(2023年版兒童肺炎支原體肺炎診療指南)解讀

兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)2國家衛(wèi)生健康委印發(fā)

《兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)》指南制定背景：肺炎支原體肺炎(MPP)是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)。輕癥MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類等藥物治療預(yù)后良好，而部分MPP呈重癥表現(xiàn)，個別發(fā)展為危重癥，若未及時識別和有效治療，可有生命危險或遺留閉塞性支氣管炎等后遺癥。近年來我國對MPP的研究取得較大進(jìn)展，尤其在重癥MPP判斷及治療方面積累了較多證據(jù)兒童肺炎支原體肺炎的診斷分型與鑒別診斷兒童肺炎支原體肺炎的治療12單擊此處添加文本具體內(nèi)容24單擊此處添加文本具體內(nèi)容3單擊此處添加標(biāo)題單擊此處添加文本具體內(nèi)容4兒童肺炎支原體肺炎的定義及臨床表現(xiàn)目錄兒童肺炎支原體肺炎的定義依據(jù)本指南值得指出的是：MUMPP的原因不單與與MP耐藥相關(guān)，也可能與異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床需判斷MUMPP的可能原因，進(jìn)行早期有效的治療大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物仍是MPP的首選治療。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲是提示患兒有發(fā)展為重癥和危重癥風(fēng)險的重要指標(biāo)之一大環(huán)內(nèi)酯類藥物的體外耐藥不等于體內(nèi)無效肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）：指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見臨床分型危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（FMPP）12345國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].診療思路，病程5天左右臨床表現(xiàn)SMPP（重癥）多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥：肺內(nèi)并發(fā)癥：若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥：可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。FMPP（危重）少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、咽痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一。支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變：依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中-高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度?。國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)支氣管鏡下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、RMPP以及SMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。支氣管黏膜充血水腫明顯，表面附著白色壞死物，管腔明顯狹窄，內(nèi)有較多膿性分泌物正常通暢支氣管支氣管黏膜腫脹，開口狹窄黏液栓塑形國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].實驗室檢查（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。MP核酸檢測：包括MP-DNA或MP-RNA檢測，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。MP抗體測定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)；顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實驗室測定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對診斷MP感染也有價值，但陽性折點國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。（二）一般檢查國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].MPP實驗室檢查：新增MP的耐藥性檢測≠體外耐藥結(jié)果臨床療效確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，這在臨床實踐中很難開展MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點等堿基突變，其中2063或2064位點突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥目前在臨床上，通過測定上述堿基突變位點判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].兒童肺炎支原體肺炎的定義及臨床表現(xiàn)單擊此處添加文本具體內(nèi)容1兒童肺炎支原體肺炎的診斷分型與鑒別診斷單擊此處添加文本具體內(nèi)容2兒童肺炎支原體肺炎的治療單擊此處添加文本具體內(nèi)容3CONTENTS目錄診斷及鑒別診斷鑒別診斷：1.與病毒性肺炎鑒別；2.與細(xì)菌性肺炎鑒別；3.與肺結(jié)核鑒別符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上（2）MP-DNA或RNA陽性依據(jù)本指南值得指出的是：外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高更新要點：除符合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，本指南明確描述了需結(jié)合的病原學(xué)指標(biāo)國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].年齡、流行病學(xué)、臨床癥狀，咳嗽突出臨床表現(xiàn)：肺炎的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽，當(dāng)癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，常提示可能存在并發(fā)癥，應(yīng)及時識別影像學(xué)表現(xiàn)：多樣化，肺實變面積和密度不僅有助于病情判斷，也有助于預(yù)測有無壞死性肺炎、塑形性支氣管炎以及肺栓塞的可能病原學(xué)：

核酸檢測早期診斷，建立診斷方法。國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].

早期診斷肺內(nèi)并發(fā)癥塑形性支氣管炎（PB）肺栓塞（PE）胸腔積液壞死性肺炎(NP)支氣管哮喘急性發(fā)作混合感染肺外并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)受累循環(huán)系統(tǒng)受累血液系統(tǒng)受累皮膚黏膜損害其他表現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識別和診斷臨床分型臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項：持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢；出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過50%；CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。危重癥存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者支原體肺炎病情輕重與體溫程度，持續(xù)時間，胸片顯示的病變大小和密度，CRP水平，有無過敏、哮喘等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，可參照這些指標(biāo)判斷病情。國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].臨床分型影像學(xué)表現(xiàn)的臨床提示影像學(xué)表現(xiàn)臨床提示單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對MP細(xì)支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強(qiáng)認(rèn)識。國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].輕癥輕癥重癥重癥重癥重癥，細(xì)支氣管炎型重癥和危重癥MPP的早期預(yù)警指標(biāo)以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險：1治療后72h持續(xù)高熱不退234567存在感染中毒癥狀病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤C(jī)RP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時間越早，病情越重治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].兒童肺炎支原體肺炎的定義及臨床表現(xiàn)單擊此處添加文本具體內(nèi)容1兒童肺炎支原體肺炎的診斷分型與鑒別診斷單擊此處添加文本具體內(nèi)容2兒童肺炎支原體肺炎的治療單擊此處添加文本具體內(nèi)容3CONTENTS目錄治療原則2、個體化治療：鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。1、早期治療：重點是早期識別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].一般治療對癥治療1輕癥不需住院，密切觀察病情變化2檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識別1充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡2結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療3正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)4干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物5祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].MPP一般和對癥治療為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點，療程3d，必要時可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，連用4天重癥推薦阿奇霉素靜點，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)，療程10-14d羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d)，療程10-14d大環(huán)內(nèi)酯類首選新型四環(huán)素類喹諾酮類替代新型四環(huán)素類：主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。米諾環(huán)素的作用相對較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h，口服或者靜脈米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超過100mg。一般療程為10d喹諾酮類：治療MPP的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意左氧氟沙星：6個月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，靜脈注射，療程7-14d妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7-14d國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].MPP抗生素治療方案其他治療方案包括靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療、胸腔引流、預(yù)防性抗凝治療、中藥、其他并發(fā)癥治療、危重MPP的治療(呼吸支持、其他生命支持治療等)、呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療(如閉塞性細(xì)支氣管炎等)支氣管鏡介入治療文獻(xiàn)和臨床發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡下介入治療對合并有黏液栓堵塞/塑形支氣管炎的重癥MMP患兒療效肯定，應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生麻醉方式和治療方法根據(jù)患兒病情決定，并應(yīng)注意禁忌證和操作方法控制混合感染重癥MPP可混合感染，但輕癥少見研究發(fā)現(xiàn)MPP在病初10天內(nèi)合并細(xì)菌感染者約在10%左右，可根據(jù)多部位細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、抗支原體治療后病情變化、炎癥指標(biāo)變化等綜合判斷有無混合感染，并給予相應(yīng)治療糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg·d），部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/（kg·d）一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d更新要點：①甲潑尼龍劑量1~2mg/（kg·d），更新為2mg/（kg·d）；②明確總療程一般不超過14d國家衛(wèi)生健康委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治指南(2023版