品管圈PDCA改善案例-降低腹腔引流管非計劃拔管率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例CC降低腹腔引流管非計劃拔管率ReduceunplannedextubationofabdominaldrainagetubeQ匯報人：☆☆目錄contents1234圈的介紹主題選定擬定活動計劃現(xiàn)況把握5目標(biāo)設(shè)定6789解析對策擬定對策實施與檢討效果確認(rèn)10標(biāo)準(zhǔn)化11檢討與改進(jìn)品管圈的介紹1IntroductiontoCircleNames圈介紹小組成員序號圈員工作年限學(xué)歷職稱圈能力圈內(nèi)工作114本科主管護(hù)師5組織、策劃、拍照219本科主任醫(yī)師5培訓(xùn)、追蹤與評價39本科護(hù)師3制作圖表、收集數(shù)據(jù)420大專主管護(hù)師3措施落實、采集數(shù)據(jù)518本科副主任醫(yī)師5檢查督促、整理資料612本科主管護(hù)師3檢查督促、整理資料73大專護(hù)士1查找對策圈名滿意圈活動時間2023年9月-2024年2月圈長XX指導(dǎo)老師XX單位XX市某某醫(yī)院針對腹腔引流管不規(guī)范的現(xiàn)象，利用品管圈解決問題滿意圈圈名及圈徽意義：字母MY既是滿意的意思，又是我院簡稱的代表。圈徽中的愛心代表著我們醫(yī)者對廣大病患的愛戴，用真心去對待每一位患者；和平鴿是當(dāng)今世界上和平與友誼、團結(jié)與圣潔的象征。這個圈徽的設(shè)計體現(xiàn)了護(hù)理工作者的心聲與共同奮進(jìn)目標(biāo)，以提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)讓廣大群眾滿意。圈名討論：時光圈、呼啦圈、彩虹圈、通暢圈、滿意圈、健康圈……主題選定2Themeselection主題評價項目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序提案人選定1降低腹腔引流管非計劃拔管率323432281261★2提高胃管固定牢固率19181923794

3降低導(dǎo)尿管非計劃拔管率22262426983

4降低CVC堵管的發(fā)生率243024231012

評價說明分?jǐn)?shù)上級政策重要性迫切性圈能力1次相關(guān)不重要微迫切低：需多個單位配合3相關(guān)重要迫切中：需一個單位配合5極其相關(guān)很重要極迫切高：能自行解決主題選定——問題評價[1]王雪萍,李香玉,李曉芳.開展品管圈活動降低腹腔引流管非計劃性拔管發(fā)生率[J].天津護(hù)理,2017,25(2):2.DOI:10.3969/j.issn.1006-9143.2017.02.032.主題選定--選題背景非計劃拔管（UEX）指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計劃范疇內(nèi)的拔管。衡量指標(biāo)腹腔導(dǎo)管UEX的發(fā)生率=同期腹腔導(dǎo)管發(fā)生UEX例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)X1000%腹腔導(dǎo)管UEX是指所有留置腹腔導(dǎo)管的住院患者在未達(dá)到拔管指征而將留置的導(dǎo)管拔除或意外脫管、堵管而需拔除導(dǎo)管的現(xiàn)象。出自：2023年三級醫(yī)院護(hù)理敏感指標(biāo)主題選定——定義擬定活動計劃書3Draftactivityplan擬定活動計劃書WHATWHYWHENWhoHowWhere標(biāo)題日期

題目2023年9月2023年10月2023年11月2023年12月2024年1月2024年2月負(fù)責(zé)人品管圈工具活動地點12341234512341234123451234提高手術(shù)物品清點規(guī)范執(zhí)行率主題選定計劃

小組討論

頭腦風(fēng)暴示教室實際

擬訂計劃計劃

甘特圖示教室實際

現(xiàn)狀把握計劃

查檢表

柏拉圖手術(shù)室實際

目標(biāo)設(shè)定計劃

柱狀圖示教室實際

要因分析計劃

特性要因圖

評價法示教室實際

對策擬訂計劃

頭腦風(fēng)暴

評價法示教室實際

對策實施計劃

PDCA模式手術(shù)室實際

效果評價計劃

雷達(dá)圖

柏拉圖示教室實際

標(biāo)準(zhǔn)化計劃

頭腦風(fēng)暴示教室實際

檢討與改進(jìn)計劃

小組討論示教室實際

計劃實際制表人：某某某制表日期：2023年6月4日P:30%D:40%C:20%A:10%現(xiàn)況把握4Currentsituationgrasp流程圖與查檢表現(xiàn)況把握—統(tǒng)計腹腔引流管脫管的原因日期意識狀態(tài)

