醫(yī)療核心制度培訓(xùn)

醫(yī)療核心制度培訓(xùn)2019年4月12日2021/6/27118項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度1.首診負(fù)責(zé)制度2.三級(jí)查房制度3.會(huì)診制度4.分級(jí)護(hù)理制度5.值班與交接班制度6.疑難病例討論制度7.急危重患者搶救制度8.術(shù)前討論制度9.死亡病歷討論制度10.查對(duì)制度11.手術(shù)安全核查制度12.手術(shù)分級(jí)管理制度13.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14.危急值報(bào)告制度15.病歷管理制度16.抗菌藥物分級(jí)管理制度17.臨床用血審核制度18.信息安全管理制度2021/6/2722021/6/2732021/6/2742021/6/275二、三級(jí)醫(yī)師查房制度2021/6/276三、會(huì)診制度

上級(jí)也覺(jué)得重，請(qǐng)其他科一起看（會(huì)診制度）

2021/6/277三、會(huì)診制度1.按會(huì)診范圍分：機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診2.普通會(huì)診：會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后，被邀醫(yī)師回應(yīng)后→會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。3.急會(huì)診：會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后，被邀醫(yī)師3分鐘要做出回應(yīng)→會(huì)診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到位4.需要會(huì)診的情況：所患疾病超出執(zhí)業(yè)范圍之外5.會(huì)診發(fā)出定義：通過(guò)電話呼叫、電子或紙制申請(qǐng)單發(fā)出等形會(huì)診申請(qǐng)收到定義：以接聽(tīng)到電話、接收到申請(qǐng)單等形式為準(zhǔn)急會(huì)診必須采用即發(fā)即達(dá)的通知方式，急會(huì)診申請(qǐng)單不需送達(dá)應(yīng)邀科室。6.請(qǐng)求會(huì)診資質(zhì)要求：普通會(huì)診申請(qǐng)→主治及以上技術(shù)職稱醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)→不受資質(zhì)限制，但應(yīng)首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師多學(xué)科會(huì)診申請(qǐng)→原則上科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、主診醫(yī)師、帶組主任等提出請(qǐng)求院外會(huì)診→征得科主任同意，不得越級(jí)開(kāi)展工作。

7.所有要求會(huì)診的請(qǐng)求人員必須全程陪同會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)和建議要在病歷中記錄。2021/6/278四、疑難病歷討論制度

大家都覺(jué)得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度）

2021/6/279四、疑難病歷討論制度1.疑難病例的范圍：①有明確的癥狀體征，但未有明確診斷和治療方案。②疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。③非計(jì)劃再次住院或非計(jì)劃再次手術(shù)。④出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。⑤可根據(jù)專業(yè)學(xué)科特點(diǎn)和診療常規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化、明確疑難病例識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。2.資質(zhì)要求：參加疑難病例討論成員中至少有2名主治或以上技術(shù)職稱醫(yī)師參與。3.疑難病例討論的討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字，討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。2021/6/2710五、手術(shù)分級(jí)管理制度

討論后決定要手術(shù)，誰(shuí)可以做？（手術(shù)分級(jí)管理制度）

2021/6/2711五、手術(shù)分級(jí)管理制度2021/6/2712六、術(shù)前討論制度

手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度）

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六、術(shù)前討論制度

1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者的手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論。2、門(mén)診手術(shù)由參加門(mén)診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同進(jìn)行討論。在門(mén)診病歷本上記錄適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。3、術(shù)前討論的目的：消除思維慣性及盲區(qū)，形成合理手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4、討論形式：手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論5、討論內(nèi)容：術(shù)前病情及承受能力評(píng)估；臨床診斷和依據(jù)；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥；擬行手術(shù)及替代方案；術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)；麻醉方式及風(fēng)險(xiǎn)等等。6、術(shù)前討論要點(diǎn)要整理完善記入病歷，記入病歷的內(nèi)容由手術(shù)的術(shù)者簽名確認(rèn)，表示術(shù)前討論完成。2021/6/2714七、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

這個(gè)手術(shù)是新開(kāi)展的手術(shù)，得報(bào)醫(yī)務(wù)科審批2021/6/2715七、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度1.新技術(shù)和新項(xiàng)目定義：臨床上新的診療技術(shù)方法或手段；常規(guī)開(kāi)展的診療技術(shù)的新應(yīng)用；其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生影響的新的侵入性的診斷和治療等。2.備案：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證登記的診療科目范圍內(nèi)擬申報(bào)的項(xiàng)目由科室討論后向衛(wèi)生健康行政部門(mén)提交《新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表》，限制類技術(shù)按國(guó)家和省級(jí)行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.新技術(shù)和新項(xiàng)目管理期限（獲批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目時(shí)間）：安全性、有效性已獲肯定的成熟技術(shù)，已獲國(guó)家批準(zhǔn)的檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目，管理周期一般為半年至一年；有待進(jìn)一步觀察的管理周期為1-2年或更長(zhǎng)。4.新技術(shù)和新項(xiàng)目管理采取科室主任負(fù)責(zé)制，每三個(gè)月至半年由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)進(jìn)行一次評(píng)估，轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)前的評(píng)估至少2次以上。5.以下情況需要報(bào)告醫(yī)療管理部門(mén)：該新技術(shù)和新項(xiàng)目出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；因人員、設(shè)備等客觀原因不能繼續(xù)開(kāi)展的；申請(qǐng)科室認(rèn)為需要暫停或中止的；出現(xiàn)重大情況（致死、致殘、致醫(yī)療糾紛以及重要臟器嚴(yán)重功能損害）6.醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目在本機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展，并建立明細(xì)清單，采用本機(jī)構(gòu)官方文件格式予以公布，納入“院務(wù)公開(kāi)”范圍公開(kāi)，包括項(xiàng)目名稱、類別（限制類、非限制類）、項(xiàng)目級(jí)別、適用科室、目前狀態(tài)（運(yùn)行、暫停還是中止）等。新技術(shù)和新項(xiàng)目目錄單列并管理。2021/6/2716八、臨床用血審核制度

