2012版病案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題課件

2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版病案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題

2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題目標(biāo)：1、解析新版病案首頁(yè)2、介紹新疾病編碼庫(kù)的應(yīng)用方法3、簡(jiǎn)介病種付費(fèi)2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題

病案是寶病案是協(xié)和的三寶之一病歷書寫是建立臨床思維過程病案是醫(yī)院各學(xué)科發(fā)展的支持平臺(tái)病案信息支持醫(yī)院科學(xué)化管理病案信息支持衛(wèi)生信息管理2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題一、2012版新病案首頁(yè)衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)

為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對(duì)2001年下發(fā)的住院病案首頁(yè)進(jìn)行了修訂。請(qǐng)于2012年1月1日開始施行。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（一）病案首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想1、為醫(yī)療、研究、教學(xué)目的檢索病案服務(wù)2、為醫(yī)院管理的信息統(tǒng)計(jì)服務(wù)3、為醫(yī)療付款提供服務(wù)2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（二）病案首頁(yè)設(shè)計(jì)的基本原則獲得性：每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集?？茖W(xué)性：每一項(xiàng)目的制定有明確的意義?？陀^性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷的項(xiàng)目。共享性：通過醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)達(dá)到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（三）首頁(yè)解讀（1）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（三）首頁(yè)解讀（2）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（三）首頁(yè)解讀（3）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（三）首頁(yè)解讀（4）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（三）首頁(yè)解讀（5）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（四）首頁(yè)實(shí)施考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊要求考慮本單位的特殊要求考慮醫(yī)療改革的需要設(shè)計(jì)本單位首頁(yè)設(shè)計(jì)信息采集流程設(shè)計(jì)軟件2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題1、考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊要求

北京版首頁(yè)修改（1）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題1、考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊要求

北京版首頁(yè)修改（2）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2、協(xié)和版病案首頁(yè)（1）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2、協(xié)和版病案首頁(yè)（2）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2、協(xié)和版病案首頁(yè)（3）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2、協(xié)和版病案首頁(yè)（4）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題3、信息采集流程2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（五）首頁(yè)填寫的問題與注意1、首頁(yè)簽名需要手寫或可靠電子簽名2、凡□需要填寫阿拉伯?dāng)?shù)字3、欄目沒有的填寫“—”4、疾病編碼采用全國(guó)統(tǒng)一的ICD編碼，即：《疾病分類與代碼》，估計(jì)在1月，或2月衛(wèi)生部會(huì)發(fā)布2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題

