DB37T 4379-2021 協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)規(guī)范　

37StandardformedicalsecurityserviceofdesignatedmedicalinstitutiI 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定3協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)規(guī)范本文件適用于山東省行政區(qū)域內(nèi)的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)medicalsecurityadmin經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核評(píng)估簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)等的醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)部門managementandservicedepartmentofme4基本要求4.1組織管理4.1.1醫(yī)保管理委員會(huì)4.1.1.1100張床位及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由主要負(fù)責(zé)人任主任委員的醫(yī)保管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)44.1.1.2100張床位以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需4.1.1.3醫(yī)保管理委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)工作，解決醫(yī)保政策貫徹執(zhí)行過程中遇到的各4.1.2醫(yī)院醫(yī)保部門4.1.2.1100張床位及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立與醫(yī)保管理服務(wù)任務(wù)相適應(yīng)的、與本機(jī)構(gòu)醫(yī)療行政4.1.2.2100張床位以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可單獨(dú)設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保部門，或配備專（兼）職管理人員，并4.1.2.3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作負(fù)主要責(zé)任，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)管理醫(yī)保資金4.1.2.4醫(yī)院醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)及指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理、服務(wù)與保障工作，包括但不限于：——醫(yī)保政策解讀和政策宣傳、政策咨詢服務(wù)；——醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析與報(bào)表；——政府授權(quán)的醫(yī)保服務(wù)下沉服務(wù)站點(diǎn)的相關(guān)工作；——由醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保管理委員會(huì)4.2人員配備與崗位設(shè)置4.2.2醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立與服務(wù)工作職責(zé)相適應(yīng)的管理崗、服5.1設(shè)置與功能5.1.2醫(yī)保服務(wù)窗口應(yīng)發(fā)揮一線服務(wù)窗口的作風(fēng)引領(lǐng)與標(biāo)桿示范作用，為參保人提供熱情周到、耐心5.1.3醫(yī)保服務(wù)窗口在參保人就醫(yī)過程中無法讀取卡片信息時(shí)，不應(yīng)隨意推諉參保人，應(yīng)詢問參保人是否為異地參保人，以及是否辦理備案登記，并協(xié)助異地參保人及時(shí)辦理異地就醫(yī)5.2標(biāo)志與標(biāo)識(shí)5.2.1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯要位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。55.2.2醫(yī)保服務(wù)窗口應(yīng)按規(guī)定使用統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)標(biāo)識(shí)，醫(yī)保掛號(hào)、費(fèi)用結(jié)算、門診慢特病、異5.3設(shè)施設(shè)備5.3.1醫(yī)保服務(wù)窗口服務(wù)臺(tái)高度應(yīng)設(shè)置合理，并根據(jù)實(shí)際需求提供座椅，為參保人營(yíng)造良好的服務(wù)環(huán)5.3.2醫(yī)保服務(wù)窗口內(nèi)部辦公區(qū)域應(yīng)配備電腦、刷卡機(jī)、讀卡器、pos機(jī)、打印機(jī)、電話、桌椅、辦5.4信息公開5.4.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保服務(wù)窗口設(shè)立政策宣傳欄、公布欄、價(jià)目表（冊(cè)）、電子屏等，向參保6.2.1應(yīng)具備滿足崗位要求的專業(yè)知識(shí)、服務(wù)技能，優(yōu)先選用具有醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生管理相關(guān)專業(yè)背景6.2.2應(yīng)具備醫(yī)保政策宣講與培訓(xùn)、醫(yī)保業(yè)務(wù)備案登記、醫(yī)保審核、醫(yī)保信息數(shù)據(jù)維護(hù)、醫(yī)保突發(fā)事6.3.2男士發(fā)不過耳、后不過領(lǐng)，不留胡須；女士不畫濃妝，不佩戴過多6.3.3應(yīng)坐姿端正，面帶微笑，熱情耐心接待參保人，使用規(guī)范化服務(wù)用語，有問必答，做到首問負(fù)6.3.4應(yīng)提前做好班前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，做到滿時(shí)點(diǎn)服務(wù)；工作期間需要暫離窗口的，應(yīng)擺放暫停服務(wù)6.3.5因機(jī)器設(shè)備、線路網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障或系統(tǒng)升級(jí)改造等造成信息系統(tǒng)暫時(shí)停機(jī)運(yùn)行的，應(yīng)及時(shí)向參67.2.1.1按規(guī)定做好參保人異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