2018版腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)操作指南

2018版：腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)操作指南（最全版）背景中國肥胖癥患病率逐年增加，肥胖癥可以引發(fā)2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征及睡眠呼吸暫停綜合征等一系列代謝紊亂性疾病[\t"/CN119362201804/_blank"1,\t"/CN119362201804/_blank"2]。飲食控制、體育鍛煉與藥物治療等方法對部分肥胖癥的治療效果并不理想，越來越多的臨床證據(jù)表明，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）可以明顯減輕肥胖癥患者的體重以及改善肥胖相關(guān)代謝綜合征[\t"/CN119362201804/_blank"3,\t"/CN119362201804/_blank"4,\t"/CN119362201804/_blank"5]。其手術(shù)方式是通過沿胃小彎側(cè)制作一個袖狀或管狀胃，利用其容量限制作用和胃的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制達到減重、緩解或治療肥胖相關(guān)合并癥的效果。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)最先是膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS）的一部分，作為BPD-DS的一期手術(shù)以降低手術(shù)風險。后臨床證據(jù)表明，大部分患者無需二期手術(shù)，也能達到良好的減重和緩解合并癥的效果，且袖狀胃切除術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等一系列優(yōu)點，逐漸發(fā)展成為一種獨立的減重術(shù)式[\t"/CN119362201804/_blank"6]。我國大陸地區(qū)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)于2006年底至2007年初陸續(xù)開展[\t"/CN119362201804/_blank"7,\t"/CN119362201804/_blank"8,\t"/CN119362201804/_blank"9,\t"/CN119362201804/_blank"10]，目前開展腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的醫(yī)院逐年增加，例數(shù)也逐年增多，目前例數(shù)已超過腹腔鏡胃旁，占國內(nèi)減重手術(shù)總量的60%左右，但仍缺少相應的規(guī)范手術(shù)操作指南[\t"/CN119362201804/_blank"11]。因此，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會（ChineseSocietyforMetabolicandBariatricSurgery，CSMBS）于2018年9月組織編寫首版《腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)操作指南（2018版）》，旨在對國內(nèi)減重代謝領(lǐng)域的腹腔鏡袖狀胃手術(shù)操作進行規(guī)范化和標準化，為該領(lǐng)域的臨床醫(yī)生們提供標準規(guī)范手術(shù)操作步驟。一、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)步聚第一步：體位布局、套管穿刺體位布局：患者仰臥，根據(jù)醫(yī)生習慣，可采取分腿位或并腿仰臥位，術(shù)者站在相應不同的位置。如果采用分腿"大字位"，術(shù)者站立于患者兩腿之間，扶鏡手站立于患者右側(cè)，另一助手站立于患者左側(cè)，器械護士位于左下肢外前方，主監(jiān)視器置于患者頭側(cè)，另一監(jiān)視器置于患者右側(cè)（非必備）。