危重患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

危重患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理下肢深靜脈血栓（DVT）是指下肢筋膜內(nèi)靜脈血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、膝靜脈及肌肉靜脈竇），以及胭靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈。ICU患者病情危重常存在臥床、制動(dòng)、高凝狀態(tài)及血管損傷等因素，是DVT的高危人群，在DVT的發(fā)生、預(yù)防和治療等方面有著明顯的特殊性。有研究[1]報(bào)道，ICU患者DVT的發(fā)病率31％，遠(yuǎn)高于普通人群。因此，加強(qiáng)對(duì)患者DVT的觀察及預(yù)防極其重要。本文就我院ICU自2013年11月—2015年10月收治的DVT患者15例的發(fā)病原因進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以預(yù)防和降低ICU患者DVT的發(fā)病率。1資料與方法1.1一般資料2013年11月—2015年10月我科收治的患者中發(fā)生DVT15例（多普勒超聲均顯示單側(cè)或雙側(cè)深靜脈血栓形成），累及左下肢9例，右下肢3例，雙下肢3例。其中腦出血后遺癥患者7例，骨科手術(shù)患者3例，大隱靜脈手術(shù)患者1例，結(jié)直腸手術(shù)患者2例，其他2例。1.2方法所有患者實(shí)施深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表。目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于ICU住院患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，故借鑒ACCP會(huì)議和科室制定的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表[2]，具體見表1。具體治療方法：對(duì)有中危和高危風(fēng)險(xiǎn)者，推薦使用充氣壓力泵、低劑量肝素或低分子肝素梯度和壓力襪等預(yù)防方式；對(duì)有超高風(fēng)險(xiǎn)者如擇期進(jìn)行下肢大手術(shù)，髖部、骨盆或下肢骨折，急性脊髓損傷及癱瘓患者，推薦應(yīng)用低分子肝素預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防及口服抗凝劑。

2危險(xiǎn)因素分析DVT分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性是指沒有誘因的突發(fā)性，占總發(fā)病率的15％～20％，多數(shù)與用力過度相關(guān)，如運(yùn)動(dòng)員手臂用力過猛，導(dǎo)致管壁受壓損傷，引發(fā)急性血栓累及臂靜脈。繼發(fā)性DVT是指由各種誘發(fā)因素，如留置中心靜脈導(dǎo)管、植入心臟起搏裝置，或癌癥引起的血栓，占總發(fā)病率的75％～80％[3]。ICU危重患者DVT主要是后者。血管壁損傷、血流滯緩和血液的高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ)。2.1血流滯緩下肢血液的回流主要靠胸腔的負(fù)壓，小腿肌肉的收縮及靜脈瓣膜防止血液倒流來維持。ICU患者病情危重，合并有多器官功能衰竭，大多數(shù)神志呈昏迷狀或因病情的需要而使用鎮(zhèn)靜劑或肌松藥，造成患者主動(dòng)、被動(dòng)的長(zhǎng)期臥床，靜脈瓣膜功能喪失。2.2高凝狀態(tài)ICU患者大多合并有多種疾病，大劑量脫水、利尿、血容量不足等都可使血液粘稠度增加、凝血酶原釋放、血小板聚集功能增強(qiáng)，增加了DVT發(fā)生的誘因。2.3靜脈瓣膜損傷ICU患者常因病情的需要而頻繁的診斷性抽血。疾病的嚴(yán)重程度與每天的采血次數(shù)、總量呈正相關(guān)，ICU患者平均每天采血的標(biāo)本數(shù)目達(dá)5-24個(gè)不等[4]。而過多、過頻的靜脈采血不同程度上加重了對(duì)靜脈內(nèi)膜的損傷，尤其是在同一部位反復(fù)、多次的穿刺。3預(yù)防及護(hù)理措施3.1對(duì)高危人群的重點(diǎn)觀察對(duì)高齡入住ICU時(shí)間大于1周，有呼吸機(jī)輔助通氣，昏迷或各種原因使用鎮(zhèn)靜劑、肌松藥等患者應(yīng)納入預(yù)防DVT發(fā)生的對(duì)象，各級(jí)每班重點(diǎn)觀察下肢皮溫、色澤及有無(wú)腫脹，制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，采取有針對(duì)性的預(yù)防措施。深靜脈血栓形成后1—2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要警惕肺栓塞發(fā)生，如出現(xiàn)突然的劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。3.2早期識(shí)別DVT觀察肢體活動(dòng)情況，皮膚色澤、溫度改變，有無(wú)腫脹?；贾[脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測(cè)量，并與健側(cè)下肢對(duì)照粗細(xì)才可靠。靜脈血栓部位常有壓痛。小腿深靜脈血栓時(shí)，Homans征常為陽(yáng)性。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1-2周后可出現(xiàn)淺靜脈曲張。3.3抗凝治療對(duì)于不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU病人來說，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防DVT的發(fā)生。華法林是目前國(guó)內(nèi)外最常用的長(zhǎng)效抗凝藥，也是目前惟一在臨床上使用的VKA，是DVT長(zhǎng)期抗凝治療的主要藥物。但因病人使用該藥后療效的個(gè)體差異大，需要根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥，且其起效慢，從開始使用至達(dá)到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約須2周，因此華法林不用于ICU病人急性期DVT的預(yù)防。監(jiān)測(cè)抗凝藥物的效果配合醫(yī)生做好出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等檢查，既要防止抗凝劑量的不足，又要防止抗凝過度。密切觀察有無(wú)出血傾向如：嘔血、黑便、皮下出血等癥狀，觀察患者有無(wú)意識(shí)改變。3.4壓力抗血栓泵治療預(yù)防DVT發(fā)生主要是早期頻繁活動(dòng)，但I(xiàn)CU危重病人往往無(wú)法早期進(jìn)行充分的活動(dòng)。使用壓力抗血栓泵能夠有效降下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率，有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。壓力襪預(yù)防方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]，這對(duì)ICU存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者具有很大的優(yōu)勢(shì)。3.5保護(hù)靜脈血管留置深靜脈導(dǎo)管以頸內(nèi)或鎖骨下靜脈為主，盡量不在下肢進(jìn)行深、淺靜脈的穿刺置管或采血，若必須時(shí)也應(yīng)采取上、下肢靜脈輪流法，勿在同一條靜脈上反復(fù)多次穿刺。對(duì)偏癱患者盡量不在患側(cè)或肌力下降的一側(cè)肢體穿刺輸液、扎止血帶。4總之，ICU是危重患者聚集的場(chǎng)所，患者發(fā)生DVT可由多種危險(xiǎn)因素所致，因此采取積極有效的各種預(yù)防措施及護(hù)理，可有效降低ICU病人的DVT發(fā)病率，值得在ICU護(hù)理中推廣使用。

參考文獻(xiàn)：[1]GeetsW，selbyR.PreventionsofvenousthromboembohsmintheICU[J].Chest，2003，124（6）：357-363.[2]賴蘇何，徐防.ICU內(nèi)深靜脈血栓形成32例臨床分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34（4）：509．[3]趙夢(mèng)華，石建平，陳海魚.上肢深靜脈血栓形成[J].河北醫(yī)藥，2012，34（22）：3475-3477.[4]VincentJL，BaronJF，ReinhartK，etal.Anemiaandblood