差

未約束引流管固定引流管及液的狀態(tài)查教警示導(dǎo)管未縫

合固定無二次固

定二次固定

不牢固固定位置不

規(guī)范未檢測導(dǎo)

管通暢度引流液量

異常健康指導(dǎo)

無效未掛警示標(biāo)識9.18000340020190001200102000020100021000120000220004I0001230002000102400000001025100100000260003200102700001000010天10018111060匯總:經(jīng)過對全科腹腔引流管的護(hù)理質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)二次固定的導(dǎo)管不牢固18人次,固定的位置不規(guī)范11人次,健康宣教

沒有做或者宣教效果不好的占6人次檢查時間:2023年9月18日-9月27日

11:00-14:3017:30-19:00地點:XX查檢人:病房質(zhì)控副組長檢查對象:普外科全體護(hù)理人員查檢方式:現(xiàn)場質(zhì)控制表人:某某現(xiàn)況把握——柏拉圖差錯項目次數(shù)累計次數(shù)導(dǎo)管二次固定不牢固1818導(dǎo)管固定位置不規(guī)范1129宣教無效635未實施有效約束136未檢測導(dǎo)管通暢度137未懸掛警示標(biāo)識138未評估引流液的量038導(dǎo)管未縫合固定038普外科腹腔引流管維護(hù)差錯率現(xiàn)況值=38/57×100%=66.67%查檢項目：普外科腹腔引流管維護(hù)差錯查檢時間：2024年1月4日-1月13日內(nèi)

容：了解造成腹腔引流管意外拔管的原因查檢對象：普外科全體護(hù)理人員查檢地點：普外科病房查檢量：57例差錯項目次數(shù)累計次數(shù)累計百分比0.00%導(dǎo)管二次固定不牢固181847.37%導(dǎo)管固定位置不規(guī)范112976.32%宣教無效63592.11%未實施有效約束13694.74%未檢測導(dǎo)管通暢度13797.37%未懸掛警示標(biāo)識138100%未評估引流液的量038100%導(dǎo)管未縫合固定038100%現(xiàn)況把握——柏拉圖目標(biāo)設(shè)定5Goalsetting圈能力姓名40%30%30%圈經(jīng)驗值圈能力工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值1389本科60360576.6%1998本科60360075.2%1490本科60360072%2098大專40480075.2%1894本科60360073.6%1080本科60340062%362大專40120042.8%工作年齡能力值學(xué)歷能力值主題改善能力能力值圈經(jīng)驗值0-560-70中專20120參加一次5分，累積不超過20分6-1072-80大專4024011-1582-90本科6036016-2092-100碩士80480大于20100博士1005100目標(biāo)設(shè)定★降低腹腔引流管非計劃拔管率目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*改善重點*圈能力）=66.67%-（66.67%*76.32%*68.2）=31.97%現(xiàn)況值：66.67%改善重點：76.32%圈能力：68.2%目標(biāo)值=66.67%-（66.67%*76.32%*68.2%）=31.97%項目改善前總分平均責(zé)任感253.5團隊凝聚力192.7個人自信心213交流溝通力223.1發(fā)現(xiàn)問題力192.7組織協(xié)調(diào)力243.4QCC手法運用80.4圈員7人，分值1-5分，總分35分目標(biāo)設(shè)定有形目標(biāo)+無型目標(biāo)解析6analysis“導(dǎo)管二次固定不牢固”要因評估表編號導(dǎo)管二次固定不牢固打分總分中原因小原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員71護(hù)士交接巡視不認(rèn)真3313311152風(fēng)險預(yù)見性低3511513193年輕護(hù)士經(jīng)驗不足3533313214患者活動過于頻繁3553535295體虛，汗液多5353135256引流液太多，重力大3135131177安全意識淡薄5553533298環(huán)境材料固定貼中的膠布黏度低5553355319膠布使用時間過長33515352510引流管材質(zhì)光滑53555352911導(dǎo)管太細(xì)不易固定31333111512管理、流程與制度科室無導(dǎo)管固定的規(guī)范和流程55555553513固定方法比較單一553555533注：圈員按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要進(jìn)行評分，一共7名圈員參與打分，最高總分為35分，依照二八法則，得分28分以上的為要因。解析—找出要因2個重點問題：1.二次固定位不牢固魚骨頭分析利用頭腦風(fēng)暴的方法分別列出發(fā)生問題的原因，再通過打分形式查找要因“導(dǎo)管固定部位不規(guī)范”要因評估表編號導(dǎo)管固定部位不規(guī)范打分總分中原因小原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員71人員因素醫(yī)師查房不仔細(xì)5335335252護(hù)士的風(fēng)險預(yù)見性不足1313111113護(hù)士長無監(jiān)管5353355294科內(nèi)無導(dǎo)管相關(guān)培訓(xùn)5353553295手術(shù)部位特殊3355535296病人自覺固定部位不舒適，不配合1353311177環(huán)境置管一側(cè)靠墻邊11113119引流口位置太低5555535328材料管路數(shù)量多，不易固定5153553279導(dǎo)管材質(zhì)過硬，舒適度理、流程與制度沒有引流管護(hù)理的規(guī)范流程55555553511缺少現(xiàn)場質(zhì)控33533352512質(zhì)控內(nèi)容不精細(xì)55535332913固定方法單一335155325注：圈員按照1分不重要，3分一般重要，5分非常重要進(jìn)行評分，一共7名圈員參與打分，最高總分為35分，依照二八法則，得分28分以上的為要因。解析—找出要因2個重點問題：2.導(dǎo)管固定部位不規(guī)范魚骨頭分析解析——查找真因病房腹腔引流管維護(hù)不當(dāng)?shù)囊虿闄z內(nèi)容：

