冠心病診斷方法

冠心病診斷方法冠心病的無創(chuàng)性檢查詳細(xì)詢問病史全面體格評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素輔助檢查：靜息心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（最常用：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、放射性核素心肌顯像、血常規(guī)檢查、生化檢查、冠狀動(dòng)脈CT、電子束CT等[診斷]冠脈造影及血管內(nèi)成像是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠心病診斷方面存在的問題缺乏標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，誤診、漏診與過度診斷，過度治療等現(xiàn)象。原因：對(duì)病人的癥狀、病史特點(diǎn)與心血管危險(xiǎn)因素缺乏全面了解與深入分析冠心病診斷方面存在的問題

胡大一：冠心病心絞痛診斷泛且濫

2018-12-0417:26心絞痛是冠心病的一種臨床表現(xiàn)。其診斷最主要是患者的主訴癥狀，而非依靠任何檢查手段。需要認(rèn)真問診，包括癥狀的特征、發(fā)生的部位、持續(xù)的時(shí)間、誘發(fā)的因素和終止的方式五個(gè)方面。心絞痛診斷主要的是靠主訴癥狀，而非檢查！冠心病診斷方面存在的問題冠心病的無創(chuàng)性檢查

重視問診方可做好診斷癥狀的特征、發(fā)生的部位、持續(xù)的時(shí)間、誘發(fā)的因素和終止的方式病人的癥狀、病史特點(diǎn)初步預(yù)測(cè)冠心病的最有用指標(biāo)

發(fā)病年齡性別疼痛類型首先年齡與性別。冠心病多見于40歲以上中老年人，49歲以后進(jìn)展較快。近年來臨床發(fā)現(xiàn)有年輕化趨勢(shì)，女性發(fā)病率較低，因?yàn)榇萍に赜锌箘?dòng)脈粥樣硬化作用，故絕經(jīng)期后發(fā)病率迅速增加，年齡和性別屬于不可改變的危險(xiǎn)因素。急性胸痛的常見原因與鑒別要點(diǎn)起源病因臨床特點(diǎn)鑒別要點(diǎn)心臟1.心絞痛2.靜息性或不穩(wěn)定性心絞痛3.急性心肌梗死4.心包炎胸骨后壓迫感、堵塞感、燒灼感可向頸、肩、下頜、或左肩放射癥狀同上，可更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且多無誘因癥狀同上，更嚴(yán)重，且多無誘因銳痛，體位改變、咳嗽時(shí)加重運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)，暴露于冷空氣時(shí)誘發(fā)，持續(xù)2~3秒一般持續(xù)＜20秒，對(duì)勞力耐受下降突發(fā)性，持續(xù)時(shí)間≥30S常伴氣短衰弱、惡心嘔吐可能聽到心包摩擦音血管1.主動(dòng)脈夾層2.肺栓塞3.肺動(dòng)脈高壓前胸突發(fā)撕裂樣劇痛，常向背部發(fā)射或始于背部突出表現(xiàn)為呼吸困難伴胸痛胸骨后壓迫感、氣短，活動(dòng)時(shí)加劇疼痛大多難忍受，常發(fā)生在高血壓病人或有結(jié)締組織病變者呼吸困難，心動(dòng)過速，可伴右心衰竭胸痛伴呼吸困難與肺動(dòng)脈高壓征肺臟1.胸膜炎或（和肺炎）2.支氣管炎3.氣胸病變側(cè)胸膜型胸痛，持續(xù)時(shí)間短胸部中央不適感突發(fā)單側(cè)胸膜型胸痛，伴呼吸困難常伴發(fā)熱與炎癥表現(xiàn)胸部中央胸痛伴咳嗽突發(fā)呼吸困難與胸痛，病側(cè)呼吸音消失急性胸痛的常見原因與鑒別要點(diǎn)起源病因臨床特點(diǎn)鑒別要點(diǎn)胃腸道食管返流潰瘍病膽囊疾病胰腺炎上腹與胸骨下端不適感，持續(xù)10~60s持續(xù)性上腹部、胸骨下部燒灼感右上腹或上腹較長(zhǎng)時(shí)間疼痛上腹與胸骨下端持續(xù)性疼痛飽餐后或食后平臥時(shí)加重，服制酸劑可緩解進(jìn)食或服制酸劑可緩解可能在進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)飲酒、暴食、高甘油三酯血癥者易發(fā)肌肉骨骼肋軟骨炎頸椎病突發(fā)性一過性劇痛同上壓迫受累局部可復(fù)制疼痛，少數(shù)病人局部關(guān)節(jié)有腫脹頸部活動(dòng)可誘發(fā)疼痛感染帶狀皰疹持續(xù)性灼痛（可出現(xiàn)在發(fā)疹前）疼痛出現(xiàn)在沿脊神經(jīng)后根感覺纖維的皮膚分布區(qū)精神性緊張焦慮癥胸部緊縮感或隱痛，可持續(xù)半小時(shí)或更長(zhǎng)，與活動(dòng)或身體移動(dòng)無關(guān)可有其他精神癥狀哪些胸痛不符合心肌缺血性疼痛呼吸活動(dòng)或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特別呈刀割樣或銳痛者。局限于腹部中央或下部的疼痛。左心室心尖局限性疼痛。胸部或手臂加壓或活動(dòng)時(shí)誘發(fā)的疼痛。持續(xù)數(shù)小時(shí)之久的胸痛（可出現(xiàn)于心梗病人）持續(xù)數(shù)秒鐘的胸痛向下肢放射的胸痛心肌缺血不典型表現(xiàn)急性心力衰竭低血壓消化不良、胃灼熱感或惡心、嘔吐。