藍色肺栓塞的早期識別與預(yù)防

肺栓塞的早期識別與預(yù)防定義

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支，是最常見的肺栓塞類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。流行病學(xué)特點

相對常見病，住院病人發(fā)生率0.4%誤診和漏診率高均在80%以上。僅7%的患者得到及時與正確的診斷和治療死亡率高，但治療有效未經(jīng)治療者病死率高達25%～30%

合理治療使病死率降至2%～8%

再栓塞率高1/3的患者發(fā)生再栓塞易患因素

研究表明：急性肺栓塞血栓栓子85%來自下肢深靜脈血栓形成。絕大多數(shù)的急性肺栓塞患者都可能存在深靜脈血栓形成的易患因素，僅6%患者例外。常見的易患因素包括制動、創(chuàng)傷、術(shù)后、上肢靜脈插管、慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及妊娠、老齡、靜脈曲張等。某些凝血、纖溶機制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子V玩iden基因變異)。另外，3月內(nèi)的心梗、心衰、房顫、房撲住院患者。肺栓塞易患因素強易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髖或腿部）關(guān)節(jié)置換術(shù)外科大手術(shù)嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病化療慢性心肺功能不全激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥中風(fēng)癱瘓懷孕/產(chǎn)后既往血栓栓塞病史血栓形成傾向臥床>3天長期坐位姿勢（如長時間乘車或飛機旅行）高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張PE臨床表現(xiàn)譜癥狀和體征都是非特異性的。因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同,臨床表現(xiàn)譜很寬。從1～2個肺段栓塞的無任何癥狀,到十幾個肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟?、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。總之，根據(jù)栓子的大小及阻塞的部位表現(xiàn)不盡相同，但暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發(fā)癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。常見癥狀：1.呼吸困難是急性肺栓塞最常見的癥狀,約80%者有之,尤以活動后明顯。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán)功能調(diào)有關(guān)。2.胸痛也是常見的癥狀之一,約52%者出現(xiàn)。常突然發(fā)生,多與呼吸有關(guān),咳嗽時加重。較小的栓子常栓塞肺小動脈，位于肺野的周邊,易累及胸膜,故呈胸膜性疼痛;較大的栓子可呈劇烈的擠壓痛,位于胸骨后,難以耐受。

常見癥狀

癥狀

發(fā)生率

呼吸困難80%

胸痛（胸膜性）52%

（胸骨后）12%

咳嗽20%

咯血11%

暈厥19%

最常見的體征是呼吸頻率增快、肺動脈第二心音亢進和心率增快。其他體征包括紫紺、氣管移向患側(cè)、膈肌抬高、肺野可聞及哮鳴音和干濕呷音及肺血管性雜;部分患者有膜摩擦音以及胸腔積液的相相應(yīng)的體征;重癥肺動脈高壓者可出現(xiàn)少中等心包積液、頸靜脈充盈、肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下水腫等右心衰竭的體征。常見體征常見體征

體征

發(fā)生率

呼吸增快（>20次/分）70%

心率增快（>100次/分）26%DVT的體征15%

發(fā)熱（>38.5℃）7%

紫紺11%實驗室和影像學(xué)表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣－灌注掃描肺動脈造影--金標(biāo)準胸片心臟超聲心電圖動脈血氣分析D－二聚體檢測是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對PE敏感性高92－100％，特異性差40%～43%陰性預(yù)測價值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測定血漿D-二聚體，低于500μg／L有排除診斷意義下肢靜脈超聲

肺動脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切肺動脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動脈血栓栓塞患者栓子來源于下肢DVT，診斷肺動脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對于懷疑肺動脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像加壓靜脈超聲成像（CUS）通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)90%患者PE栓子來源于下肢DVT,診斷PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE篩查的手段加壓靜脈超聲成像（CUS）CUS診斷近端血栓的敏感性90%，特異性95%CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢查能使部分患者排除或明確診多排螺旋CT血管造影能清晰顯示主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,或完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。診斷PE敏感性90%,特異性78%～100%,

有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段及以遠肺動脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。多排螺旋CT血管造影多排CT成像應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評分判斷低危和中?；颊?，如果多排CT成像結(jié)果正常，可排除肺動脈血栓栓塞高?；颊?，多排CT成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞如果多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動脈血栓栓塞對可疑亞段或以遠血栓，則需進一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣－灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。肺通氣－灌注掃描與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細的影響,對診斷亞段以下動脈血栓具有重要價值對PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患,老年患者對查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準”但是肺動脈造影有創(chuàng)性……通常在非侵入性檢查不能明確診斷時應(yīng)用對溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時進行介入治療

胸片

典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異如區(qū)域性肺血減少或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等胸片正常不能除外PE胸片檢查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛心臟超聲右室壁運動幅度降低肺動脈高壓/右心室高負荷表現(xiàn)偶可發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓。心電圖典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ波型多為非特異性,一過性電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;各種房性心律失常等動脈血氣分析典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以上患者動脈氧分壓正常,15%～20%肺泡一動脈氧分壓差正常。血氣異常有提示意義,正常也不能排除PE肺栓塞診斷臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類似常規(guī)檢查如胸片、心電圖、心臟超聲缺乏特異性誤診漏診率高早期識別和診斷是難點由于肺動脈造影的有創(chuàng)性……檢查最小死亡率和最大效/價比應(yīng)是CT肺動脈造影＋下肢靜脈多普勒超聲，為臨床最優(yōu)無創(chuàng)選擇。常用的臨床評估標(biāo)準有加拿大Wells評分和修正的Geneva（日內(nèi)瓦）評分加拿大wells評分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近接受過手術(shù)或有臥床病史腫瘤+1.5+1.5+1癥狀咯血+1體征心率>100次/分有DVT的體征+1.5+3PE可能性評估（3levels）低中等高總分0-12-6≥7PE可能性評估（2levels）

PE可能性小

PE可能性大總分0-4>4Geneva評分因素分值易患因素年齡>65歲既往DVT或PE病史

1個月內(nèi)有過外科手術(shù)或骨折病史惡性腫瘤+1+3+2+2癥狀單側(cè)下肢疼痛咯血+3+2體征心率75-94次/分≥95次/分下肢單側(cè)水腫或有觸痛+3+5+4PE可能性評估低中等高總分0-34-10≥11肺栓塞評分的意義1.兩種評分標(biāo)準均簡單，所需臨床資料易獲得PE發(fā)生率<10%為可能性小30%左右為中等65%以上為可能性大2.合理的檢查和排除手段根據(jù)PE可能性評分結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，選擇合理的檢查手段，排除或明確診斷。肺栓塞評分的意義2.合理的檢查和排除手段根據(jù)PE可能性評分結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，選擇合理的檢查手段，排除或明確診斷。肺栓塞預(yù)后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動力學(xué)紊亂（>30%-50%的肺血管床堵塞）>50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓肺栓塞預(yù)防1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成多數(shù)患者可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：（1）手術(shù)應(yīng)做到操作輕柔、細致，減少組織損傷。及時糾正脫水，防止血液凝固性增加。（2）早期下床活動，促進血液回流，增強血液循環(huán)。（3）必要時應(yīng)用預(yù)防性抗凝血療法。2.藥物抗凝，預(yù)防血栓形成（1）小劑量肝素。（2）口服抗凝劑。（3）抗血小板制劑。外科手術(shù)患者的PE預(yù)防外科手術(shù)患者，建議應(yīng)用具體的評分，進行VT