如果采用并腿仰臥位，術(shù)者站立于患者右側(cè)，助手和扶鏡手站立于患者左側(cè)，為符合人體工程學，建議至少兩臺監(jiān)視器，均置于患者頭側(cè)，一臺偏左側(cè)供主刀術(shù)者用，另一臺偏右側(cè)供助手及扶鏡手用。擺好體位后，雙下肢使用間歇加壓泵或者彈力襪/彈力繃帶加壓包扎，預防雙下肢靜脈血栓（\t"/CN119362201804/_blank"圖1）。圖1腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)體位布局（分腿位）套管穿刺：根據(jù)患者實際情況，包括身高、腹壁厚度、術(shù)者站位和操作習慣等情況、腹腔鏡管的長度等，可在臍部用尖刀切開一1cm縱切口，兩位助手用兩把巾鉗在切口兩側(cè)提起腹壁，穿刺置入氣腹針，確保氣腹針進入腹腔，開始向腹腔注入CO2，氣腹壓力調(diào)節(jié)為12-15mmHg，后置入10-12mm套管作為觀察鏡通道，觀察孔建議使用可視Trocar，在觀察鏡引導下置入，以避免盲插所帶來的副損傷。若置入氣腹針時有明顯的落空感但氣腹機顯示進氣不暢，可輕拍氣腹針旁腹壁，使可能使嵌入氣腹針孔的組織脫離，保證進氣通暢。四孔法布局：臍下1cm置10mm套管作為觀察孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下3-5cm置5mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍上方置12mm套管作為輔助操作孔和用于切割吻合器進行胃的切割，劍突下置5mm套管作為輔助操作孔，用于牽引肝臟和協(xié)助顯露（\t"/CN119362201804/_blank"圖2A）。對于體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）過高，腹型肥胖腹腔內(nèi)臟脂肪堆積造成空間狹小，操作困難的患者，可在左側(cè)鎖骨中線肋緣下3-5cm置一5mm套管作為輔助操作孔，協(xié)助顯露，根據(jù)術(shù)者習慣及助手人員配備，也可安置第五孔于右側(cè)相應的位置（五孔法）（\t"/CN119362201804/_blank"圖2B）。圖22A為四孔法（箭頭示：劍突下置5mm套管作為輔助操作孔，用于牽引肝臟和協(xié)助顯露）；2B為五孔法（箭頭示：左側(cè)鎖骨中線肋緣下3-5cm置一5mm套管作為輔助操作孔）；2C為三孔法；2D為單孔法。三孔法布局：臍下1cm置10mm套管作為觀察孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下3-5cm置5mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍上方置12mm套管作為輔助操作孔和用于置入切割吻合器進行胃的切割（\t"/CN119362201804/_blank"圖2C）。另對于年輕女性患者等有較高美容需求的，可考慮采用"比基尼線下三孔法"。臍下1cm置12mm套管作為30°鏡通道，雙側(cè)鎖骨中線與髂前上棘連線分別置5mm套管作為主操作和輔助操作孔，行胃切割前更換5mm觀察鏡自右側(cè)5mm套管置入，切割吻合器自臍下12mm套管置入行胃的切割，胃袖狀切割完成后再次更換為常規(guī)30°鏡。單孔法（\t"/CN119362201804/_blank"圖2D）：對于輕中度肥胖、無腹壁陳舊性疤痕的年輕患者，有嚴重疤痕體質(zhì)或有較高美容要求時，可考慮單孔法。單孔法手術(shù)操作較困難，手術(shù)精細度受到一定程度影響，應慎重選擇。對于BMI特別高、腹腔脂肪堆積明顯和既往有上腹部手術(shù)史的患者，不建議行單孔法手術(shù)。所有套管安置妥當后調(diào)整患者體位為頭高腳低30°-50°，左高右低10°-15°，或者術(shù)者習慣操作的舒適體位。第二步：確認幽門、分離大網(wǎng)膜進入腹腔后首先全面探查腹腔有無粘連及氣腹針損傷；巡回護士或者麻醉師協(xié)助經(jīng)口置入36-40Fr胃校正管（Bougie）并排空胃（\t"/CN119362201804/_blank"圖3A），量取自幽門距離確定離斷大網(wǎng)膜的標界線（非必需），即過幽門3-6cm開始切割胃（\t"/CN119362201804/_blank"圖3B）。