5、年齡不足一周歲，用分?jǐn)?shù)形式表示7/30，意義為本月共30天，新生兒為出生后第7天住院。6、新生兒出生體重指患者出生后第一小時(shí)內(nèi)稱得的重量，要求精確到10克。新生兒入院體重也要求精確到10克。7、職業(yè)共13個(gè)：國(guó)家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、無業(yè)人員、退（離）休人員、其他。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題8、現(xiàn)住址：近期常住地址，不是飯店等臨時(shí)地址。9、聯(lián)系人關(guān)系：配偶（準(zhǔn)確應(yīng)為丈夫、妻子）、子、女、孫子、孫女、外孫子、外孫女、父母（準(zhǔn)確應(yīng)為父親、母親）、祖父母（準(zhǔn)確就為祖父、祖母）、兄、弟、姐、妹。非家庭成員統(tǒng)一為“其他”，附加說明如：同事、路人、朋友2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題10、入院途徑（1）由其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入：目前一般沒有轉(zhuǎn)診介紹信，因此通過入院前的詢問可獲得是否為其他醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診的信息。（2）其他：是指未經(jīng)過門診、急診、轉(zhuǎn)診的患者。如，患者在其他醫(yī)院看病后，自己認(rèn)為應(yīng)當(dāng)去更高級(jí)別的醫(yī)院就診。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題11、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，可用“—＞”表示。12、住院天數(shù)：入、出院算一天。13、門、急診診斷：入院前的診斷，也視為入院診斷。14、出院診斷（1）主要診斷：為臨床診斷。本次醫(yī)療事件中，對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。產(chǎn)科為主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（2）其他診斷：除主要診斷外的所有出院診斷，包括合并癥和并發(fā)癥。15、入院病情：對(duì)出院診斷進(jìn)行評(píng)估，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存在，四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。（1）有：入院時(shí)已經(jīng)存在；（2）臨床未確定：出院診斷在入院時(shí)已存在，但診斷不明確或?yàn)榭梢稍\斷（3）情況不明：出院診斷在入院時(shí)已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測(cè)出來。（4）無：入院時(shí)明確不存在的疾病診斷。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題16、損傷、中毒的外部原因：引起損傷、中毒的事件或物質(zhì)。而且要指出事件的性質(zhì)是自殺、他殺、意外、意圖不明、有害效應(yīng)。17、病理號(hào)：標(biāo)本號(hào)18、死亡患者尸檢：非死亡者在□填寫“—”19、血型：如果本次住院未進(jìn)行檢查，仍要填寫“6”，意思為未查。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題20、簽名（1）三級(jí)醫(yī)院中，科主任欄簽名可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。其他級(jí)別醫(yī)院在特殊情況下可指定病區(qū)負(fù)責(zé)人代簽。（2）責(zé)任護(hù)士：由護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)班責(zé)任護(hù)士簽字（3）手術(shù)級(jí)別：共四級(jí)，只有少數(shù)省份有標(biāo)準(zhǔn)。沒有標(biāo)準(zhǔn)的省份，目前可以根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號(hào)）執(zhí)行。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題21、手術(shù)及操作名稱（1）手術(shù)：指在手術(shù)室進(jìn)行的外科操作（包括探查術(shù)）及治療性介入性操作。（2）操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進(jìn)行的檢查性、診斷性操作。22、切口愈合等級(jí)：0類切口指體表無切口或介入性小切口。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題23、愈合等級(jí)：“其他”指出院時(shí)切口未拆線或無需要拆線且愈合情況尚未明確。24、離院方式（1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：需要填寫接收的服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱。（2）非醫(yī)囑離院：自己或家屬?zèng)Q定離院，逃跑。25、是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：需要填寫再入院的目的。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題26、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：分別統(tǒng)計(jì)入院前、入院后昏迷時(shí)間的總和。27、住院費(fèi)用（1）費(fèi)用的信息應(yīng)來自HIS，不需要醫(yī)師填寫（2）由于10個(gè)類別的費(fèi)用與過去不一樣，需要將現(xiàn)存的收費(fèi)類別重新歸類（3）建議保留總費(fèi)用及自費(fèi)金額（指已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)憂慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)需要分離自費(fèi)金額）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（六）計(jì)算機(jī)首頁(yè)樣式（1）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（六）計(jì)算機(jī)首頁(yè)樣式（2）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（六）計(jì)算機(jī)首頁(yè)樣式（3）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（六）計(jì)算機(jī)首頁(yè)樣式（4）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題二、ICD與統(tǒng)一疾病與分類編碼表2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題(一)臨床路徑1.臨床路徑的概念(1)名稱：ClinicalpathwaysCarepathways Criticalpathways IntegratedcarepathwaysCaremapsClinicalpaths

Practiceguidelines/parameters

Clinicalguidelines

Clinicalprotocols/algorithms

Clinicalbenchmarking2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題臨床路徑：就是就醫(yī)過程，即：

入院出院2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評(píng)估藥物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析診斷住院重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院

