PDCA模板-第一季度醫(yī)療不良事件分析持續(xù)整改

第第頁(yè)，共5頁(yè)2015年第二季度醫(yī)療不良事宜剖析整改匯總【1】醫(yī)療安然（不良）事宜與隱患缺點(diǎn)陳述是發(fā)明醫(yī)療進(jìn)程中消失的安然隱患.防備醫(yī)療變亂.進(jìn)步醫(yī)療質(zhì)量.包管患者安然.促進(jìn)醫(yī)學(xué)成長(zhǎng)和呵護(hù)患者好處的重要措施.醫(yī)務(wù)處中斷履行勉勵(lì)不良事宜呈報(bào),無(wú)責(zé)呈報(bào)機(jī)制,經(jīng)由過程對(duì)醫(yī)療安然（不良）事宜相干軌制的進(jìn)修及對(duì)相干表格的修訂等措施勉勵(lì)醫(yī)師自動(dòng)上報(bào).削減或者杜絕瞞報(bào)不良事宜現(xiàn)象產(chǎn)生.2015年第二季度腎內(nèi)科共自動(dòng)上報(bào)醫(yī)療不良事宜,比2013年第1季度上報(bào)的8例,上報(bào)例數(shù)持平.全院各科室上報(bào)來(lái)看,上報(bào)重要分散在內(nèi)科科室,特殊是急危宿疾人多的科室,如重癥監(jiān)護(hù)室.內(nèi)三科.見圖表1：圖表1醫(yī)療安然不良事宜根因剖析（見圖表2）：醫(yī)療安然不良事宜的產(chǎn)生是多種身分促使的成果.經(jīng)由過程圖表2,我們可以看出,從病院情況.醫(yī)療器械.藥品安然.醫(yī)護(hù)方面.患者病情等方面,都可能促成醫(yī)療安然不良事宜的產(chǎn)生.醫(yī)療安然不良事宜產(chǎn)生藥品不良反響醫(yī)療安然不良事宜產(chǎn)生藥品不良反響醫(yī)療器械病院情況防盜措施地面濕滑裝備有無(wú)檢修裝備老化藥物過敏醫(yī)護(hù)原因醫(yī)療技巧差病情危重患者病情無(wú)警示牌無(wú)扶手等裝備缺乏病床破壞藥物資量不按劃定運(yùn)用技巧不測(cè)護(hù)理質(zhì)量差難以預(yù)感的不測(cè)溝通不敷患者不合營(yíng)溝通缺乏,患者家眷期望值高二.醫(yī)療安然不良事宜的真因剖析（見圖表3）圖表3經(jīng)由過程圖表3的真因剖析,80%醫(yī)療安然不良事宜為患者病情重,醫(yī)患缺乏有用溝通.藥品安然運(yùn)用.醫(yī)療情況缺點(diǎn)等方面.若何防止醫(yī)療安然不良事宜產(chǎn)生,有用.最大限度防止醫(yī)療膠葛,須要在醫(yī)患溝通.藥品安然運(yùn)用以及改良醫(yī)療情況等方面上進(jìn)步小心.醫(yī)療安然不良事宜同比中斷改良：圖表42013.2014年度同期醫(yī)療安然不良事宜影響身分列表影響身分排次2013年第1季度2014年第1季度12345醫(yī)療技巧身分藥物安然護(hù)理不到位醫(yī)患溝通缺乏墜床及摔倒事宜病情重,醫(yī)患溝通缺乏墜床及摔倒事宜醫(yī)療情況缺點(diǎn)藥物安然醫(yī)療技巧身分圖表5經(jīng)由過程圖表3.4.5分解剖析,與2013年第1季度,80%醫(yī)療安然不良事宜的影響身分有所變更,患者病情重,醫(yī)患溝通缺乏.墜床與摔倒事宜以及醫(yī)療情況缺點(diǎn)是2014年第1季度重要影響身分,醫(yī)療技巧身分.藥物安然以及護(hù)理技巧有所改良.四.醫(yī)療安然不良事宜防備整改措施：1.嚴(yán)厲履行各項(xiàng)癥結(jié)性醫(yī)療軌制,明白各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé),增強(qiáng)營(yíng)業(yè)進(jìn)修,進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員的營(yíng)業(yè)程度,使各科室的整體程度有一個(gè)質(zhì)的飛躍,全院形成優(yōu)越的進(jìn)修氣氛.實(shí)施手術(shù)分級(jí)治理軌制,重大手術(shù)陳述.審批軌制.嚴(yán)厲履行重大.疑難.手術(shù)術(shù)前評(píng)論辯論軌制,重點(diǎn)是：術(shù)前診斷.手術(shù)順應(yīng)證.術(shù)式.麻醉與輸血選擇.預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物等.須要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)技科室一路介入.圍手術(shù)期治理措施到位.有用防備.掌握醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),實(shí)時(shí)發(fā)明醫(yī)療質(zhì)量和安然隱患.2.充分做到有用醫(yī)患溝通,對(duì)年紀(jì)較大的,特殊是宿疾人,術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡.完全.精確,實(shí)時(shí)和患者及其家眷溝通,對(duì)可能消失的后果,醫(yī)患兩邊均要做到心中稀有,并作好應(yīng)瞄預(yù)備.不克不及醫(yī)護(hù)冷暖自知而病人不睬解,一旦消失后果不好,就會(huì)導(dǎo)致膠葛的產(chǎn)生.3.進(jìn)步用藥安然,增強(qiáng)藥品的監(jiān)管,藥師應(yīng)為患者及臨床醫(yī)師供合理用藥的辦法及用藥不良反響的辦事指點(diǎn).進(jìn)一步完美輸液安然治理軌制,嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān),預(yù)防輸液反響及過敏反響.4.增強(qiáng)醫(yī)療情況扶植,如張貼各類防盜.防摔倒.防滑等警示標(biāo)語(yǔ),裝配各類扶手等.5.增強(qiáng)醫(yī)療器械的運(yùn)用.呵護(hù).鐫汰軌制,增強(qiáng)器械巡檢,確切包管其運(yùn)用安然.6.病院要建議自動(dòng)陳述不良事宜,有勉勵(lì)醫(yī)務(wù)人員陳述的機(jī)制.形成優(yōu)越的醫(yī)療安然文化氣氛,倡導(dǎo)非處罰性.不針對(duì)小我的情況.有勉勵(lì)員工積極陳述威逼病人安然的不良事宜的措施.7.自動(dòng)邀請(qǐng)患者及家眷介入醫(yī)療安然治理,尤其是患者在接收手術(shù).介入或有創(chuàng)操縱前告訴其目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn),并請(qǐng)患者介入手術(shù)部位的確認(rèn).藥物治療