腹腔鏡胃腸手術(shù)扶鏡技巧+單孔LA

譚華勇十堰市太和醫(yī)院胃腸外科2019-07-13腹腔鏡胃腸手術(shù)扶鏡技巧單孔LA的介紹扶鏡手主刀一助“龍?zhí)住钡淖晕倚摒B(yǎng)——扶鏡手的成長(zhǎng)CONTENT基礎(chǔ)篇技巧篇0102扶鏡手的作用主刀的另一只手手術(shù)者及助手的眼主刀的第三只眼扶鏡手對(duì)手術(shù)的影響頭像模糊、晃動(dòng)、視野偏離、角度不到位、影響術(shù)者的操作準(zhǔn)確性誘發(fā)眩暈、煩躁情緒延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，甚至造成副損傷STORZ腹腔鏡STORZ鏡頭一體鏡頭我們的設(shè)備單擊編輯標(biāo)題3D腹腔鏡3D腹腔鏡頭單擊編輯標(biāo)題我們的設(shè)備鏡頭按鍵作用我們的設(shè)備焦距、調(diào)清晰度對(duì)白功能鍵視野大小錄像與采集基本要求清晰穩(wěn)定顯露充分術(shù)前需要對(duì)腹腔鏡進(jìn)行調(diào)試，包括白平衡、焦距、光源亮度、光圈、擦拭鏡頭等。鏡頭起霧和鏡頭污染是常見(jiàn)的導(dǎo)致手術(shù)畫(huà)面不清晰的原因。鏡頭起霧是因?yàn)楦骨荤R鏡頭溫度低于腹腔內(nèi)溫度，使腹腔內(nèi)霧氣在鏡頭表面凝聚成小液滴，導(dǎo)致畫(huà)面模糊。術(shù)中若鏡頭污染后出現(xiàn)緊急情況，而手術(shù)又不允許中斷時(shí)，可在臟器或網(wǎng)膜上擦拭，鏡頭與組織要完全接觸，力度適中，鏡頭在組織上停留的時(shí)間要短，待處理完緊急情況后再取出并擦拭腹腔鏡。若畫(huà)面中仍有1/4的畫(huà)面清晰，則應(yīng)將操作部位置于畫(huà)面清晰部分的中央。擦拭鏡子或泡鏡子的時(shí)間與術(shù)者更換器械時(shí)機(jī)同步能節(jié)省手術(shù)時(shí)間。鏡頭污染多數(shù)是由于在狹小空間(如骶前、直腸側(cè)壁)操作或鏡頭距離手術(shù)區(qū)太近，特別是對(duì)水腫、出血的部位或脂肪組織操作時(shí)，超聲刀水霧和組織碎片、血液等飛濺所造成。鏡頭進(jìn)入Trocar是另一個(gè)容易導(dǎo)致鏡頭污染的因素。清晰——關(guān)鍵在于鏡頭的清潔手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持手術(shù)畫(huà)面的穩(wěn)定性，將操作部位置于畫(huà)面中間，避免頻繁的快速平移或轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)致畫(huà)面抖動(dòng)，而造成術(shù)者視覺(jué)疲勞，這就要求扶鏡手在理解手術(shù)的基礎(chǔ)上，提前判斷術(shù)者下一步的操作意圖，可多傾向于術(shù)者操作的前進(jìn)方向，精準(zhǔn)、平緩地平移和進(jìn)退鏡，讓術(shù)者感覺(jué)畫(huà)面沒(méi)有大的變動(dòng)穩(wěn)定——關(guān)鍵在于慢和定力長(zhǎng)時(shí)間扶鏡保持穩(wěn)定的方法：手臂找個(gè)支點(diǎn)顯露充分表現(xiàn)在近與遠(yuǎn)的應(yīng)用之中，在需要探查、調(diào)整等大的操作時(shí)要遠(yuǎn)，在精細(xì)操作時(shí)要近，同時(shí)要局部爬坡、鉆洞等能力。顯露充分——關(guān)鍵在于對(duì)鏡頭的靈活應(yīng)用基本原則術(shù)中配合與技巧實(shí)踐總結(jié)熟悉鏡頭的特點(diǎn)（6個(gè)方向）熟悉手術(shù)的步驟熟悉主刀的操作習(xí)慣（相對(duì)固定的團(tuán)隊(duì)）如何當(dāng)好扶鏡手和主刀保持一定距離，遠(yuǎn)離主刀的操作手。3要和主刀保持同步，以主刀為中心，體會(huì)主刀意圖，在他之前動(dòng)。4基本原則12腹腔鏡鏡頭相關(guān)器械的放置，上腹部手術(shù)在下腹部的側(cè)面，預(yù)留長(zhǎng)度為扶鏡手的手臂長(zhǎng)。下腹部手術(shù)位于上腹部側(cè)面。扶鏡手需要始終注意保護(hù)好鏡頭，防止跌落、污染、灼傷組織。技巧篇前、后、左、右、上、下三個(gè)維度+兩個(gè)旋轉(zhuǎn)擦鏡時(shí)機(jī)應(yīng)該是手術(shù)的間歇期、場(chǎng)景轉(zhuǎn)換或更換器械時(shí).正確是出血、結(jié)扎血管、清掃淋巴結(jié)等手術(shù)的關(guān)鍵步驟錯(cuò)誤擦鏡時(shí)機(jī)選擇征得術(shù)者同意?。?！用柔軟清潔的紗布擦拭擦拭順序由鏡身到鏡面擦拭結(jié)束后盡快將鏡頭放入腹腔注意清理穿刺器閥門(mén)鏡頭浸泡結(jié)束后就需要擦拭擦鏡的順序?yàn)橄如R身后鏡面，擦拭鏡面時(shí)要稍用力，反復(fù)擦拭2-3邊，務(wù)必使鏡面無(wú)殘留的水滴及水霧。動(dòng)作迅速，避免鏡頭冷卻水溫持續(xù)保持在60-70℃首次浸泡時(shí)間約1分鐘手術(shù)中每次浸泡數(shù)秒即可擦鏡方法：擦+泡