臨床路徑的內(nèi)容：住院流程＋表單2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題交通路標(biāo)2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（2）一種質(zhì)量管理工具標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，減少變化，改善結(jié)果。全面質(zhì)量管理(totalqualitymanagement)各案管理(casemanagement)以病人為中心的照護(hù)單元(patient-centeredcareunits)成果管理(outcomesmanagement)2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（3）某一疾病的某種治療措施臨床路徑是某種疾病的指醫(yī)療指南。 例如：闌尾炎保守治療開腹切除內(nèi)鏡下切除闌尾炎有三個(gè)路徑，三個(gè)路徑的綜合就是闌尾炎治療臨床指南。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2、臨床路徑對(duì)醫(yī)院的影響（1）增加管理成本（2）降低醫(yī)療費(fèi)用（3）增加醫(yī)療投訴風(fēng)險(xiǎn)科學(xué)實(shí)施臨床路徑有利于提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題3、開展臨床路徑應(yīng)當(dāng)注意問題診斷名稱慢性穩(wěn)定性心絞痛適用對(duì)象

疾病：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）操作：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(36.06/36.07)診斷依據(jù)治療方案標(biāo)準(zhǔn)住院日（進(jìn)入路徑＼每日操作＼出院標(biāo)準(zhǔn)）變異及原因分析旁路術(shù)\未手術(shù)\轉(zhuǎn)CCU\2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（1）了解適用對(duì)象明確適用對(duì)象 衛(wèi)生部文件中的適用對(duì)象與進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)有重疊。應(yīng)當(dāng)重視疾病診斷及手術(shù)的填寫及編碼。這是今后統(tǒng)計(jì)、分析的基礎(chǔ)。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（2）了解臨床路徑疾病名稱的內(nèi)在含義疾病診斷常常包含一組病例1:輕癥急性胰腺炎,包括了:

特發(fā)性急性胰腺炎(輕癥)

膽汁型急性胰腺炎(輕癥)

酒精性急性胰腺炎(輕癥)

藥物性急性胰腺炎(輕癥)

創(chuàng)傷性急性胰腺炎(輕癥)

手術(shù)后急性胰腺炎(輕癥)

2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題例2：膀胱腫瘤（+TURBT術(shù)）包含：C67 膀胱惡性腫瘤C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系統(tǒng)繼 發(fā)性腫瘤D09.0 膀胱原位癌D30.3 膀胱良性腫瘤D41.4 膀胱動(dòng)態(tài)未定和性質(zhì)未特指的腫瘤2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題疾病名稱有是只包含某個(gè)疾病的某種類型例1:先天性巨結(jié)腸（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸不包括：Q43.104先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題進(jìn)入路徑的疾病通常是疾病+操作先天性巨結(jié)腸（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）伴有下列手術(shù)操作者：先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 48.4-48.6經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù) 48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 45.43開腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 45.792012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（3）正確編碼編碼入院診斷例如：社區(qū)獲得性肺炎（不是出院的診斷） 肺炎出院診斷填寫的規(guī)則：明確病因,描述中應(yīng)指出病因。如：支原體性肺炎病因不明確，描述中盡可能找出部位。如：支氣管肺炎社區(qū)獲得性肺炎一般是入院前診斷2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題總結(jié)臨床路徑不是DRG臨床路徑不是單病種臨床路徑不是臨床指南臨床路徑是臨床指南的某一個(gè)具體片段一個(gè)疾病可以有多條路徑臨床路徑中的治療方案選擇只應(yīng)針對(duì)本路徑2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題幾個(gè)相 關(guān)名詞DRGs單病種臨床指南臨床路徑循證醫(yī)學(xué)2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題

名稱意義興趣循證醫(yī)學(xué)通過證據(jù)確定最佳醫(yī)療方案醫(yī)師臨床路徑某一個(gè)具體的醫(yī)療、護(hù)理、宣教方案醫(yī)院、醫(yī)師臨床指南某一疾病的全面醫(yī)療方案醫(yī)院、醫(yī)師單病種某一病種的付費(fèi)或質(zhì)控方案政府DRGs相關(guān)疾病分組的付費(fèi)或質(zhì)控方案政府2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（二）病種付費(fèi)準(zhǔn)備1、國(guó)際開展DRGs的背景與效果（1）美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用上漲的情況 美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是多元性的，按醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制運(yùn)行?！靶l(wèi)生產(chǎn)業(yè)”成為美國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)中最大的產(chǎn)業(yè)之一。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題

