ESC心房顫動管理指南更新解讀

ESC心房顫動管理指南更新解讀歐洲心臟病學會（ESC）于2006年聯(lián)合美國心臟病協(xié)會（AHA）制定了《房顫治療指南》，隨后歐美分別對該指南進行了更新［1-3］。隨著近幾年多個多中心大型臨床研究結(jié)果的公布，今年ESC將這些硏究結(jié)果納入其中，在原指南基礎(chǔ)上更新了該指南，并于近期發(fā)表［4］。該指南雖然針對歐洲人群所制定，但對我國仍有很大啟示與借鑒價值。本文將重點解讀今年更新的房顫治療指南中與臨床實踐密切相關(guān)的部分內(nèi)容。心房顫動是目前臨床上最常見的心律失常之一，超過600萬歐洲人患有這種心律失常，全球患病率估計為1%~2%，隨著社會不斷老齡化的發(fā)展，其患病率在未來還會進一步成倍增長。我國發(fā)病率目前約為0.77%,房顫患者的平均年齡也呈上升趨勢，男性高于女性，也是我國臨床上最常見的心律失常。房顫患者發(fā)生卒中與充血性心力衰竭的風險分別是正常人群的5倍與3倍，同時其所導致的住院率和病死率也在逐步上升，房顫已日益成為當今世界心血管領(lǐng)域的巨大挑戰(zhàn)。以下列舉的五條為該指南的重點和更新的要點，與臨床實踐密切相關(guān)，值得我們學習和借鑒。1?房顫的篩查和分類1.1房顫的篩查我國是卒中大國,除高血壓外,房顫是導致缺血性卒中高發(fā)的另一個重要危險因素。因此,在高危人群中積極篩查房顫對于制定正確的卒中預防策略至關(guān)重要。這一問題在我國一直未受到應有重視。2016年歐洲指南較以往更加注重房顫患者的篩查，強調(diào)在并發(fā)癥出現(xiàn)之前早期診斷房顫比預防卒中更為重要。指南建議對于65歲以上的老年人，在常規(guī)體檢行脈搏或心電圖檢查的同時，應觀察有無房顫發(fā)作（I,B）;在不明原因的缺血性卒中或TIA（短暫性腦缺血）發(fā)作的患者中，應進行72小時的動態(tài)心電圖檢查,以便篩查陣發(fā)性房顫。若未發(fā)現(xiàn)，建議進行更長時程的心電圖記錄（IZB）;對于75歲以上或有高危卒中風險的患者，也建議逬行心電圖檢查以篩查房顫（Hb,B）。1.2房顫的分類、臨床分型和癥狀分級房顫的分類在此次指南更新中仍然沿用了之前的分類方法，分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫五類。房顫的臨床分型，仍分為繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病房顫、局灶性房顫、多基因房顫、術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫等。房顫的癥狀分級較前有所變化,雖然仍按照EHRA分級，但將2級細分為2a級和2b級。2a級是指有輕微癥狀，一般正常體力活動不受影響；2b級指存在中度的癥狀,—般正常體力活動也不受其影響，但患者對發(fā)作的癥狀感到困擾。此項癥狀分級的細分有助于臨床醫(yī)生對房顫的患者更進一步細分，以對不同的患者采取不同的管理和治療方式。2?房顫的危險因素和綜合管理新指南強調(diào)了要加強對房顫的危險因素進行管理，尤其是肥胖和合并有睡眠呼吸暫停綜合征的患者。對于肥胖的房顫患者,應積極控制體重與其他危險因素,以減少房顫發(fā)作頻度與癥狀（Ua,B）。對于所有的房顫患者，應仔細詢問有無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床表現(xiàn)(Ua,B)。通過治療睡眠呼吸暫停綜合征，可以減少房顫的復發(fā)并改善房顫的治療效果(Ua,B)。對于肥胖患者,在控制其他心血管危險因素的同時強化體重干預(體重減輕10-15千克)可以更為有效的減少房顫復發(fā)并減輕臨床癥狀。新指南中對房顫的治療強調(diào)要進行綜合管理，要增加患者管理自身疾病的參與度，與存在合并癥的其他科室相配合、根據(jù)患者的意愿及患者所處環(huán)境的具體醫(yī)療水平情況，采取既切合實際又有效的管理和治療方法。所有房顫患者均應考慮結(jié)構(gòu)化治療與隨訪，以減少住院率與死亡率(Ha,B)；制定決策時,應以患者為中心,以根據(jù)患者意愿實現(xiàn)個體化治療,改善長期治療的依從性(Ha,C)。3.卒中預防和出血評估3.1評估房顫患者卒中及出血的風險2016年指南更新依舊推薦使用CHA2DS2-VASC積分來預測房顫卒中風險(I,A)。對于用口服抗凝藥的房顫患者，應該進行出血風險評分,并尋找潛在可糾正的出血風險因素,予以糾正(Ha,B)。高敏肌鈣蛋白和腦鈉肽等生物標記物在房顫卒中和出血風險評估中發(fā)揮一定作用(□b啟)。合并腎臟疾病的患者都應該測量肌肝，并計算肌軒清除率,為房顫藥物治療的劑量提供依據(jù)，減少該類患者出血的風險(I,A)。3.2房顫患者卒中預防的建議所有CHA2DS2-VASC積分大于2分的男性、大于3分的女性應考慮接受口服抗凝藥物治療(I,A),若男性積分為1分或女性積分為2分時,應根據(jù)患者的具體情況決定是否進行抗凝藥物治療(Ha,B)。