心絞痛和AMI的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛AMI疼痛部位性質(zhì)誘因時(shí)限硝酸甘油療效頻率胸骨上中段之后壓榨樣或窒息性勞力、情緒激動(dòng)、受寒等短，1~5min或15min以內(nèi)顯著緩解頻繁發(fā)作相同，但可在較低位置或上腹部相似，但更劇烈不常有長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)，或1~2天作用較差不頻繁氣喘或肺水腫血壓心包摩擦音極少升高或無顯著改變無常有常降低甚至發(fā)生休克可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)發(fā)熱白細(xì)胞增加血沉（ESR）增快血清心肌酶增高心電圖變化無無無無無變化或暫時(shí)ST段和T變化常有常有常有有有特征性和動(dòng)態(tài)變化1高血壓2糖尿病3吸煙4遺傳因素5超重和肥胖6飲酒7體力活動(dòng)不足8社會(huì)心理因素9高鹽低鉀膳等心血管危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素脂質(zhì)異常吸煙精神社會(huì)因素高血壓糖尿病腹部肥胖食用水果與蔬菜量酒精消耗量體力活動(dòng)量其他各種心血管危險(xiǎn)因素在預(yù)測(cè)冠心病中的力度方面有何差異下列特征可提高冠心病預(yù)測(cè)力度：吸煙（在研究的5年期間，每天吸煙10支或至少每年25包）心電圖有Q波或ST-T改變高脂血癥糖尿?。▽?duì)危險(xiǎn)性增加影響最大）輔助檢查--無創(chuàng)輔助檢查：靜息心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（最常用：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖放射性核素心肌顯像生化檢查冠狀動(dòng)脈CT電子束CT等靜息心電圖靜息時(shí)心電圖記錄對(duì)顯示心肌缺血表現(xiàn)的能力有限，因?yàn)榧s1/2病人冠心病病人靜息心電圖正常。部分病人可出現(xiàn)非特異性ST-T異常、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或房性、室性期前收縮等心律失常，但單獨(dú)出現(xiàn)這些變化不能作為診斷冠心病的依據(jù)。如捕捉到心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖，則有較大的診斷價(jià)值。因絕大多數(shù)病人在出現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)，心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，ST段往往壓低>0.1mV。心絞痛病人如出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯一般提示左心室功有不全和多支血管病變；胸導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)對(duì)稱性倒置T波強(qiáng)列提示左冠狀動(dòng)脈前降支近端病變；心肌缺血的基本圖形

ST段改變

T波變化

U波改變

QRS波群的變化其他改變ST段改變ST段改變ST段形態(tài)改變ST段壓低（下移）ST段抬高T波變化T波變化T波高聳T波倒置QRS-T夾角增大T波偽改變心肌缺血性與非心肌缺血性ST-T改變U波改變R波為主體的導(dǎo)聯(lián)，T、U波均應(yīng)直立QRS波群的變化

1、一過性Q波2、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯其他改變1.Ptf-V1絕對(duì)值超過0.03~0.04mm.s2.Q-T間期延長(zhǎng)急性心肌梗死圖形演變特點(diǎn)1.早期（超急性期）2.急性期3.近期（亞急性期）4.陳舊期（愈合期）急性心肌梗死圖形演變特點(diǎn)急性心肌梗死圖形演變特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖表現(xiàn)急性冠脈供血不足慢性冠脈供血不足變異型心絞痛無癥狀性心肌缺血1.一過性T波變化2.一過性ST段偏移3.一過性U波倒置4.一過性心律失常5.其他變化1.QRS-T夾角增大2.缺血性T波3.ST段形態(tài)改變4.U波倒置5.房室阻滯室內(nèi)阻滯1.發(fā)作時(shí)有明顯ST-T改變2.緩解后平復(fù)基線3.部分病例發(fā)生梗死的導(dǎo)聯(lián)與心絞痛導(dǎo)聯(lián)一致1.可表現(xiàn)一過性ST-T改變2.Holter動(dòng)態(tài)心電圖陽性3.運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)陽性輔助檢查：靜息心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（最常用：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖放射性核素心肌顯像生化檢查冠狀動(dòng)脈CT電子束CT等心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，亦有稱心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，是通過一定量的運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，觀察心電圖變化，對(duì)已知或懷疑患有心血管疾病，尤其是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┻M(jìn)行臨床評(píng)估的方法。