美國(guó)衛(wèi)生投入情況

衛(wèi)生費(fèi)用所占國(guó)民生產(chǎn)總值（GrossNationalProducts，GNP）的比例逐年上升。

19504.4％19809.4％

19605.3％198912.8％

19707.5％199214％直到今日仍保持在14％上下的水平2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（2）造成美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用上漲的原因－醫(yī)療費(fèi)用的上漲和自然人口的增加，特別是65

歲以上老年人口在總?cè)丝谥兴急壤奶岣摺＃ㄘ浥蛎洝?－新技術(shù)和新服務(wù)項(xiàng)目的出現(xiàn)。據(jù)20世紀(jì)70年代調(diào)查，衛(wèi)生費(fèi)用增加63％是由于通貨膨脹，30％是由于新技術(shù)的應(yīng)用，7％是由于人口的增加和老齡化。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題AP-DRGs18.0分組流程年齡<29天MDC15是602-624626-630635637-641所有患者DRG第一診斷為特殊新生兒診斷否是MDC15469第一診斷是HIV或第二診斷是HIV并伴有明顯的HIV癥狀否是MDC24700-713否2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（4）美國(guó)政府采取的控制效果

1983年起美國(guó)政府采用這種制度，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)取得了一定成效。僅前三年，65歲以上老人采用此方法就節(jié)省了130億美元。一些歐洲國(guó)家對(duì)此產(chǎn)生極大興趣，目前在全世界已有43個(gè)國(guó)家在推廣應(yīng)用。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題美國(guó)自1983年10月實(shí)行DRGs預(yù)付費(fèi)的5年總結(jié)報(bào)告表明：在5年間（1983年10月—1988年10月），醫(yī)院裁減專職人員11.4萬人，削減病床4.5萬張，65歲以上病人平均住院日數(shù)從10.2天下降到9天以下。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（5）目前國(guó)際上通用的支付方式預(yù)算制方式按服務(wù)項(xiàng)目支付按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)按病種支付按人頭支付其他一些針對(duì)從業(yè)醫(yī)生的支付體系2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2、我國(guó)擬推廣病種付費(fèi)（1）我國(guó)現(xiàn)行主要付款體制實(shí)報(bào)實(shí)銷，按項(xiàng)目收費(fèi)。結(jié)果：浪費(fèi)醫(yī)療、過度醫(yī)療2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（2）我國(guó)按病種付費(fèi)的的研究情況全國(guó)都在研究ＤＲＧ，最早是１９８８年。許多省都在選擇部分疾病進(jìn)行單病種收費(fèi)2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（3）北京市按病種付費(fèi)的研究情況

共檢查醫(yī)院20所醫(yī)院總摘錄病例數(shù)：81039總抽查樣本數(shù)：7535

疾病主要診斷錯(cuò)誤例數(shù)：125

疾病主要診斷錯(cuò)誤率：1.66%

疾病總錯(cuò)誤例數(shù)：9992012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題

疾病總錯(cuò)誤率：13.26%

主要操作錯(cuò)誤例數(shù)：109

其他操作錯(cuò)誤數(shù)：2002012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（4）北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種付費(fèi)急性闌尾炎K35.9

三級(jí)醫(yī)院3100 2263 837

二級(jí)以下2500 1900 600急性闌尾炎K35.0（伴彌漫性腹膜炎除外）三級(jí)醫(yī)院3875 2828 1047

二級(jí)以下3125 2375 7502012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題子宮平滑肌瘤手術(shù)D25