查找引流管維護(hù)不當(dāng)?shù)脑虿闄z人：

XX、XX查檢地點：

普外科病房查檢量：

科內(nèi)所有留置腹腔引流管一周人次數(shù)，共31人次查檢方式：

采用普查方式現(xiàn)場記錄差錯人次數(shù)查檢時間：

2023.10.18-10.24上午10—11點，下午3-4點差錯項目數(shù)量累計百分比科內(nèi)無導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范和流程3135.2%科室無導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)3170.5%引流管材質(zhì)光滑1587.5%固定的膠布粘度降低694.3%患者安全意識淡薄397.7%患者活動過于頻繁2100.0%查檢內(nèi)容:腹腔引流管非計劃拔管的要因查檢原因：導(dǎo)管二次固定不牢固的真因查檢時間：2023年10月16日--22日檢查地點：普外科病房查檢量：普外科所有留置腹腔引流管患者共31人次累積不規(guī)范量88次查檢方式：查檢表真因驗證差錯項目數(shù)量累計百分比沒有引流管固定的規(guī)范流程

2842.40%科內(nèi)無導(dǎo)管相關(guān)培訓(xùn)

2884.80%護(hù)士長無監(jiān)管

795.50%引流口位置低3100%手術(shù)部位特殊

0100%查檢內(nèi)容:腹腔引流管非計劃拔管的要因查檢原因：固定部位不規(guī)范的真因查檢時間：2023年10月23日--28日檢查地點：普外科病房查檢量：普外科所有留置腹腔引流管患者共28人次累積不規(guī)范量66次查檢方式：查檢表真因驗證1e.

根據(jù)二八原則，分別又對“腹腔引流管二次固定不牢固”“腹腔引流管固定位置不規(guī)范”經(jīng)過魚骨圖、真因驗證，得出腹腔引流管非計劃拔管的真因：.科室沒有引流管護(hù)理的規(guī)范和流程科室沒有引流管維護(hù)相關(guān)的培訓(xùn)引流管材質(zhì)光滑123對策擬定7Countermeasureformulation對策擬定What問題Why主要原因How對策方案評價總分When實施計劃時間Who負(fù)責(zé)人Where實施地點編號可行性經(jīng)濟性效益性導(dǎo)管固定不牢固導(dǎo)管材質(zhì)光滑導(dǎo)管雙重固定，增加管與膠布的摩擦力333431982023年11月6日-30日病房對策一制度與流程科室無制度流程制定導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范與流程3535351052023年11月20日-12月2日病房對策二科室無導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)規(guī)范與流程通過后立即組織全員培訓(xùn)3535351052024年1月2日病房及其他對策三注：就每一項目依照可行性、經(jīng)濟性、效益性進(jìn)行評分。評分方式：按1-5分打分；參與打分圈員數(shù)量×3×5，如7個圈員滿分為105，根據(jù)二八法則84分以上采納，標(biāo)記為“√”對策實施與檢討8ImplementationandReviewofCountermeasures對策實施與檢討對策一對策名稱導(dǎo)管雙重固定真因?qū)Ч懿馁|(zhì)光滑問題點導(dǎo)管與膠布的摩擦力減少，導(dǎo)管固定貼黏度降低對策擬定改善前：1.導(dǎo)管固定貼的膠布與導(dǎo)管銜接處黏貼不牢固，檢測時導(dǎo)管上下可以牽拉晃動，固定無效。對策內(nèi)容：1.責(zé)護(hù)需在巡視時評估引流管固定的牢固性2.在導(dǎo)管固定貼的兩端用膠布綁扎或蝶形固定導(dǎo)管，增加引流管與固定貼的摩擦力及阻力。3.護(hù)士長及責(zé)任組長每日監(jiān)管效果及執(zhí)行率。對策實施：負(fù)責(zé)人：XX實施時間：2023年11月6日-30日實施地點：普外科病房1.規(guī)定責(zé)任護(hù)士巡視查看導(dǎo)管時，牽拉導(dǎo)管是否牢固，發(fā)現(xiàn)松動時重新加固。2.如圖：3.護(hù)士長及責(zé)任組長加強督導(dǎo)對策處理：1.經(jīng)效果確認(rèn)后，通過導(dǎo)管雙重加固以后，導(dǎo)管不存在上下滑動的現(xiàn)象，牢固率明顯升高，故對策有效繼續(xù)實施，形成科室腹腔引流管固定的操作標(biāo)準(zhǔn)化。對策效果確認(rèn)：階段改善前改善中改善后查檢量17人25人25人合格人5人18人24人PDCA對策實施與檢討對策三