使用超聲刀或能量器械在胃結(jié)腸韌帶中間無血管區(qū)打開一個窗口，進入網(wǎng)膜囊后使用超聲刀或能量器械在胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)沿胃壁向幽門側(cè)繼續(xù)離斷胃結(jié)腸韌帶（\t"/CN119362201804/_blank"圖3C），注意離斷胃網(wǎng)膜血管操作過程中不要進入幽門上平面或進入幽門2cm以內(nèi)，避免損傷胃網(wǎng)膜右動脈。圖3確認幽門、分離大網(wǎng)膜。3A：置入36-40Fr胃校正管，排空胃；3B：確認幽門（箭頭示：幽門前靜脈）；3C：量取大網(wǎng)膜右切緣界標（非必需）；3D在胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)向兩側(cè)離斷胃結(jié)腸韌帶（箭頭示：胃大彎）第三步：游離胃底、顯露左膈肌腳在脾門處，胃結(jié)腸韌帶延續(xù)為胃脾韌帶，其為覆被胃前后壁的腹膜于胃大彎左上部處兩層貼合形成，其內(nèi)有胃短動脈和胃網(wǎng)膜左動脈及其伴行靜脈，分別安全凝斷胃短血管（\t"/CN119362201804/_blank"圖4A）；在靠近左側(cè)膈肌角處，通常有一支胃短血管通過胃底后方靠近小彎側(cè)進入胃，操作時應切斷此血管以保證胃底完全游離。接近脾上極部位胃和脾臟間距小，超聲刀分離該處時應靠近但不貼緊胃壁進行（\t"/CN119362201804/_blank"圖4B），以避免操作方向偏離進入脾門，造成損傷或出血，如貼緊胃壁，超聲刀或能量器械的熱損傷可能導致胃壁缺血，增加術(shù)后漏的風險。繼續(xù)向上游離胃膈韌帶（\t"/CN119362201804/_blank"圖4C）；暴露胃食管結(jié)合部和左膈肌腳。左膈肌角的徹底顯露，標志著胃底完全游離，膈肌腳處通常有一支膈血管走行，一般不切斷此血管（\t"/CN119362201804/_blank"圖4D）。圖4游離胃底、顯露左膈肌腳。4A：凝斷胃短血管（箭頭示：胃短血管）；4B：分離脾胃韌帶（上箭頭示：脾臟，下箭頭示：脾胃韌帶）；4C：分離胃膈韌帶（箭頭示：胃膈韌帶）；4D：顯露左側(cè)膈肌腳（箭頭示：左側(cè)膈肌腳）在行胃切除前完全游離胃底非常重要，否則有可能遺漏食道裂孔疝并且造成因胃底切除不夠?qū)е率中g(shù)的限制作用減弱。此時助手將胃提起并向右前方牽拉以協(xié)助顯露左膈肌腳，再次仔細探查有無食管裂孔疝。完成胃袖狀切除術(shù)后，若有膈肌缺損的修補須在胃校正管在位下進行。第四步：游離胃后壁自幽門側(cè)胃后壁開始從右向左依次游離胃后壁（\t"/CN119362201804/_blank"圖5A,

\t"/CN119362201804/_blank"圖5B），打開胃后壁與胰腺體間膜性結(jié)構(gòu)（\t"/CN119362201804/_blank"圖5C）；保證胃袖狀切除術(shù)期間的正確暴露，否則胃袖狀切除時可能會因粘連牽扯造成胃前后壁切割不均勻。操作時左手用抓鉗將胃壁向前上牽拉協(xié)助顯露，注意開始此步操作時勿在胃左淋巴結(jié)水平進行，否則有造成淋巴結(jié)出血及止血過程中誤凝切胃左動脈的風險。注意操作平面勿過深（\t"/CN119362201804/_blank"圖5D），若胃左動脈被離斷，袖狀胃囊有可能血供不足，可能導致需要行近全胃切除術(shù)[\t"/CN119362201804/_blank"12]。圖5游離胃后壁。5A：游離幽門側(cè)胃后壁（箭頭示：胃后壁）；5B：完成幽門側(cè)胃后壁游離；5C：打開胃后壁與胰腺表面的間隙；5D：完成胃后壁游離（箭頭示：胃左血管影）第五步：切割胃大彎、制作袖狀胃巡回護士或麻醉師與主刀醫(yī)生配合，擺放胃校正管，將其置入十二指腸球部或固定于胃竇部作為袖狀胃切割引導；切割起始點與幽門的距離需考慮在降低幽門竇容量的同時保留幽門功能。通常選取距離幽門2-6cm作為切割起始點（\t"/CN119362201804/_blank"圖6A）。胃角切跡處為術(shù)后狹窄的主要部位，切割時適當遠離胃角切跡避免術(shù)后狹窄（\t"/CN119362201804/_blank"圖6B）。切除時胃的牽引：切割吻合器行胃切除時需保持胃勻稱的側(cè)向牽引（\t"/CN119362201804/_blank"圖6C），避免胃前后壁的旋轉(zhuǎn)，以減少狹窄的發(fā)生率（\t"/CN119362201804/_blank"圖6D）。最后一槍建議距離His角0.5-1.0cm（胃食管結(jié)合部脂肪墊外側(cè)）進行（\t"/CN119362201804/_blank"圖6E,