三級(jí)醫(yī)院4814 3514 1300

二級(jí)以下4443 3377 1066子宮平滑肌瘤合并卵巢良性腫瘤 D27

三級(jí)醫(yī)院5250 3832 1418

二級(jí)以下4846 3683 11632012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題

卵巢良性腫瘤手術(shù)D27

三級(jí)醫(yī)院 4619 3372 1247

二級(jí)以下 4083 3103 9802012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（三）統(tǒng)一疾病分類與代碼表

在我國(guó)衛(wèi)生信息領(lǐng)域中，唯一全國(guó)性深度采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際疾病分類ICD-10。CDISC：ClinicalDataInterchangesStandardsConsortiumCPTEditorialBoard：CurrentProceduralTerminologyDICOM：DigitalImagingandCommunicationsinMedicineHL7：HealthLevelSevenLOINC：LogicalObservationsIdentifiersNamesandCodesNCPDP：NationalCouncilforPrescriptionDrugProgramsNUBC：NationalUniformBillingCommitteeSNOMED：SystemizedNomenclatureofMedicine2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題

隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強(qiáng)烈。今天，國(guó)際疾病編碼在臨床路徑、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、醫(yī)院評(píng)審、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測(cè)等各方面應(yīng)用越來越廣泛、深入。疾病與代碼已成為是醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題國(guó)際疾病分類是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，也是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但使用的中文名稱不標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師對(duì)疾病的稱呼不同，地區(qū)對(duì)疾病的稱呼也有差別，名稱存在標(biāo)準(zhǔn)化問題，代碼就存在對(duì)應(yīng)問題，數(shù)據(jù)就會(huì)存在質(zhì)量問題。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題1.我國(guó)開展國(guó)際疾病分類現(xiàn)狀1．1疾病分類的使用范圍與機(jī)構(gòu)1．1．1社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院1．1．2CDC與防疫站1．1．3公安局1．1．4醫(yī)保部門2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題1．2疾病分類應(yīng)用范籌1．2．1住院病人病案首頁(yè)1．2．2臨床路徑表1．2．3醫(yī)院評(píng)審報(bào)表1．2．4醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科報(bào)表1．2．5手術(shù)分級(jí)管理報(bào)表1．2．6腫瘤報(bào)告1．2．7傳染病報(bào)告1．2．8死因證明書1．2．9單病種結(jié)算\醫(yī)保門診費(fèi)用結(jié)算2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2．疾病分類推廣存在的問題2．1疾病診斷不規(guī)范

2．1．1一病多名假膜性腸炎，偽膜性腸炎，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎壞死性腸炎，急性出血性壞死性腸炎,急性出血性腸炎,出血性壞死性腸炎2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2.1.2分類過細(xì)A31.801猿猴分枝桿菌感染A31.802瘰疬分枝桿菌感染A31.803偶然分枝桿菌感染A31.804龜分枝桿菌感染

A31.805土地分枝桿菌感染2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2.1.3 分類過粗Q43.1 先天性巨結(jié)腸

Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸

Q43.102先天性常見型巨結(jié)腸

Q43.103先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸

Q43.104先天性全結(jié)腸型巨結(jié)腸

Q43.105先天性超短段型巨結(jié)腸

Q43.106先天性巨結(jié)腸類源病

2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2.1

.4自命名X-現(xiàn)象Y-現(xiàn)象結(jié)腸閘門綜合征胃手術(shù)后綜合征2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2.1.2區(qū)域差別血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有局灶性和節(jié)段性腎小球損害，血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性膜性腎小球炎，血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性新月型腎小球腎炎2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2．2 疾病編碼錯(cuò)誤_主要診斷選擇問題

_操作技術(shù)問題

_遺漏診斷編碼

_疾病知識(shí)問題30%的編碼錯(cuò)誤率。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2008年協(xié)和出院J18.901肺炎的再編碼結(jié)果