對策名稱制定導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范與流程真因科室無導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范問題點護(hù)理人員不知曉如何進(jìn)行導(dǎo)管固定對策擬定改善前：1.科室在護(hù)理腹腔引流管的時候，固定方法、固定部位、檢測導(dǎo)管通暢度等等的手法和形式五花八門。2.固定的效果并不理想，反而固定并沒有起到很好的作用和防范。對策內(nèi)容：1.結(jié)合一些導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)文獻(xiàn)，制定科室自己的腹腔引流管護(hù)理規(guī)范和流程對策實施：負(fù)責(zé)人：護(hù)理部、XX實施時間：2023年11月20日-12月2日實施地點：普外科病房1.查閱導(dǎo)管相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)各種腹腔引流管的維護(hù)要點.2.制定腹腔引流管的管理制度及護(hù)理流程。3.制定流程和規(guī)范后進(jìn)行科室培訓(xùn)，然后監(jiān)測。對策處理：1.規(guī)范修訂后進(jìn)行科室培訓(xùn)，并進(jìn)行7天的測試，導(dǎo)管固定的部位和牢固率有明顯提高，確認(rèn)維護(hù)的流程及標(biāo)準(zhǔn)可實施。對策效果確認(rèn)：PDCA驗證時間23年11.27-12.

11負(fù)責(zé)人護(hù)理部、導(dǎo)管小組組長受檢人員普外科責(zé)任護(hù)士內(nèi)容質(zhì)控普外病區(qū)所有腹腔引流管的護(hù)理合格量檢查數(shù)量73人次合格量59人次對策實施與檢討對策三對策名稱全員培訓(xùn)腹腔引流管護(hù)理規(guī)范真因科室無關(guān)于導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)問題點護(hù)理人員不知曉如何進(jìn)行導(dǎo)管固定對策擬定改善前：1.年資低的護(hù)士在巡視時，不知曉留有腹腔引流管的患者應(yīng)該重點觀察檢測哪些內(nèi)容，不知曉固定的注意事項和潛在問題。對策內(nèi)容：1.結(jié)合院科制定的腹腔引流管護(hù)理規(guī)范，對科室及其他重點科室人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。對策實施：負(fù)責(zé)人：XX實施時間：2024年1月2日實施地點：普外科病區(qū)及其他重點科室1.由科內(nèi)導(dǎo)管小組成員XX進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。2.由院級導(dǎo)管小組組長XX對婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化科及院級導(dǎo)管小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。對策處理：1.通過培訓(xùn)，效果確認(rèn)該對策實施有效。2.后續(xù)根據(jù)質(zhì)控結(jié)果，進(jìn)一步改進(jìn)。對策效果確認(rèn)：該對策實施后，責(zé)任護(hù)士對導(dǎo)管維護(hù)注意事項知曉率由PDCA效果確認(rèn)9Effectconfirmation有形成果：2024年1月9日-1月16日，查檢導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量共計53例次數(shù)效果確認(rèn)差錯項目差錯數(shù)量累計數(shù)量累計百分比導(dǎo)管二次固定不牢固111150%導(dǎo)管固定位置不規(guī)范51672.7%宣教無效42090.9%未檢測導(dǎo)管通暢度12195.5%未懸掛警示標(biāo)識022100%未實施有效約束022100%未評估引流液的量022100%導(dǎo)管未縫合固定