與冠狀動(dòng)脈造影相比，雖然該試驗(yàn)有一定比例的假陽性與假陰性，但由于其簡(jiǎn)便實(shí)用、費(fèi)用低廉、無創(chuàng)傷、符合生理情況、相對(duì)安全，因而被公認(rèn)為是一項(xiàng)重要的臨床心血管疾病檢查手段。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引發(fā)心肌梗死和死亡幾率為0%～0.005%，是比較安全的。近來幾個(gè)大規(guī)模病例報(bào)道，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后需要住院、心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)分別為≤0.2%，0.04%和0.01%。盡管如此，仍需要正確的臨床評(píng)估以確定哪些患者能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。此外，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)在訓(xùn)練有素的內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，試驗(yàn)中需嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)預(yù)防和阻止意外事件的發(fā)生。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即終止試驗(yàn)。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)原理在生理情況下，由于運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉組織的需氧量增加，為滿足這部分增加的需求，心率相應(yīng)加快，心排出量增高，冠狀動(dòng)脈血流量增加；而心臟做功增加必然伴有心肌耗氧量的增加。當(dāng)冠狀動(dòng)脈存在一定程度的狹窄（非重度狹窄）時(shí)，患者在靜息狀態(tài)下可以不發(fā)生心肌缺血，但當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加伴隨心肌耗氧量增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足相應(yīng)需求，因而引起心肌缺氧、缺血，心電圖上可出現(xiàn)異常改變。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)試驗(yàn)類型1.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目前應(yīng)用最廣泛的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法。讓患者在類似跑步機(jī)的平板上走動(dòng)，根據(jù)所選擇的運(yùn)動(dòng)方案，儀器自動(dòng)調(diào)整平板的速度及坡度以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，直到患者心率達(dá)到次極量負(fù)荷水平，分析運(yùn)動(dòng)前、中、后的心電圖變化以判斷結(jié)果。2.踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在裝有功率計(jì)的踏車上作踏車運(yùn)動(dòng)，以蹬踏的速度和阻力調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷大小。運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后多次進(jìn)行心電圖記錄，進(jìn)行分析作判斷。這種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)受試者的個(gè)人情況，達(dá)到各自的次極量負(fù)荷。此外，還可用于部分不適宜進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者，如關(guān)節(jié)炎、外周血栓性疾病等的患者。3.Master二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)30年代由Master創(chuàng)建。按年齡、性別、體重不同，以適當(dāng)速度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定次數(shù)的二級(jí)梯登梯運(yùn)動(dòng)。分析運(yùn)動(dòng)前后的心電圖變化以判斷結(jié)果。該方法雖簡(jiǎn)單、易行、經(jīng)濟(jì)、安全，但由于負(fù)荷量小，敏感性較差，因而假陰性率較高。目前，這一方法已基本淘汰。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的確定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量分為極量與次極量?jī)蓹n。極量是指心率達(dá)到自己的生理極限的負(fù)荷量。這種極限運(yùn)動(dòng)量一般多采用統(tǒng)計(jì)所得的各年齡組的預(yù)計(jì)最大心率為指標(biāo)。最大心率粗略計(jì)算法為（220-年齡數(shù)）；次極量是指心率達(dá)到85%～90%最大心率的負(fù)荷量，在臨床上大多采用次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)適應(yīng)證1.對(duì)不典型胸痛或可疑冠心病患者進(jìn)行鑒別診斷。2.已知或可疑冠心病患者的嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)性、心臟負(fù)荷能力和預(yù)后的評(píng)價(jià)。3.急性心肌梗死出院前預(yù)后評(píng)估、制定運(yùn)動(dòng)處方。4.評(píng)價(jià)冠心病的藥物或介入手術(shù)治療效果。5.進(jìn)行冠心病易患人群流行病學(xué)調(diào)查篩選試驗(yàn)。禁忌證1.絕對(duì)禁忌證①急性心肌梗死（2天內(nèi)）；②高危的不穩(wěn)定型心絞痛；③未控制的伴有臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常；④有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄；⑤臨床未控制的心力衰竭；⑥急性心肌炎或心包炎；⑦急性主動(dòng)脈夾層分離；⑧急性肺栓塞或肺梗死；⑨急性非心臟性功能失調(diào)影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或被運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)加劇；⑩軀體障礙影響安全性或運(yùn)動(dòng)量。