48例肺炎：

7例入院診斷是“腫塊”，切除（5例沒有指明 感染的病原體，2例明確為真菌性質(zhì)）；

2例新生兒的細(xì)支氣管炎癥，應(yīng)歸類于J21.901 1例提及肺炎是早產(chǎn)兒的并發(fā)疾??；

38例是真菌、細(xì)菌、病毒或混合性感染的肺炎2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2008年協(xié)和出院的肺部感染J98.401的再編碼結(jié)果肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺曲霉菌病、肺部腫瘤、肺部先天性發(fā)育異常。是一個(gè)不明確的診斷名稱；考慮到肺部感染中可能存在有J18.901的肺炎，對(duì)89例肺部感染的病例進(jìn)行了復(fù)習(xí)并重新編碼。結(jié)果只有1例編碼正確，2例屬于主要診斷選擇錯(cuò)誤，86例是各類感染性肺炎。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題ANCA相關(guān)性腎炎：原編碼：N01.7分類于急進(jìn)型腎炎綜合征

ANCA相關(guān)性腎炎：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）為其重要的血清學(xué)診斷依據(jù),故原發(fā)性小血管炎又稱為ANCA相關(guān)性小血管炎.本病是西方國(guó)家最常見的自身免疫性疾病之一,ANCA相關(guān)性血管炎以腎和肺損害為主要臨床表現(xiàn),其基本病理改變?yōu)閴乃佬孕⊙苎?。查：顯微鏡下多脈管炎M31.7腎小球腎炎——見于————顯微鏡下多動(dòng)脈炎M31.7+N08.5*（正確編碼）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題（二）如何編制疾病與分類代碼表

2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題1.建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)廣泛收集各省、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的數(shù)據(jù)庫(kù)，收集的疾病庫(kù)具有代表性；疾病名稱符合臨床醫(yī)師的命名習(xí)慣；盡量配合醫(yī)改，將醫(yī)療行政部門要求檢查或上報(bào)的疾病囊括其中；保證編碼的準(zhǔn)確性，每一個(gè)ICD-10編碼都有出處。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題1．1疾病數(shù)據(jù)庫(kù)來源1．1．1廣東、北京、上海、浙江四個(gè)省的 疾病數(shù)據(jù)庫(kù)1．1．2數(shù)千家醫(yī)院的疾病庫(kù)，包括軍隊(duì)醫(yī) 院2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2.整理疾病數(shù)據(jù)庫(kù)2．1疾病條目去重

55000余條縮減至22000余條加上三位數(shù)和四位數(shù)條目，一共是3萬多條

2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2．2編碼專家的名稱審定 全國(guó)50家醫(yī)院的編碼專家，參與的編碼專家100多人，每一條目寫明出處，并做必要的解釋。例如4真性球麻痹

麻痹[癱瘓]，麻痹性（完全）（不完全性）

_延髓性（慢性）（進(jìn)行性）

G12.22012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題球麻痹，又稱延髓麻痹，是指由延腦或大腦等病變引起的吞咽困難，飲水反嗆，發(fā)音障礙為主癥的一組病癥。通常把延髓病變所致者稱真性球麻痹，大腦等病變所致者稱為假性球麻痹。2．3臨床醫(yī)師的名稱審定

9.3-9.4日北京邀請(qǐng)20名臨床專家審疾病名稱2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題3．?dāng)U展編碼規(guī)則疾病擴(kuò)展的規(guī)則：根據(jù)解剖部位、病因、臨床表現(xiàn)、病理的分類軸心進(jìn)行。3.1以解剖部位為軸心，按解剖系統(tǒng)的部位由上而下，先里后外，范圍從大到??；器官及神經(jīng)系統(tǒng)等，從上到下、從左向右、雙在前單在后，從前到后，范圍從大到小。2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題3.2以臨床表現(xiàn)、病因、病理為軸心，按拼音A-Z順序排列。3.3以下情況不按拼音A-Z順序排列，按下面順序排列。表示程度：急性、慢性、亞急性，I、II、III；