\t"/CN119362201804/_blank"圖6F），即須離胃食管結(jié)合部一定距離[\t"/CN119362201804/_blank"13,\t"/CN119362201804/_blank"14]；胃食管結(jié)合部血供差[\t"/CN119362201804/_blank"15]，損傷后可能造成缺血及增加吻合口漏風險。圖6切割胃大彎、制作袖狀胃。6A：距離幽門3-4cm作為切割起始點(箭頭示：幽門)；6B：適當遠離胃角切跡（箭頭示：胃角切跡）；6C：側(cè)向牽拉胃大彎，展平胃壁(箭頭示：側(cè)向牽拉操作鉗)；6D：觀察胃后壁是否展平（箭頭示：胃后壁）；6E：在胃食管結(jié)合部脂肪墊外側(cè)進行切割（箭頭示：胃食管結(jié)合部脂肪墊）；6F：離His角1cm完成切割（箭頭示：His角）"第五屆國際袖狀胃切除術(shù)專家共識"中，全球120位手術(shù)例數(shù)超過1000例的專家就腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的問卷調(diào)查匯總，其中有42.2%的專家選擇距離幽門3-4cm開始行胃切除，37.9%的專家選擇距離幽門5-6cm開始行胃切除，19.8%的專家選擇距離幽門2-3cm開始行胃切除[\t"/CN119362201804/_blank"13]。McGloneER等[\t"/CN119362201804/_blank"16]在重度肥胖患者接受袖狀胃切除是否保留胃竇的Meta分析中，納入6個隨機對照實驗和2個隊列研究，將切割起始點距離幽門2-3cm定義為胃竇切除組，切割起始點距離幽門大于5cm定義為保留胃竇組。研究顯示，切除胃竇組術(shù)后24個月隨訪明顯更高的多余體重減少百分比（percentageofexcessweightloss，%EWL）（70%

vs.61%）；兩組之間在圍手術(shù)期出血、漏、胃食管反流性疾病發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計學差異。但該研究也提到，此為中期隨訪數(shù)據(jù)，尚需更多長期隨訪數(shù)據(jù)和隨機對照實驗來驗證該結(jié)論。釘倉選擇：以胃角切跡為界，從幽門上起始切除處到胃角切跡處應選擇成釘高度不低于綠釘（2mm）的釘倉；從胃角切跡到His角之間，應選擇成釘高度不低于藍釘（1.5mm）的釘倉[\t"/CN119362201804/_blank"14]；若為修正手術(shù)，跨越既往手術(shù)操作后增厚區(qū)域的最后一槍應選擇綠釘或更高成釘高度釘倉[\t"/CN119362201804/_blank"13]。釘倉激發(fā)前保持組織壓榨至少15秒，如果用的是手動切割閉合器，兩次激發(fā)之間需保持壓榨5秒。第六步：加固胃切緣、復位大網(wǎng)膜袖狀胃切除術(shù)是否需要加固縫合胃切緣和復位大網(wǎng)膜，現(xiàn)在仍有爭議。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會專家們認為：加固胃切緣，可以減少術(shù)后遲發(fā)性出血和漏的發(fā)生；大網(wǎng)膜復位，可以減少術(shù)后袖狀胃扭轉(zhuǎn)和向胸腔移位的發(fā)生。可吸收線連續(xù)漿肌層縫合包埋加固，將胃大彎切割線內(nèi)翻包埋（\t"/CN119362201804/_blank"圖7A）或者進行全層縫合加固，達到止血的作用；胃切割線與已被離斷的網(wǎng)膜行間斷縫合（\t"/CN119362201804/_blank"圖7B）?？p合時需保持胃支撐管在位（減少術(shù)后狹窄概率）；建議使用可吸收線進行胃切緣加固縫合，不可吸收線縫合切緣可能造成肉芽腫或瘺[\t"/CN119362201804/_blank"13]。