案管理工作，不應(yīng)推諉、拒絕本地參保人正常轉(zhuǎn)診和異地7.2.1.2對(duì)異地就醫(yī)參保人與當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ艘徊⒓{入醫(yī)保管理服務(wù)，及時(shí)為異地就醫(yī)備案參保人辦理聯(lián)應(yīng)核對(duì)、確認(rèn)參保人簽約身份，及時(shí)辦理網(wǎng)上簽7.3.1.1醫(yī)保結(jié)算過程中應(yīng)核驗(yàn)參保人的醫(yī)保有效憑證，做到人證相符；發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符等7.3.1.2參保人因年老體弱、行動(dòng)不便等原因需要?jiǎng)e人代取藥的，就醫(yī)時(shí)代辦人應(yīng)持有參保人本人醫(yī)7.3.1.3科室一覽牌等標(biāo)牌應(yīng)標(biāo)明參保人7.3.2.1對(duì)符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人應(yīng)及時(shí)辦理住院手續(xù)，不應(yīng)推諉和拒絕；對(duì)不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保7.3.2.2及時(shí)為符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，參保人拒絕出院的，應(yīng)及時(shí)停止記賬；對(duì)未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人不應(yīng)提前辦理出院手續(xù)7.3.2.3執(zhí)行重癥監(jiān)護(hù)病房的使用標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)將病情好轉(zhuǎn)的參保人轉(zhuǎn)入普通77.3.3.1應(yīng)核驗(yàn)醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性，門診與住院病歷的診療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，檢驗(yàn)使用有限定支付范圍的藥品應(yīng)查驗(yàn)參保人的就醫(yī)診療記7.3.4.1應(yīng)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度合理合規(guī)收費(fèi)，避免出現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、漏收費(fèi)、分解收7.3.4.2原則上不應(yīng)要求住院參保人到門診繳費(fèi)或到院外檢查、購(gòu)藥，如確因診療條件所限無法開展相關(guān)檢驗(yàn)檢查或無法配備藥品導(dǎo)致發(fā)生院外費(fèi)用的，7.3.5.2向參保人提供住院期間每日費(fèi)用明細(xì)清單查詢服務(wù)，使參保人能及時(shí)了解費(fèi)用支出情況，保7.3.5.3主動(dòng)向參保人提供門診、住院費(fèi)7.3.8.1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人就診結(jié)束或出院時(shí)及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，為參保人提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算8.1.1應(yīng)參加醫(yī)保行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)及相關(guān)會(huì)議，落實(shí)醫(yī)保會(huì)議傳達(dá)制度，應(yīng)在院長(zhǎng)辦8.1.2做好培訓(xùn)指導(dǎo)工作，定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)、制度，采取崗位培訓(xùn)、政策研88.2.1.2協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人（含異地就醫(yī)人員）發(fā)生的可疑醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，防止騙?；?.2.2.2及時(shí)分析醫(yī)保費(fèi)用使用的合理性，并提出對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)的改8.2.2.4對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付的費(fèi)用，醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)認(rèn)真分析查找原因、及時(shí)整改，并及時(shí)告知本機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求及時(shí)做好賬目處理，不應(yīng)作為“醫(yī)保欠費(fèi)”等長(zhǎng)期掛賬。8.3.1醫(yī)院醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，由專職人員負(fù)責(zé)工作運(yùn)行，并將專職管理人員名單報(bào)醫(yī)8.3.2醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)后應(yīng)認(rèn)真測(cè)試、檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行；應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)8.3.3應(yīng)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況的信息維護(hù)，做好醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士、疾病診斷與手術(shù)操作、醫(yī)療8.3.4應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單等信息，對(duì)上傳的錯(cuò)誤信息應(yīng)及時(shí)修正，無法修正8.3.5應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、耗材的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量。9服務(wù)保障9.1制度建設(shè)——首問負(fù)責(zé)制；——醫(yī)保目錄外項(xiàng)目和輔助用藥點(diǎn)評(píng)分析制度；99.2醫(yī)保資料文件管理9.2.1醫(yī)院醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)保文件、業(yè)務(wù)資料以及