數(shù)字：1、2、3，一、二、三；

希臘字母:：按順序2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題105例如：顱神經(jīng)惡性腫瘤迷走神經(jīng)惡性腫瘤（10）視神經(jīng)惡性腫瘤（2）聽神經(jīng)惡性腫瘤（8）嗅神經(jīng)惡性腫瘤(1)三叉神經(jīng)惡性腫瘤（5）面神經(jīng)惡性腫瘤（7）動(dòng)眼神經(jīng)惡性腫瘤（3）舌下神經(jīng)惡性腫瘤（12）外展神經(jīng)惡性腫瘤（6）舌咽神經(jīng)惡性腫瘤（9）滑車神經(jīng)惡性腫瘤（4）副神經(jīng)惡性腫瘤（11）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題106C79.8其他特指的部位的繼發(fā)腫瘤膽管繼發(fā)性惡性腫瘤（5）胰腺繼發(fā)惡性腫瘤（7）食管繼發(fā)惡性腫瘤（1）膽囊繼發(fā)惡性腫瘤（6）胃繼發(fā)惡性腫瘤（2）壺腹繼發(fā)惡性腫瘤（3）賁門繼發(fā)惡性腫瘤(4)腎盂繼發(fā)惡性腫瘤（9）腎繼發(fā)惡性腫瘤（8）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題4數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)3位數(shù)類目表：統(tǒng)計(jì)功能4位數(shù)亞目表：統(tǒng)計(jì)功能6位數(shù)擴(kuò)展碼表：檢索功能結(jié)構(gòu)：主要編碼、附加編碼、疾病名稱拼音五筆需要上傳的傳染病標(biāo)識(shí)符別名2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題疾病名稱:結(jié)核性關(guān)節(jié)炎ICD-10主碼:A18.701+ICD-10附碼:E35.101*別名:結(jié)核病態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)結(jié)核性風(fēng)濕病,蓬塞病2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題6位數(shù)擴(kuò)展編碼 每一個(gè)疾病都可以在6位數(shù)編碼表中找到具體的編碼2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題4.1每一個(gè)疾病都可以有編碼每一個(gè)類目編碼下都有.x00的編碼，供擴(kuò)充例如：A01.000 傷寒

A01.10A 副傷寒甲 A01.20B

副傷寒乙 A01.30C

副傷寒丙 A01.40D

副傷寒2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題A31.800特指分枝桿菌病A31.801淋巴結(jié)分枝桿菌感染A31.802足分枝桿菌病A31.803播散性非結(jié)核分枝桿菌病2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題希望詳細(xì)編碼疾病的單位可以自己采用內(nèi)碼對(duì)應(yīng)A31.800特指分枝桿菌病（外碼）外碼為標(biāo)準(zhǔn)碼，內(nèi)碼為自己使用碼A31.80A猿猴分枝桿菌感染（內(nèi)碼）A31.80B瘰疬分枝桿菌感染（內(nèi)碼）A31.80C偶然分枝桿菌感染（內(nèi)碼）A31.80D

龜分枝桿菌感染（內(nèi)碼）

A31.80E

土地分枝桿菌感染（內(nèi)碼）2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題4.2除00外的編碼都可以于臨床診斷

B02.200+G53.0*帶狀皰疹累及特指神經(jīng)系統(tǒng)B02.201+G53.0* 帶狀皰疹性坐骨神經(jīng)痛B02.202+G53.0* 帶狀皰疹性神經(jīng)痛B02.203+G53.0* 帶狀皰疹性神經(jīng)根炎

B02.204+G53.1*帶狀皰疹性多顱神經(jīng)麻痹

B02.205+G53.0*亨特綜合征

B02.206+G53.0*帶狀皰疹性肋間神經(jīng)痛2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題(三)疾病分類與代碼表ICD-1022章261節(jié)2046類目3位數(shù)9479亞目4位數(shù)22214擴(kuò)展編碼6位數(shù)2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題261節(jié)標(biāo)題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題2046類目標(biāo)題2012版案首頁(yè)填寫與相關(guān)問題947