《婦幼保健住院病歷質(zhì)量管理規(guī)范》

ICS03.120

CCSC00Q/LB.□XXXXX-XXXX

DB4403

深圳市地方標準

DB4403/TXXX—XXXX

婦幼保健住院病歷質(zhì)量管理規(guī)范

Standardsforqualitymanagementofinpatientmedicalrecordsofmaternalandchild

healthcare

（送審稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

深圳市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

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目次

前言.....................................................................................II

引言....................................................................................III

1范圍...................................................................................1

2規(guī)范性引用文件.........................................................................1

3術(shù)語和定義.............................................................................1

4住院病歷質(zhì)量評價......................................................................3

4.1總體要求..........................................................................3

4.2評價規(guī)則..........................................................................3

4.3單項否決項........................................................................3

4.4病歷評價內(nèi)容及分值................................................................5

參考文獻.................................................................................10

表1病歷單項否決項.......................................................................3

表2病歷評價內(nèi)容及分值...................................................................5

I

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婦幼保健住院病歷質(zhì)量管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了婦幼保健住院病歷的評價內(nèi)容。

本文件適用于婦幼保健住院終末及環(huán)節(jié)病歷（含電子病歷）的質(zhì)量評價。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

入院記錄admissionrecord

患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫

而成的記錄。

注：可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

3.2

再次或多次入院記錄reormultipleadmissionrecord

患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的入院記錄。

3.3

主訴chiefcomplaint

促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

3.4

現(xiàn)病史historyofpresentillness

患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況。

3.5

既往史pasthistory

患者過去的健康和疾病情況。

注：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

3.6

初步診斷preliminarydiagnosis

經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。

3.7

病程記錄courserecord

繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。

注：包括患者的病情變化情況、輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采

取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

1

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3.8

首次病程記錄firstcourserecord

患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。

3.9

疑難病例討論記錄difficultcasediscussionrecord

對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的記錄。

3.10

搶救記錄rescuerecord

患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。

注：包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。

3.11

有創(chuàng)診療操作記錄invasivediagnosisandtreatmentoperationrecord

在臨床診療活動過程中進行的具有一定程度創(chuàng)傷和風險的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔

穿刺等）的記錄。

3.12

術(shù)前討論記錄preoperativediscussionrecord

在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師對擬實施手術(shù)的術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風險和處

置預案等進行討論的記錄。

3.13

術(shù)前小結(jié)preoperativesummary

在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。

3.14

麻醉術(shù)前訪視記錄preoperativevisitrecordofanesthesia

在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。

3.15

麻醉記錄anesthesiarecord

麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。

3.16

手術(shù)記錄surgicalrecord

手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

3.17

術(shù)后首次病程記錄firstpostoperativecourserecord

參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。

3.18

麻醉術(shù)后訪視記錄postoperativevisitrecordofanesthesia

麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。

3.19

死亡病例討論記錄deathcasediscussionrecord

對死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的記錄。

3.20

出院記錄dischargerecord

2

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經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。

3.21

死亡記錄deathrecord

經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。

3.22

手術(shù)知情同意書informedconsentforoperation

手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。

3.23

麻醉知情同意書informedconsentofanesthesia

麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。

3.24

醫(yī)囑medicalorder

醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。

注：醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。

4住院病歷質(zhì)量評價

4.1總體要求

4.1.1應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求及時完成各項病歷記錄。

4.1.2應嚴格按照相關(guān)要求完成住院診療過程中的各項病歷記錄，確保病歷資料齊全完整并妥善保存。

4.1.3各部分病歷內(nèi)容應由親自參與相關(guān)診療活動的醫(yī)務(wù)人員書寫，上級醫(yī)師及時進行審閱（修改）并

簽名，保障病歷資料的準確性。

4.1.4病歷記錄應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語和縮寫，常用的標量、稱量應使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標