底座如同人的身體，術(shù)程中底座擺平，使觀察角度符合開(kāi)腹習(xí)慣，即無(wú)論術(shù)中體位如何變化，都應(yīng)該使腹腔臟器處于平臥位時(shí)的狀態(tài)，使鏡身底座平面與術(shù)野平面平行或使鏡身底座縱軸(即鏡身尾部)與術(shù)野平面垂直。而非水平面。手術(shù)過(guò)程中可以借用腹腔內(nèi)器官作為參照物。平：底座始終要和患者保持水平上腹部手術(shù)：肝臟下腹部手術(shù)：膀胱、子宮附件等單擊編輯標(biāo)題平的關(guān)鍵是選好參照物后保持底座不要旋轉(zhuǎn)游離右半結(jié)腸血管要使腸系膜上靜脈垂直游離腸系膜下動(dòng)靜脈要保證腹主動(dòng)脈水平單擊編輯標(biāo)題平的關(guān)鍵是選好參照物后保持底座不要旋轉(zhuǎn)中：主操作面始終位于屏幕正中間保持中的方法是：保持平后左右平移同時(shí)應(yīng)用好側(cè)鏡頭（光纖旋轉(zhuǎn)）您的內(nèi)容打在這里，或者通過(guò)復(fù)制您的文本后標(biāo)題內(nèi)容02觀察的目標(biāo)占顯示器的1/4-1/5面積左右。01近距視野用于顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)細(xì)節(jié)操作觀察更清晰，如打開(kāi)血管鞘或清掃淋巴結(jié)等，但要注意超聲刀、電凝等，不要過(guò)近。（進(jìn)）06退后觀察主要用于遠(yuǎn)距視野，用于了解術(shù)野的整體感,了解病變位置及與周?chē)年P(guān)系。（退）04進(jìn)-退（前-后）03手術(shù)結(jié)束清理術(shù)野時(shí),遠(yuǎn)距術(shù)野可以加強(qiáng)術(shù)者對(duì)操作范圍的整體把握,避免術(shù)野活動(dòng)性出血等情況的遺漏。05在使用電凝器械時(shí)，要退后完整顯露金屬部分。腹腔鏡的進(jìn)退則是對(duì)術(shù)野縱深的調(diào)整，注意焦距調(diào)整及進(jìn)退適度。1、鏡頭旋（鏡身旋轉(zhuǎn)）

當(dāng)鏡頭方向與主刀器械方向相同時(shí)，要想觀察到器械頭端的工作情況避免副損傷就必須適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)光纖。旋2、側(cè)鏡頭旋（光纖旋轉(zhuǎn)）

在手術(shù)開(kāi)始及手術(shù)結(jié)束后檢查切口時(shí)，包括觀察孔的觀察，旋轉(zhuǎn)光纖。

進(jìn)入觀察穿刺器時(shí)，穿刺器內(nèi)有水珠等，旋轉(zhuǎn)鏡身，在手術(shù)中間，為了保持“平”是不能旋轉(zhuǎn)鏡頭的。穿刺口的設(shè)置盡量呈等邊三角形特殊類(lèi)型腹腔鏡的應(yīng)用充分利用旋轉(zhuǎn)筷子效應(yīng)1234筷子效應(yīng)的解決辦法助手的有效協(xié)作腹腔鏡胃腸手術(shù)的持鏡技巧——左右旋血管裸化時(shí)多方位觀察血管觀察鏡與其他器械沖突時(shí)低位直腸癌骶前游離時(shí)腹腔鏡胃腸手術(shù)的持鏡技巧——向上旋腹腔鏡胃腸手術(shù)扶鏡終極技能：跟扶鏡的目的就是要讓主刀看得清楚，并且沒(méi)有感覺(jué)到你的存在，和開(kāi)腹的感覺(jué)一樣。而跟的作用就是顯露的面就是主刀需要的面，在操作的過(guò)程中，要平穩(wěn)的先到將要操作的面。跟是綜合應(yīng)用了進(jìn)退、左右、上下、旋轉(zhuǎn)等。達(dá)到這種境界，才算獲得終極技能。1324換位（體驗(yàn)、思維、角色互換）對(duì)術(shù)者習(xí)慣的了解不斷的