2.相對(duì)禁忌證①冠狀動(dòng)脈左主干狹窄；②中度狹窄的瓣膜性心臟??；③血清電解質(zhì)紊亂；④嚴(yán)重高血壓（收縮壓>200mmHg和/或舒張壓>110mmHg）；⑤快速性心律失常或緩慢性心律失常；⑥肥厚型心肌病或其他流出道梗阻性心臟??；⑦高度房室傳導(dǎo)阻滯；⑧精神或體力障礙而不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的監(jiān)測(cè)1.導(dǎo)聯(lián)的選擇推薦應(yīng)用12導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)。此外，還發(fā)展了CM5雙極導(dǎo)聯(lián)，以增強(qiáng)檢測(cè)的敏感性及穩(wěn)定性，尤其對(duì)某些參數(shù)如QTc、ST/HR斜率等。2.心電血壓監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)中應(yīng)通過監(jiān)視器對(duì)心率、心律及ST－T改變進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并按預(yù)定的方案每3分鐘記錄心電圖和測(cè)量血壓一次。在達(dá)到預(yù)期亞極量負(fù)荷后，使預(yù)期最大心率保持1～2分鐘再終止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)終止后，每2分鐘記錄1次心電圖，一般至少觀察6分鐘。如果6分鐘后ST段缺血性改變?nèi)晕椿謴?fù)到運(yùn)動(dòng)前圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)。3.臨床情況的監(jiān)測(cè)試驗(yàn)過程中應(yīng)注意觀察受試者有無心絞痛、呼吸困難、疲勞、蒼白、皮膚濕冷、跛行及下肢關(guān)節(jié)疼痛。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)終止試驗(yàn)終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指征運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常常在患者達(dá)到最大預(yù)測(cè)心率時(shí)終止。此外，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中，有可能發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)考慮及時(shí)終止試驗(yàn)。1.終止試驗(yàn)的絕對(duì)指征①ST段抬高≥1.0mm；②收縮壓下降>10mmHg，并伴有其他心肌缺血征象；③中重度心絞痛；④逐漸加重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如：共濟(jì)失調(diào)、眩暈或暈厥前期）；⑤低灌注體征（發(fā)紺或蒼白）；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過速；⑦因操作障礙而難以監(jiān)測(cè)心電圖或血壓；⑧受試者要求終止運(yùn)動(dòng)。2.終止試驗(yàn)的相對(duì)指征①ST段或QRS波群改變，如ST段水平型或下垂型壓低>2mm或明顯的電軸偏移；②收縮壓下降>10mmHg，但不伴有其他心肌缺血征象；③胸痛加重；④乏力、呼吸困難、下肢痙攣或跛行；⑤除持續(xù)性室性心動(dòng)過速以外的心律失常，包括多源性室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常；⑥反應(yīng)性高血壓（無明顯癥狀，但收縮壓>250mmHg和/或舒張壓>115mmHg）；⑦面容的變化：濕冷或發(fā)紺。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)--試驗(yàn)結(jié)果分析1.分析的內(nèi)容：包括運(yùn)動(dòng)能力、臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)和心電圖改變的分析。2.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)最重要的陽性心電圖表現(xiàn)是ST段壓低和抬高—J點(diǎn)后60～80m的ST段水平型下垂型壓低或抬高是否≥1mm，并持續(xù)2分鐘以上；上斜型ST段壓低應(yīng)考慮為臨界狀態(tài)或陰性結(jié)果。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)的缺血性胸痛，特別是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止的心絞痛具有重要的臨床意義。運(yùn)動(dòng)能力異常、運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓反應(yīng)和心率反應(yīng)也是重要的陽性表現(xiàn)。3.影響結(jié)果分析的因素（1）洋地黃類藥物運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)可引起ST段異常改變。試驗(yàn)前至少應(yīng)停藥3～4個(gè)半衰期，以避免其對(duì)心臟復(fù)極的作用。（2）靜息時(shí)已有ST段壓低無論是否是冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病患者，靜息時(shí)ST段壓低都是預(yù)測(cè)心臟事件的重要指標(biāo)。