準，應規(guī)范使用疾病診斷、手術(shù)操作名稱和疾病診斷代碼、手術(shù)操作代碼。

4.2評價規(guī)則

4.2.1宜先查單項否決項，再查病歷內(nèi)涵項。

4.2.2病歷評價總分100分，單項否決項每項扣25分。病歷達到丙級病歷后不再繼續(xù)扣分，但需將存在

的缺陷問題列出。

4.2.3病歷內(nèi)涵項同一違規(guī)事項不重復扣分，每項扣分不超過該項目標準分。

4.2.4手術(shù)病歷得分為：100分-單項否決項扣分-病歷內(nèi)涵項扣分；非手術(shù)病歷得分為：（75分-病例內(nèi)

涵項扣分）÷0.75-單項否決扣分，滿分均為100分?？傇u分>75分為合格（甲級病歷），總評分≤75分

為不合格（總評分＞50分為乙級病歷，總評分≤50分為丙級病歷）。

4.3單項否決項

病歷單項否決項見表1。

表1病歷單項否決項

項目序號內(nèi)容

1未在入院24小時內(nèi)完成入院記錄

單項否決項入院記錄

2主訴或現(xiàn)病史有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救

3

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表1病歷單項否決項（續(xù)）

項目序號內(nèi)容

首次病程記錄3未在入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄

4未在入院48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄

5疑難或危重病例無副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房

6疑難病例缺疑難病例討論記錄

病程記錄7有搶救醫(yī)囑無搶救記錄

8搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成

9缺有創(chuàng)診療操作記錄

10未針對危急值采取緊急處置措施及記錄

輔助檢查11輔助檢查因漏查、誤查、漏報、誤報造成診療失誤，導致嚴重后果

需患者書面同意的診療措施（手術(shù)，麻醉，特殊檢查，特殊治療，輸血，實驗性

12臨床醫(yī)療等）和需書面告知的特殊情況（自動出院，放棄搶救，病危病重通知等）

知情同意無相應的知情同意告知

非緊急情況（緊急搶救生命，精神問題，無完全民事行為能力等），手術(shù)知情同

13

意書非患者本人簽署或被授權(quán)人簽署（特別是非直系血親）

14外科手術(shù)無手術(shù)指征

15外科手術(shù)無術(shù)前討論記錄（除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外）

16外科手術(shù)無術(shù)前小結(jié)（除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外）

17術(shù)前無術(shù)者查看患者記錄

單項否決項

18術(shù)前無上級醫(yī)師查房意見（除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外）

19違反手術(shù)分級管理制度越級手術(shù)

圍手術(shù)期

20缺手術(shù)安全核查記錄或手術(shù)清點記錄

21植入體內(nèi)的人工材料的條形碼或其他證明合格文件未歸入病歷

22術(shù)后24小時無手術(shù)記錄

23外科手術(shù)麻醉后無麻醉記錄（淺表手術(shù)局部麻醉除外）

24未在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄

25手術(shù)中變更手術(shù)方案未進行知情告知及簽署手術(shù)知情同意書

26歸檔病歷無出院記錄或死亡記錄或死亡病例討論記錄

出院記錄

27產(chǎn)科無新生兒出院記錄或無新生兒腳印

病案首頁28出院歸檔病歷未填首頁或未使用規(guī)范首頁

29產(chǎn)科新生兒性別、轉(zhuǎn)歸前后不符

30專項文書無有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員簽名

31偽造他人簽名

書寫要求32未書寫關(guān)鍵文書造成病案不完整

33病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾影響診療，導致嚴重后果

34違規(guī)修改/拷貝病歷造成原則錯誤

35偽造、篡改、隱匿或者擅自銷毀病歷

4

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表1病歷單項否決項（續(xù)）

項目序號內(nèi)容

護理記錄36重?；颊呷辈≈兀ú∥＃┳o理記錄

單項否決項

分娩記錄37缺分娩記錄

4.4病歷評價內(nèi)容及分值

具體病歷評價內(nèi)容、分值及扣分點見表2。

表2病歷評價內(nèi)容及分值

項目序號扣分內(nèi)容扣分分值

患者一般情況

1患者的一般情況有缺項或內(nèi)容錯誤1

1分

2主訴未達到簡明精煉，或主訴超過20個字2

主訴3分3主訴基本不能導出第一診斷3

4主訴不規(guī)范或用診斷、輔助檢查結(jié)果代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀2

