有學(xué)者報告早期經(jīng)口攝取增加并發(fā)癥，有必要探討。在可以離床的情況下，術(shù)后第1日，飲水；第2日，開始流質(zhì)飲食；第7~10日，可以出院。2.8胃癌術(shù)后隨診（CQ17）胃切除術(shù)后進(jìn)行生活指導(dǎo)和治療切除術(shù)后綜合征。為了早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌或胃重復(fù)癌，應(yīng)依據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險按計劃隨診。目前，仍缺少術(shù)后隨診能夠延長生存時間的證據(jù)(CQ17)。隨診行內(nèi)鏡、CT檢查和腫瘤標(biāo)記物［癌胚抗原（CEA）、CA19-9］檢測，有助于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌、殘胃癌、胃重復(fù)癌。腫瘤復(fù)發(fā)時腫瘤標(biāo)記物升高較影像學(xué)診斷早2~3個月。早期癌隨診參照表8，進(jìn)展期胃癌參照表9。原則上術(shù)后隨診5年。3資料3.1關(guān)于腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的CQCQ1.cⅠ期胃癌推薦行腹腔鏡手術(shù)嗎？強烈推薦遠(yuǎn)端胃切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療的選項（同意率100%，8/8），而全胃和近端胃切除術(shù)推薦強度為弱（同意率100%，8/8）。所有的術(shù)式由日本內(nèi)鏡外科學(xué)會取得技術(shù)認(rèn)定資格或同等技能的術(shù)者進(jìn)行，或在同等技能術(shù)者的指導(dǎo)下進(jìn)行。（證據(jù)等級：遠(yuǎn)端胃切除術(shù)A；全胃和近端胃切除術(shù)C）CQ2.cⅡ~Ⅲ期胃癌推薦行腹腔鏡手術(shù)嗎？目前明確不推薦對cⅡ~Ⅲ期胃癌實施腹腔鏡手術(shù)（同意率71.4%，5/7）。（證據(jù)等級C）CQ3.胃癌推薦行機器人輔助手術(shù)嗎？cⅠ期胃癌機器人輔助手術(shù)的推薦強度為弱（同意率100%，8/8）。由取得日本內(nèi)鏡外科學(xué)會技術(shù)認(rèn)定資格、熟悉此手術(shù)者實施，或在內(nèi)鏡外科學(xué)會認(rèn)定督導(dǎo)的指導(dǎo)下由日本消化器外科學(xué)會專門醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)師在滿足設(shè)施基準(zhǔn)的單位進(jìn)行。（證據(jù)等級C）3.2關(guān)于保留功能手術(shù)的臨床問題CQ4.胃體部早期癌推薦行保留幽門胃切除術(shù)嗎？對胃體部早期癌實施保留幽門胃切除術(shù)，推薦強度為弱（同意率100%，8/8）。（證據(jù)等級C）CQ5.胃上部早期癌推薦行近端胃切除術(shù)嗎？對胃上部早期癌實施近端胃切除術(shù)，推薦強度為弱（同意率100%，8/8）。（證據(jù)級別C）3.3關(guān)于合并切除和擴大手術(shù)意義的臨床問題CQ6.進(jìn)展期胃癌推薦行大網(wǎng)膜切除嗎？cT3~cT4胃癌行大網(wǎng)膜切除，推薦強度為弱（同意率100%，8/8）。（證據(jù)等級C）CQ7.胃上部癌推薦行脾門淋巴結(jié)清掃嗎？對胃大彎無腫瘤浸潤的病人不做脾切除和脾門淋巴結(jié)清掃，推薦強度為強（同意率100%，8/8）；存在胃大彎腫瘤浸潤時行脾切除和脾門淋巴結(jié)清掃，推薦強度為弱（同意率87.5%，7/8）。