對(duì)于這些患者，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低2mm或恢復(fù)階段下斜型壓低≥lmm是診斷冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病非常特異的指標(biāo)。（3）左心室肥大伴復(fù)極異常使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)特異性降低，但不影響敏感性。因此，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)此類患者仍有一定價(jià)值。（4）左束支阻滯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的伴有左束支傳導(dǎo)阻滯的ST段壓低，不提示心肌缺血。（5）右束支阻滯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的伴有右束支傳導(dǎo)阻滯（V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低），與心肌缺血無關(guān)。但在左胸導(dǎo)聯(lián)（V5和V6）或下壁導(dǎo)聯(lián)（II和aVF），右束支傳導(dǎo)阻滯的存在并不降低運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心肌缺血的敏感性、特異性或預(yù)測(cè)價(jià)值。（6）β受體阻滯劑盡管β受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)最大心率有明顯的作用，但對(duì)可能的冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病評(píng)價(jià)并無顯著影響。對(duì)于常規(guī)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，沒有必要在患者在試驗(yàn)前停藥。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床意義1.對(duì)冠心病的診斷價(jià)值運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性是指冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常的百分比，特異性是指無冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常的百分比。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段水平型或下垂型壓低1mm的敏感性和特異性分別是50%和90%。2.對(duì)確定冠狀動(dòng)脈病變部位的意義目前研究顯示，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段改變，在單支血管病變時(shí)不能準(zhǔn)確反映冠脈病變部位。但如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引起ST段在多導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)顯著改變，則能較準(zhǔn)確地提示多支冠脈病變。3.對(duì)冠心病預(yù)后的判斷現(xiàn)有研究提示，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)于對(duì)冠心病患者的心絞痛、心肌梗死或心臟死亡的發(fā)生率和5年生存率有良好的判斷價(jià)值。因此，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用于冠心病患者的預(yù)后判斷，并可用于指導(dǎo)治療方案的選擇。輔助檢查：靜息心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（最常用：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖生化檢查血常規(guī)檢查冠狀動(dòng)脈CT放射性核素心肌顯像電子束CT等動(dòng)態(tài)心電圖

動(dòng)態(tài)心電圖是通過動(dòng)態(tài)心電圖儀在患者日常生活狀態(tài)下連續(xù)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間記錄其心電活動(dòng)的全過程，并借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析處理，以發(fā)現(xiàn)在常規(guī)體表心電圖檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血等，為臨床診斷、治療及判斷療效提供重要的客觀依據(jù)。動(dòng)態(tài)心電圖儀由美國(guó)Holter1949年首創(chuàng),故又稱Holter心電圖，目前臨床上已由單導(dǎo)、雙導(dǎo)發(fā)展為12導(dǎo)聯(lián)全記錄。動(dòng)態(tài)心電圖臨床意義1.對(duì)心律失常及心肌缺血的定性、定量診斷。2.對(duì)陣發(fā)性暈厥、眩暈和心悸原因及性質(zhì)的確定。3.評(píng)價(jià)心臟病患者預(yù)后。4.評(píng)估心臟病患者日常生活能力。5.抗心律失常和治療心肌缺血藥物療效評(píng)價(jià)。6.起搏器功能評(píng)定。注意事項(xiàng)1.與動(dòng)態(tài)心電記錄儀接觸的皮膚部分應(yīng)無局部感染，保持衛(wèi)生。2.避免X線、CT、磁共振、超聲、腦電圖、肌電圖等影響動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果的各項(xiàng)檢查。