5現(xiàn)病史與主訴不相符或不一致3

6發(fā)病情況未按要求描述，內(nèi)容有缺漏2

7主要癥狀的特點及其發(fā)展變化情況未按要求描述，內(nèi)容有缺漏2

未記錄伴隨癥狀或未描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系，或缺有鑒別意

82

義的陰性癥狀與體征

9缺發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果或記錄不詳細，或內(nèi)容有誤2

現(xiàn)病史4分

10發(fā)病以來的一般情況未記錄或記錄不全或內(nèi)容有誤1

與現(xiàn)疾病直接有關(guān)的病史未描述或與本次疾病雖無密切關(guān)系，但仍需治療的其

111

他疾病情況未記錄

入院記錄

12再次或多次入院記錄，未首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)2

20分

13再次或多次入院記錄，未記錄本次入院的現(xiàn)病史2

14病史基本不能提供診斷依據(jù)，或基本不能提供臨床鑒別診斷依據(jù)3

15既往史、個人史、家族史內(nèi)容有缺漏或描述錯誤1

外傷史未寫明外傷部位、時間；手術(shù)史未寫明原因、手術(shù)名稱、手術(shù)時間等情

既往史、個人161

況

史、婚育史、

17嬰幼患兒個人史未記錄出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史1

月經(jīng)史、家族

女性患者月經(jīng)史未記錄初潮年齡、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月

史2分

18經(jīng)量、痛經(jīng)等情況；婚姻史未記錄患者婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、1