圖7加固胃切緣、復位大網(wǎng)膜。7A：連續(xù)加固縫合漿肌層（箭頭示：胃切緣）:7B：大網(wǎng)膜縫合復位；7C：大網(wǎng)膜縫合復位后的上緣:7D：大網(wǎng)膜縫合復位后的下緣（箭頭示：胃切緣-大網(wǎng)膜縫合后）第七步：取出標本、沖洗、縫合戳孔標本取出過程中應避免切除胃大彎標本破損污染切口，可通過觀察孔或12mm切割器的穿刺孔進行。術(shù)中也可進行必要的沖洗，有條件的情況下，胃鏡即可檢查胃腔內(nèi)有無出血、狹窄等，并注氣進行測漏。標本取出后，直視下拔除12mm套管，檢查有無出血，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗以及術(shù)中具體情況，可選擇是否留置腹腔引流管。腹腔鏡觀察鏡監(jiān)視下用疝修補器帶線縫合關(guān)閉12mm套管穿刺孔，防止Trocar疝發(fā)生。同樣步驟拔除余套管，排盡腹腔氣體，縫合各穿刺口，手術(shù)結(jié)束[\t"/CN119362201804/_blank"12,\t"/CN119362201804/_blank"13]。二、預防手術(shù)并發(fā)癥的操作注意事項1．胃漏胃切緣漏分為近端漏和遠端漏，漏的發(fā)生可能與多種機制相關(guān)，包括切緣成釘不良、術(shù)中對胃壁的副損傷、局部組織供血不足、遠端梗阻等。急性漏發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，早期漏發(fā)生在術(shù)后1-6周，遲發(fā)性漏發(fā)生在術(shù)后6-12周，而慢性漏定義為漏持續(xù)時間超過12周。預防漏的術(shù)中操作有3個特別注意點：首先，行胃切割吻合時避免在胃角切跡處造成生理的狹窄（導致袖胃壓力升高）；其次，賁門處的切割避免太靠近食管，操作中可保留食管周脂肪墊在位，作為操作指引可視化切割在離His角1cm外側(cè)進行（\t"/CN119362201804/_blank"圖6F）；再者，根據(jù)胃壁組織厚度選擇適宜成釘高度釘倉，操作中釘倉激發(fā)前保持組織壓榨15秒，如果用的是手動切割閉合器，兩次激發(fā)之間需保持壓榨5秒，可最大限度保證釘倉良好成型。胃校正管尺寸選擇：最適宜的胃校正管為32-40Fr，目前一般認為胃校正管越小，袖狀胃內(nèi)壓力越高，狹窄的發(fā)生概率越高，漏的發(fā)生率也相應增高；而胃校正管大于40Fr則可能導致袖狀胃切除的限制作用減小，以及袖胃的擴張造成近期的體重降低不明顯和遠期的復胖[\t"/CN119362201804/_blank"14]。"第五屆國際袖狀胃切除專家共識"中39.2%的專家選擇36-37Fr的胃支撐管，21.7%的專家選擇35-36Fr的胃支撐管[\t"/CN119362201804/_blank"13]。2．胃狹窄早期術(shù)后狹窄在術(shù)后6周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。胃校正管越小，袖狀胃越緊，術(shù)后狹窄概率越大，關(guān)于校正管大小選擇同前面論述。胃角切跡處為術(shù)后狹窄的潛在部位，切割時應適當遠離胃角切跡并且需保持校正管在位。切緣行鎖邊縫合時須保持校正管在位；應使用可吸收線進行胃切緣加固縫合[\t"/CN119362201804/_blank"14]；在行胃切割時保持對稱的適度側(cè)向牽引和避免胃前后壁的旋轉(zhuǎn)可降低術(shù)后狹窄發(fā)生率。3．出血腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后出血的預防應涵蓋整個圍手術(shù)期，術(shù)前需仔細評估出血風險，與手術(shù)出血相關(guān)的藥物有：非甾體類消炎藥（NSAIDs）、華法林、氯吡格雷、銀杏葉片等，上述藥物須在術(shù)前1周以上停用以降低其抗凝或血小板抑制作用[\t"/CN119362201804/_blank"12]。患者因自身合并癥而導致圍手術(shù)期出血風險增加的有：腎功能衰竭、脂肪肝/肝功能不全、既往上腹部手術(shù)史（粘連）以及既往減重手術(shù)史。腎功能衰竭所致難以處理的出血可以通過充分透析、血小板輸注、去氨加壓素、重組活