應(yīng)遠(yuǎn)離強(qiáng)力電源和磁場(chǎng)。3.檢查期間防止雨、水等液體進(jìn)入記錄儀內(nèi)，以免影響檢查結(jié)果。4.做動(dòng)態(tài)心電圖期間不能洗澡，佩帶記錄儀后，日常起居與佩帶前一樣，應(yīng)做適量運(yùn)動(dòng)，但盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和雙上肢劇烈活動(dòng)，以減少各種肌電干擾和偽差。5.患者佩戴時(shí)不要牽拉記錄電極線，否則會(huì)出現(xiàn)大量干擾數(shù)據(jù)，影響數(shù)據(jù)輸出。6.?將24小時(shí)內(nèi)身體不適和運(yùn)動(dòng)時(shí)間詳細(xì)登記，為醫(yī)生診治提供可靠依據(jù)。輔助檢查：靜息心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（最常用：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖生化檢查冠狀動(dòng)脈CT放射性核素心肌顯像電子束CT等超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖是指應(yīng)用超聲測(cè)距原理脈沖超聲波透過胸壁、軟組織測(cè)量其下各心壁、心室及瓣膜等結(jié)構(gòu)的周期性活動(dòng),在顯示器上顯示為各結(jié)構(gòu)相應(yīng)的活動(dòng)和時(shí)間之間的關(guān)系曲線,用記錄儀記錄這些曲線,即為超聲心動(dòng)圖。臨床常用的有三種：M型、二維和多普勒超聲心動(dòng)圖。正在研究已開始初步用于臨床的有:實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖各種負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（包括運(yùn)動(dòng)和藥物誘發(fā)）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影及組織多普勒等。超聲心動(dòng)圖--臨床應(yīng)用依類型而劃分，有如下的應(yīng)用心臟和大血管結(jié)構(gòu)M型超聲心動(dòng)圖和二維超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)觀察心臟和大血管結(jié)構(gòu)，對(duì)心包積液、心肌病、先天性心臟病、各種心瓣膜病、急性心肌梗死的并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、室壁瘤、假性室壁瘤）、心腔內(nèi)附壁血栓形成等有重要診斷價(jià)值。對(duì)心臟腫物、冠心病、心包疾患、高血壓性心臟病、肺心病、人工瓣膜隨訪、大血管疾患也有輔助診斷價(jià)值。血流速度和血流類型多普勒超聲可探測(cè)血流速度和血流類型，因而對(duì)有分流和返流的心血管疾病診斷幫助很大，可進(jìn)行定量或半定量分析，與M型和二維超聲心動(dòng)圖相結(jié)合益處更大，還能較準(zhǔn)確地提供左室收縮和舒張功能的定量數(shù)據(jù)。超聲心動(dòng)圖--臨床應(yīng)用依類型而劃分，有如下的應(yīng)用三維重建超聲心動(dòng)三維重建超聲心動(dòng)仍處于研究階段，主要想解決心臟的定量分析和提供更清晰的立體結(jié)構(gòu)，各種負(fù)荷超聲心動(dòng)圖主要是為了提高超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值，通過運(yùn)動(dòng)或應(yīng)用多巴酚丁胺來增加心臟負(fù)荷或用潘生丁產(chǎn)生竊血誘發(fā)心肌缺血，缺血處心肌收縮期運(yùn)動(dòng)減弱或不運(yùn)動(dòng)，本法對(duì)診斷冠心病的敏感性和特異性優(yōu)于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。經(jīng)食道超聲經(jīng)食道超聲是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的一種補(bǔ)充，目前已在國(guó)內(nèi)少數(shù)大醫(yī)院開展，主要應(yīng)用范圍有：確定栓子的來源，特別是對(duì)經(jīng)胸超聲不能獲得滿意圖像及左心耳部血栓、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、術(shù)中監(jiān)測(cè)等。血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲主要應(yīng)用于冠脈內(nèi)，使用直徑1.1～1.8毫米的導(dǎo)管頂端裝有超聲探頭，將其放置到冠脈病變部位可更好地觀察病變外形，且可根據(jù)回聲特性判斷病變構(gòu)成，這一點(diǎn)優(yōu)于冠脈造影。還可用它觀察經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）后冠脈的結(jié)構(gòu)變化。估價(jià)局部心肌灌注造影超聲心動(dòng)圖仍處于研究階段，有可能成為一種估價(jià)局部心肌灌注的有用方法，今尚缺少理想的造影劑。超聲心動(dòng)圖--冠心病的超聲診斷技術(shù)超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的主要依據(jù)是缺血區(qū)局部心室壁運(yùn)動(dòng)異常。局部室壁運(yùn)動(dòng)異常可發(fā)生在急性心肌缺血或心肌梗死、暫時(shí)性心肌缺血、慢性心肌缺血（冬眠心肌）、心室壁瘢痕組織，但也可見于心肌炎及心肌病。急性冠狀動(dòng)脈綜合征，臨床病史及心電圖無特異表現(xiàn)時(shí)，超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷很有幫助。