常規(guī)備血2021/6/2717八、臨床用血審核制度1.用血關(guān)鍵環(huán)節(jié)：適應(yīng)癥判斷→用血申請(qǐng)→輸血治療知情同意→配血→取血發(fā)血→臨床輸血→輸血中觀察→輸血后管理等，并保證用血全程記錄無(wú)缺失。2.用血申請(qǐng)及審核要求（急救用血除外）①同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800ml的→主治或以上醫(yī)師提出申請(qǐng)→上級(jí)醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，方可備血。②同一患者一天申請(qǐng)備血量800~1600ml→主治或以上醫(yī)師提出申請(qǐng)→上級(jí)醫(yī)師審核和科主任批準(zhǔn)，方可備血。③同一患者一天申請(qǐng)備血量超過(guò)1600ml→主治或以上醫(yī)師提出申請(qǐng)→科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。3.血液結(jié)交過(guò)程雙方必須共同核對(duì)用血者基本信息、血液有效期、配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血袋完整性以及血液外觀等，確保符合用血要求，雙方共同簽字后方可發(fā)血與取血。4.輸血實(shí)行‘雙人核對(duì)制度’：輸血前兩名護(hù)士核對(duì)，輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床旁核對(duì)患者信息及血液制品相關(guān)信息。2021/6/2718九、抗菌藥物分級(jí)管理制度

術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素？2021/6/27192021/6/2720九、抗菌藥物分級(jí)管理制度1、抗菌藥物分級(jí)管理：①非限制使用級(jí)→安全、有效、耐藥性小、價(jià)格低→資質(zhì)要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上②限制使用級(jí)→安全、有效、耐藥性影響大、價(jià)格相對(duì)高→資質(zhì)要求主治以上③特殊使用級(jí)→具有明顯不良反應(yīng)、抗菌作用強(qiáng)、耐藥性強(qiáng)、療效安全方面資料少、價(jià)格昂貴→資質(zhì)要求副高技術(shù)職稱以上2、抗菌藥物分級(jí)管理目錄：機(jī)構(gòu)內(nèi)制定分級(jí)目錄標(biāo)準(zhǔn)原則不能低于省級(jí)目錄標(biāo)準(zhǔn)，并向衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案，抗菌譜調(diào)整分級(jí)目錄，調(diào)整周期原則上為2年，最短不少于1年。每次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)要向上級(jí)部門(mén)備案。3.越級(jí)使用三線抗生素的情況（使用時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)有效）①感染病情嚴(yán)重者②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)③已有證據(jù)證明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗生素敏感的感染4.三線抗生素不得在門(mén)診使用5.三線抗生素申請(qǐng)流程：有本院副高級(jí)別醫(yī)師提出或有副高級(jí)別醫(yī)師以上的外院醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)，科主任簽發(fā)，醫(yī)務(wù)科審批，藥劑科方可發(fā)藥。2021/6/2721十、查對(duì)制度

護(hù)士姐姐來(lái)做三查七對(duì)2021/6/2722十、查對(duì)制度1、臨床護(hù)理：三查是指：操作前查、操作時(shí)查、操作后查

七對(duì)指的是：查對(duì)床號(hào)、查對(duì)姓名、查對(duì)藥名、查對(duì)劑量、查對(duì)時(shí)間、查對(duì)濃度、查對(duì)方法。2、藥劑科：

四查是指：查處方、查藥品、查配伍禁忌、查用藥合理性十對(duì)是指：對(duì)科別、姓名、年齡、對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、對(duì)藥品性狀、用法用量、對(duì)臨床診斷3.各科根據(jù)不同，查對(duì)的項(xiàng)目及名稱有所不同。2021/6/2723十一、手術(shù)安全核查制度

送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對(duì)一下做什么手術(shù)？2021/6/2724十二、分級(jí)護(hù)理制度

樓下護(hù)士打電話來(lái)了，你這個(gè)病人，幾級(jí)護(hù)理??？2021/6/2725十二、分級(jí)護(hù)理制度1、分級(jí)：特級(jí)護(hù)理→紅色一級(jí)護(hù)理→粉紅色二級(jí)護(hù)理→藍(lán)色三級(jí)護(hù)理→無(wú)色或白色2021/6/2726十三、危急值報(bào)告制度

化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋?lái)了：有危急值啊2021/6/2727十四、急危重患者搶救制度

可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救2021/6/2728十五、死亡病例討論制度

遺憾的是病人最后還是去世了2021/6/2729