生育情況、有無子女等

19體格檢查不準確，或缺項或體格檢查與病史不相符2

體格檢查4分20需寫?？魄闆r的缺?？魄闆r或?qū)？魄闆r有遺漏或內(nèi)容有誤3

21體格檢查基本不能提供診斷依據(jù)，或基本不能提供臨床鑒別診斷依據(jù)3

22輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有遺漏或記錄有誤2

輔助檢查2分

23輔助檢查結(jié)果記錄內(nèi)容不規(guī)范，外院檢查的結(jié)果未注明檢查醫(yī)療機構(gòu)名稱1

5

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表2病歷評價內(nèi)容及分值（第2頁/共5頁）

項目序號扣分內(nèi)容扣分分值

24初步診斷主要疾病診斷錯誤或主要疾病漏診4

25初步診斷次要診斷錯誤或有缺漏2

入院記錄

診斷4分26以癥狀或體征待診的診斷未寫出可能的疾病名稱2

20分

27未及時作出修正診斷，或修正診斷有誤2

28最后診斷（或出院診斷）有誤或缺漏2

29病例特點歸納不正確或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提煉2

病例特點3分

30病例特點內(nèi)容有缺漏1

31診斷不完整或不規(guī)范或診斷與入院記錄不一致2

32診斷依據(jù)有誤或不充分或診斷依據(jù)有缺漏2

33診斷依據(jù)缺條理性（一般情況、癥狀、體征、重要的輔助檢查）2

首次病程記擬診討論4分

34鑒別診斷的病種選擇不當或缺少或鑒別診斷依據(jù)不當2

錄10分

35無鑒別診斷3

36鑒別診斷格式欠規(guī)范（缺支持點/不支持點/結(jié)論）2

37診療計劃針對性不夠或無針對性1

診療計劃3分38診療計劃缺高級職稱醫(yī)生審核簽字3

39主要診療計劃有遺漏或內(nèi)容有誤3

40缺新入院前三天連續(xù)病程記錄2

41出院前無上級醫(yī)師同意出院的記錄2

42出院前一天或當天無病程記錄1

病情變化記錄的及時性、針對性、連續(xù)性缺陷（病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書

43寫，每天至少1次，病重患者至少2天記錄一次，病情穩(wěn)定的患者，至少3天記2

錄一次）

44主要藥物缺少使用的適應癥、撤換的原因，或藥物不良反應病程記錄未記錄2

45違反治療性/預防性使用抗菌藥物原則5

46違反抗菌藥物分級管理要求5

47日常病程未針對患者的主要癥狀或體征進行跟蹤觀察記錄2

48患者出現(xiàn)病情變化或異常輔助檢查結(jié)果病程記錄未記錄與分析2

病程記錄25分

49輔助檢查結(jié)果未及時記錄2

50未記錄采取的重要診療措施或施行原因2

51病程記錄與護理記錄內(nèi)容不一致2

52未根據(jù)患者的病情變化或者輔助檢查的結(jié)果及時補充或修正診斷2

53未按照三級醫(yī)師查房制度查房、書寫查房記錄3

上級醫(yī)師首次查房記錄未記錄上級醫(yī)師對病史、體征的補充或?qū)颊叩脑\斷及

542

診斷依據(jù)的分析討論，或無進一步對診斷、診療計劃的分析指導

上級醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要的病情分析或診療意見，或未

552

記錄上級醫(yī)師意見

56患者住院超過72小時，無主任（副主任）醫(yī)師查房記錄3

57上級醫(yī)師查房記錄標題不完整或與內(nèi)容不一致2

6

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表2病歷評價內(nèi)容及分值（第3頁/共5頁）

項目序號扣分內(nèi)容扣分分值

58知情同意告知書內(nèi)容不全面或者內(nèi)容有誤，或存在空項，或內(nèi)容未勾選2

59知情同意告知書簽字時間未具體到分鐘2

60知情同意告知書患方簽名時間早于醫(yī)生簽名時間2

61非保護性醫(yī)療，手術(shù)知情同意書由被授權(quán)人簽署，患者本人未簽署5

62搶救記錄不能體現(xiàn)搶救過程、搶救措施和病情變化或轉(zhuǎn)歸情況2

63搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑不一致2

64搶救記錄內(nèi)容有誤或有缺漏2

65搶救記錄無搶救主持人簽名或簽名的醫(yī)師未參與搶救2

66無交接班記錄/轉(zhuǎn)科記錄/階段小結(jié)，或未及時完成3

無住院超過三十天科主任大查房記錄/非計劃再入院患者科主任大查房記錄，

673

或未及時完成

68疑難病例未及時討論2

疑難病例討論記錄未按要求列出討論目的、討論人員、討論結(jié)論，或參加者有

692

病程記錄25分遺漏，或未將討論結(jié)論記錄在病程記錄中

70申請會診理由或目的不明確2

71會診申請單內(nèi)容有缺漏或有誤2

72申請會診無上級醫(yī)生審簽2

73未按時限要求完成會診記錄3

74會診后未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況或記錄有缺陷2

75有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容不完整2

76操作記錄未由操作人員書寫2

輸血相關(guān)內(nèi)容（含輸血前檢查、適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價等）