左心室壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是心肌梗死的特征性表現(xiàn)。對(duì)于胸痛時(shí)間延長(zhǎng)的病人，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心室壁運(yùn)動(dòng)異常，急性心肌梗死的可能性很大；若無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛴袕浡允冶谶\(yùn)動(dòng)異常，則陰性預(yù)測(cè)值很高。超聲心動(dòng)圖--冠心病的超聲診斷技術(shù)急性缺血與急性梗死則不易區(qū)別。不穩(wěn)定型心絞痛病人，臨床病史不典型，心電圖正常或無特征性表現(xiàn)，在胸痛發(fā)作時(shí)超聲檢查，可能檢出可逆的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，可證實(shí)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。超聲心動(dòng)圖床邊檢查可以評(píng)價(jià)急性心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥，如急性二尖瓣反流、游離壁破裂、室間隔穿孔、左心室室壁瘤、心內(nèi)血栓、右心室梗死及心包積液另外，早期識(shí)別急性心肌梗死，評(píng)價(jià)其心功能、并發(fā)癥，有助于臨床及時(shí)進(jìn)行治療。慢性冠心病病人超聲心動(dòng)圖檢查有助于對(duì)疾病的診斷、危險(xiǎn)程度的判定和臨床處理。超聲心動(dòng)圖輔助檢查：靜息心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（最常用：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖生化檢查冠狀動(dòng)脈CT放射性核素心肌顯像電子束CT等生化檢查心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP（B-型納尿肽）、NTpro-BNP等這些指標(biāo)一般在冠心病急性發(fā)病時(shí)檢測(cè)，主要用于輔助診斷急性心肌梗死、心衰等，同時(shí)還能不同程度上幫助了解病情的進(jìn)展、程度等。輔助檢查：靜息心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（最常用：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖生化檢查冠狀動(dòng)脈CTA放射性核素心肌顯像電子束CT等冠狀動(dòng)脈CTA冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）冠脈CT的優(yōu)勢(shì)主要是非創(chuàng)傷性，它并不需要手術(shù)也不需要局部的麻醉，在門診就可以完成，對(duì)于排除冠心病是有幫助的，但是冠脈CT沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，這個(gè)準(zhǔn)確率只有到90%，并不能到百分之百，即使沒有發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄也不一定沒有問題，而且它并不能真實(shí)評(píng)價(jià)冠脈的狹窄程度，尤其是當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄超過70%的時(shí)候它更不能判斷，而當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的時(shí)候也不能判斷血管狹窄的程度由于它具有安全、痛苦小、簡(jiǎn)單、患者容易接受等原因，越來越受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。冠狀動(dòng)脈CTA在診斷冠心病中具有諸多的優(yōu)勢(shì)，在診斷冠脈狹窄程度、評(píng)估斑塊性質(zhì)、慢性完全閉塞性病變（CTO）術(shù)前評(píng)估、術(shù)后復(fù)查以及評(píng)估缺血血管是否需要血運(yùn)重建等方面得到了廣泛的應(yīng)用。（一般要64排或以上效果為好）冠狀動(dòng)脈CTACT冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥?1、懷疑冠心病，常感胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等。?2、體檢，可以觀察到冠狀動(dòng)脈是否存在斑塊以致狹窄、是否存在冠狀動(dòng)脈異常（包括走行、起源、結(jié)構(gòu)異常等）；3、冠狀動(dòng)脈介入治療和手術(shù)搭橋術(shù)后定期復(fù)查，包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后以及冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后，觀察其是否通暢或者是否存在再狹窄等情況；4、術(shù)前檢查，由于多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影具有強(qiáng)大的后處理功能，能將冠狀動(dòng)脈及心臟三維重建，所以也是術(shù)前檢查一項(xiàng)重要的項(xiàng)目（心臟外科術(shù)前、血管病外科術(shù)前）。禁忌癥