若對新型口服抗凝藥（NOAC），如：達比加群、利伐沙班等無禁忌癥，應當將NOAC作為首選，次選華法林（I,A）；對于機械瓣換瓣術(shù)后或二尖瓣中重度狹窄的患者仍推薦使用華法林，不推薦使用NOAC來預防卒中的發(fā)生（m,B/C）;聯(lián)合使用口服的抗凝和抗血小板藥物將明顯增加其出血的風險，若無使用抗血小板藥物指證，應盡量避免兩種藥物的聯(lián)合使用（皿，B）;不推薦單用抗血小板藥物來預防房顫卒中的發(fā)生，無論卒中風險的高低（皿，A）；對于外科堵塞或切除左心耳術(shù)后的患者，仍然推薦長期使用抗凝藥物治療（I,B）。對于有長期抗凝禁忌的患者,可行左心耳封堵術(shù)治療（Hb,B）。以上更新的這部分關(guān)于房顫患者卒中預防的建議在臨床工作中非常實用，對房顫患者抗凝、抗血小板藥物的使用有指導作用。3.3房顫患者合用口服抗凝藥物及抗血小板藥物的建議穩(wěn)定性冠心病合并房顫,有卒中風險的患者，在PCI支架術(shù)后推薦使用阿司匹林、氯毗格雷、口服抗凝藥，三種藥物聯(lián)治療1個月（Ua,B）;急性冠脈綜合征合并房顫，有卒中風險的患者,在PCI支架術(shù)后推薦使用三種藥物聯(lián)合治療1至6個月（HazC）;若未植入支架，推薦使用阿司匹林或氯毗格雷，再加口服抗凝藥物兩種藥物聯(lián)合治療12個月（Ua,C）;抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合使用,尤其是三聯(lián)同時合用時，用藥時程應盡量縮短,同時平衡冠脈缺血和出血的風險（Ha,B）;對于某些患者，使用氯毗格雷加口服抗凝藥的雙聯(lián)治療方案可以替代三聯(lián)治療方案（Ub,C）。3.4房顫合并顱內(nèi)出血后,恢復抗凝劑使用的建議新指南增加了房顫合并顱內(nèi)出血后如何恢復抗凝劑使用的建議，該建議是基于共識和回顧性數(shù)據(jù)分析。根據(jù)該建議對患者進行治療之前仍需要行進一步評價。(1)如果存在以下情況，建議停止抗凝藥物治療：顱內(nèi)出血發(fā)生在抗凝藥物達標的情況下；顱內(nèi)出血發(fā)生在已停用或低劑量使用NOAC時；年齡較大;血壓控制欠佳；皮膚出血；嚴重顱內(nèi)出血；多處微出血；出血的原因不能被移除或治療；長期飲酒；PCI后需要雙重抗血小板藥物治療。(2)如果存在以下情況，建議可恢復使用抗凝藥物治療：顱內(nèi)出血是由于華法林過量導致；顱內(nèi)出血是由于創(chuàng)傷或其他可治療的原因?qū)е拢荒贻p患者；血壓良好；基底神經(jīng)節(jié)出血；無或輕微白質(zhì)損傷；已手術(shù)切除硬膜下血月中；動脈瘤導致的蛛網(wǎng)膜下出血；有高危腦梗塞風險?？捎?-8周后選擇低出血風險抗凝藥物恢復抗凝治療(Ub,B)。抗心律失常藥物治療抗心律失常藥物治療方面，新指南變化不大，僅在控制心室率方面，以左室射血分數(shù)(LVEF)40%作為分界線zLVEF>40%的患者，［3受體阻滯劑、非二氫毗唳類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物均可用于控制心室率(I,B);對于LVEF<40%的患者，避免使用非二氫毗卩定類鈣拮抗劑，P受體阻滯劑應從小劑量開始，逐漸增加(I,B)。胺碘酮不推薦作為控制心室率長期使用的藥物，僅在房顫急性發(fā)作時使用(Ub,B),—般使用非二氫毗唳類鈣拮抗劑、P受體阻滯劑、洋地黃類藥物等作為長期使用控制心室率的藥物。房顫患者心率控制的起始靶目標為安靜狀態(tài)下小于110次/分(Ha,B)。新指南根據(jù)左室射血分數(shù)為依據(jù)來選擇控制心室率的藥物，可以避免部分抗心律失常藥物存在加重心衰的副作用，從而增加房顫管理的安全性。房顫導管消融治療新指南對于房顫非藥物治療的重要手段導管消融做出了最新的推薦適應癥，共有四條，（1）陣發(fā)性房顫發(fā)作時癥狀明顯的患者，為消除癥狀和防止房顫的再發(fā)，結(jié)合患者自身意愿,t匕較風險和獲益后,導管消融可作為首選治療方法來替代藥物治療（Ha,B）。（2）對于反復發(fā)作、癥狀明顯，且藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者推薦采用導管消融治療（I.A）。（3）對于房顫伴有心衰和LVEF值降低的患者（如：心動過速心肌病所致的心衰），推薦采用導管消融治療（nazC）o（4）對于癥狀明顯的持續(xù)性或長程持久性房顫，如果藥物治療不能改善癥狀，結(jié)合患者的意愿，經(jīng)過房顫團隊評估風險和獲益后,可以考慮行導管消融術(shù)（Ha,C）。盡管每次指南更新對房顫消融治療的適應證癥總在不斷拓寬,但房顫消融仍是一種高度依賴于術(shù)者經(jīng)驗的治療技術(shù)，消融的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者及電生理中心的經(jīng)驗以及手術(shù)量密切相關(guān)。我們在臨床實踐中應該充分考慮醫(yī)生的經(jīng)驗,衡量藥物治療和消融治療的風險獲益比，再結(jié)合患者