（證據(jù)等級：無大彎浸潤A，有大彎浸潤C）3.4關(guān)于確切進(jìn)展診斷的臨床問題CQ8.胃癌進(jìn)展度診斷推薦行PET-CT檢查嗎？胃癌進(jìn)展度診斷不行PET-CT檢查，推薦強度為弱（同意率100%，8/8）。（證據(jù)等級C）CQ9.決定進(jìn)展期胃癌治療方案推薦行腹腔鏡檢查嗎？對于腹膜轉(zhuǎn)移可能性高的病例，為決定治療方案實施腹腔鏡檢查，推薦強度為弱（同意率100%，8/8）。（證據(jù)等級C）3.5關(guān)于Ⅳ期胃癌治療的臨床問題CQ10.寡轉(zhuǎn)移胃癌推薦行外科治療嗎？對局限于少數(shù)腹主動脈周圍淋巴結(jié)（No.16a2、16b1）轉(zhuǎn)移病例，經(jīng)新輔助化療后行外科切除，推薦強度為弱；另外，對于單發(fā)肝轉(zhuǎn)移，在無其他非治愈因素時，行外科切除，推薦強度為弱（同意率100%，7/7）。（證據(jù)等級C）CQ11.轉(zhuǎn)化治療后推薦行手術(shù)（conversionsurgery）治療嗎？對Ⅳ期胃癌進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療時，化療有效，且能維持療效，滿足R0切除的條件，可行外科切除，推薦強度為弱（同意率100%，7/7）。（證據(jù)等級D）3.6關(guān)于食管胃結(jié)合部癌手術(shù)的臨床問題CQ12.食管胃結(jié)合部癌推薦行縱隔淋巴結(jié)清掃嗎？cT2以上的食管胃結(jié)合部癌，食管浸潤>2cm，清掃下縱隔淋巴結(jié)；食管浸潤>4cm，清掃上、中縱隔淋巴結(jié)，推薦強度為弱（同意率100%，9/9）。（證據(jù)等級C）CQ13.食管胃結(jié)合部癌推薦行腹主動脈周圍淋巴結(jié)（No.16a2lat）清掃嗎？對于食管胃結(jié)合部癌，明確不推薦清掃腹主動脈周圍淋巴結(jié)（No.16a2lat）。（證據(jù)等級C）CQ14.食管胃結(jié)合部癌推薦行近端胃切除術(shù)嗎？對食管胃結(jié)合部癌行近端胃切除術(shù)治療，推薦強度為弱（同意率100%，9/9）。（證據(jù)等級C）3.7關(guān)于殘胃癌治療的臨床問題CQ15.殘胃癌推薦行脾門淋巴結(jié)清掃嗎？進(jìn)展期殘胃癌浸潤胃大彎，推薦行聯(lián)合脾切除的脾門淋巴結(jié)清掃，推薦強度為弱（同意率100%，6/6）；對于未浸潤胃大彎的病變，不做脾門淋巴結(jié)清掃，推薦強度為弱（同意率100%，6/6）。（證據(jù)等級：進(jìn)展期殘胃癌浸潤大彎D；進(jìn)展期殘胃癌未浸潤胃大彎D）3.8關(guān)于加速康復(fù)外科（ERAS）意義的臨床問題CQ16.胃切除的圍手術(shù)期推薦實施ERAS嗎？推薦胃切除術(shù)圍手術(shù)期實施ERAS，推薦強度為強（同意率100%，8/8）。（證據(jù)等級A）3.9關(guān)于術(shù)后隨診的問題CQ17.推薦術(shù)后計劃性隨診嗎？目前尚無證據(jù)表明胃癌根治性切除術(shù)后的計劃性隨診有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和延長生存時間；但復(fù)發(fā)后治療有效時可能延長生存時間，同時考慮胃切除術(shù)后的生活指導(dǎo)和胃切除術(shù)后綜合征的處理，故推薦術(shù)后計劃性隨診，推薦強度為弱（同意率100%，8/8）。（推薦強度：D）3.10關(guān)于全身化療的適應(yīng)證問題CQ18.對于