1、碘過敏患者；??2、呼吸、行為不能自控的患者；??3、心律不齊；??4、心率過快，一般心率在70次/分以下者，成功率較高，高于80次每分的患者，造影成功率較低冠狀動(dòng)脈CTA診斷標(biāo)準(zhǔn)是：當(dāng)主要的冠狀動(dòng)脈及其大分支血管直徑狹窄，大于等于50%的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候會(huì)影響血流儲(chǔ)備，為臨床診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈的左前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈病變狹窄大于等于70%，左主干病變狹窄大于等于50%則被視為是嚴(yán)重的病變，這個(gè)時(shí)候就要進(jìn)一步行介入治療。輔助檢查：靜息心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（最常用：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖生化檢查冠狀動(dòng)脈CTA放射性核素心肌顯像電子束CT等心臟放射性核素顯像常用的顯像儀器為γ照相機(jī)和發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層照相機(jī)（ECT），后者又分為正電子類型的PECT和單光子類型的SPECT。γ照相機(jī)PET/CT單光子類型的SPECTSPECT-CT與PET-CT的區(qū)別，PET-CT是正電子體層成像，我們注射的是一種正電子核素，而SPET-CT注射的是锝-99，一種同位素，主要用于全身的骨骼顯像，就是做SPECT-CT，是從頭到腳全身骨骼的顯像，所以和PET-CT不同，PET-CT是全身所有臟器，包括骨骼的顯像。SPECT-CT也是最近幾年發(fā)明的成果，前期只是稱為SPECT，簡(jiǎn)稱ECT，或者簡(jiǎn)單明了稱為骨掃描，現(xiàn)在將SPECT后加上CT，也是我們?cè)谧鐾耆砉菕呙韬?，針?duì)某一部位，比如肋骨存在問題，惡性腫瘤在SPECT上也會(huì)表現(xiàn)為高代謝，然后骨折或者一些其它的病變也會(huì)表現(xiàn)為高代謝，此時(shí)鑒別較困難。所以目前將CT加入，做完全身骨骼掃描后，胸部肋骨的位置還要再加CT掃描，這樣我們就能觀察到是骨折還是骨轉(zhuǎn)移。因?yàn)樵贑T上骨折能看見骨折線，而骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)的是骨質(zhì)破壞，就明顯提高SPECT在骨骼疾病上診斷的準(zhǔn)確率。心臟放射性核素顯像心臟放射性核素顯像又稱心臟同位素檢查，是用放射性核素技術(shù)檢查心臟的方法。將一種低能量、短半衰期的放射性核素注入心血管內(nèi)，通過閃爍照相機(jī)來觀察這些核素在心血管上積聚的多寡及缺如，以及數(shù)量變化來判斷心臟疾病。檢查方法分兩大類：一類是灌注顯像，顯示心肌和心肌梗死；另一類是心室造影術(shù)，評(píng)價(jià)心室功能和心室壁運(yùn)動(dòng)。該項(xiàng)檢查操作簡(jiǎn)單，所受照射劑量不大，且為無創(chuàng)傷性，大多數(shù)患者都能接受，因此被廣泛用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊?。心臟放射性核素顯像原理注射這種放射性顯像劑后，用γ照相機(jī)或掃描機(jī)進(jìn)行顯像或掃描，可獲得正常心肌圖像，而壞死的心肌不顯影。心肌攝取201鉈的數(shù)量，取決于心肌的血流量和心肌細(xì)胞的功能。若心肌缺血或壞死，該部位攝取201鉈會(huì)相應(yīng)減少，灌注顯像即表現(xiàn)為放射稀疏區(qū)或缺損區(qū)，又稱“冷區(qū)”顯像。檢查方法先將特定的同位素制劑注入外周靜脈進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)同位素能自動(dòng)與特異性的臟器細(xì)胞相結(jié)合，然后再經(jīng)γ照相技術(shù)和圖像分析，可顯示心肌和心臟的圖像。心臟放射性核素顯像臨床意義1.心血管疾病的診斷與治療如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血的診斷、預(yù)后的評(píng)估與危險(xiǎn)分層，術(shù)前、術(shù)后冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病血運(yùn)檢測(cè)，心肌存活的測(cè)定。2.心肌病的診斷如缺血性心肌病、限制型心肌病及肥厚型心肌病等。3.肺血管病的檢查包括急性肺動(dòng)脈痙攣、慢性肺動(dòng)脈栓塞、慢性肺源性心臟病及肺動(dòng)脈高壓等。輔助檢查：靜息心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（最常用：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖生化檢查冠狀動(dòng)脈CTA放射性核素心肌顯像電子束CT等

電子束CT電子束CT電子束CT(electronbeamcomputedtomography,EBCT),又稱高速CT,在設(shè)備結(jié)構(gòu)、技術(shù)原理及臨床應(yīng)用方面,與普通CT及螺旋CT有根本區(qū)別,又稱為第5代CT。它是利用電子束穿透人體及快速的床面移動(dòng)來完成掃描的。其最快掃描速度為50ms/層。從總體上評(píng)價(jià)，它優(yōu)于螺旋CT掃描。主要是單位時(shí)間內(nèi)掃描范圍比螺旋CT大，移動(dòng)產(chǎn)生的偽影比螺旋掃描少。電子束CT冠狀動(dòng)脈鈣化與冠心病冠狀動(dòng)脈鈣化與冠心病是國(guó)外EBCT臨床應(yīng)用最廣泛、成果最豐碩的領(lǐng)域,特別是冠狀動(dòng)脈鈣化預(yù)測(cè)冠心病及EBCT血管造影于1999年通過美國(guó)FDA的認(rèn)可,更引起世界各國(guó)心血管病醫(yī)師的廣泛關(guān)注。輔助檢查--有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證以診斷為主要目的：⒈不明原因的胸