773

未體現(xiàn)在病程記錄中

78輸血記錄存在缺陷2

79危急值記錄存在缺陷2

80分娩記錄缺項/錯誤3

81分娩安全核查記錄缺項/錯誤3

82護理級別與病情不符1

83輔助檢查報告單與醫(yī)囑不符1

84申請?zhí)厥鈾z查病程記錄未說明原因2

輔助檢查與醫(yī)囑單、體溫單

85醫(yī)囑有缺漏或有誤2

5分

86醫(yī)囑未規(guī)范簽名2

87輔助檢查報告單項目不全或內(nèi)容不規(guī)范或簽名不規(guī)范1

88體溫單內(nèi)容存在缺漏或內(nèi)容有誤1

89出院記錄未在患者出院后24小時內(nèi)完成2

出院記錄與病案首頁10分90出院診斷與初步診斷或修正診斷或補充診斷不符2

91住院診治經(jīng)過中診療措施記錄有缺漏或描述有誤2

7

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表2病歷評價內(nèi)容及分值（第4頁/共5頁）

項目序號扣分內(nèi)容扣分分值

92出院記錄患者入院/出院情況描述過于簡單或內(nèi)容不全或內(nèi)容有誤2

93出院醫(yī)囑無針對性2

94未及時完成死亡病例討論記錄5

95死亡討論記錄對死因分析不全或分析錯誤2

96死亡討論記錄缺總結(jié)經(jīng)驗教訓的內(nèi)容或總結(jié)不全面2

出院記錄與病案首頁10分

97病案首頁未在患者出院后24小時內(nèi)完成1

98病案首頁主要診斷或主要操作選擇錯誤5

99病案首頁填寫不完整或不規(guī)范或內(nèi)容有誤1

100病案首頁續(xù)頁手術(shù)或操作記錄有錯漏1

101病案首頁出院診斷與出院記錄/入院記錄最后（出院）診斷不符2

102術(shù)前討論未描述手術(shù)指征或者手術(shù)指征書寫錯誤或未對手術(shù)必要性進行分析5

103術(shù)前討論未對手術(shù)方案的選擇進行判斷和分析3

104術(shù)前準備不充分3

105手術(shù)知情同意書無經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名2

106手術(shù)知情同意書缺少必要的備選方案2

107知情同意告知書內(nèi)容不全面或者內(nèi)容有誤或內(nèi)容未勾選2

108手術(shù)知情同意書簽字時間未具體到分鐘2

109手術(shù)知情同意書患方簽名時間早于醫(yī)生簽名時間2

110手術(shù)知情同意書簽署時間早于術(shù)前討論時間2

111術(shù)者未參與術(shù)前討論3

術(shù)前準備5分

112術(shù)前討論參加人員范圍不符合要求2

113術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)擬施手術(shù)名稱不規(guī)范2

術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)無手術(shù)風險評估內(nèi)容或并發(fā)癥防范措施內(nèi)容，或內(nèi)容模板

圍手術(shù)期1145

化，未根據(jù)患者實際情況修改

記錄25分

115術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)手術(shù)風險評估內(nèi)容缺項或記錄有誤2

116術(shù)前討論未早于術(shù)前小結(jié)2

117術(shù)前小結(jié)與手術(shù)記錄術(shù)者不一致，手術(shù)醫(yī)生發(fā)生變更，病程記錄未說明原因2

118術(shù)前討論記錄不規(guī)范2

119違反外科圍手術(shù)期預防性應用抗菌藥物基本原則或給藥方法/選藥不當3

120術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)存在缺項、漏項2

121手術(shù)記錄手術(shù)開始/結(jié)束時間記錄有誤3

122手術(shù)記錄的術(shù)前診斷或術(shù)中(后)診斷遺漏或有誤2

123手術(shù)記錄未記錄出血量或輸血量，或病歷中出血量/輸血量前后不一致2

手術(shù)處置10分124手術(shù)記錄非術(shù)者或一助書寫，或術(shù)者未簽字3

125手術(shù)中變更手術(shù)方案未記錄原因或未取得上級醫(yī)師的同意5

126手術(shù)記錄有錯漏或描述過于簡單2

127手術(shù)離體組織無故不做病理檢查3

8

DB4403/TXXX—XXXX

表2病歷評價內(nèi)容及分值（第5頁/共5頁）

項目序號扣分內(nèi)容扣分分值

128術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容有缺漏或內(nèi)容有誤或內(nèi)容與手術(shù)記錄不一致2

129術(shù)后首次病程記錄未由參與手術(shù)的醫(yī)生書寫或簽名的上級醫(yī)生未參與手術(shù)5

130術(shù)后連續(xù)3天病程記錄不全2

術(shù)后處理5分131術(shù)后24小時內(nèi)無術(shù)者查看患者記錄5

132術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查看患者記錄2

133術(shù)后患者出現(xiàn)病情變化未及時記錄與分析2

134術(shù)后處理不規(guī)范2