西內(nèi)教學(xué)課件：西醫(yī)內(nèi)科學(xué)-肺炎

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)－肺炎你，咳嗽嗎？是感冒？是肺炎？page3病史患者男性，58歲，因“高熱伴氣促咳嗽2天”于2014年2月28日到急診就診，3月4日住院治療。癥狀：高熱（39.7℃）、氣促，咳嗽咯茶色痰，四肢酸痛、咳嗽時伴有左胸痛。體征：R30次/分，HR100次/分，左肺呼吸音弱，可聞及濕羅音。page4輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)：9.91×109/L，中性粒比值：86%。血氣分析：PH：7.46，PO2：55.7mmHg，PCO2：26.5mmHg。降鈣素原：58.25ng/ml。甲型流感病毒、乙型流感病毒抗原陰性。28/2胸片：左下肺野所見，考慮感染。page5輔助檢查page6進展page7進展1/3胸片：左下肺感染，并左側(cè)中量胸腔積液，較前明顯進展。CT：1.左肺炎癥，以上葉為著，左肺上葉實變明顯。2.右肺上葉尖后段、右肺下葉外基底段慢性炎癥。3.左側(cè)胸腔積液page8進展2/3胸片：左側(cè)胸腔積液較減少。page9診斷診斷及依據(jù)是什么？如何處理？呼吸系統(tǒng)上呼吸道：鼻和鼻腔

過濾、濕化、加溫咽喉呼吸系統(tǒng)下呼吸道：氣管支氣管終末細支氣管肺泡

(肺內(nèi)氣體交換)肺炎--定義

pneumonia

各種致病因素引起的肺實質(zhì)炎癥。包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)病因以感染最常見。屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”、“肺熱病”、“咳嗽”、“肺炎喘嗽”范疇。流行病學(xué)：發(fā)病率高據(jù)估計我國每年約有250萬人患肺炎，年發(fā)病率約2/1000，死亡約12萬5千人，病死率10/10萬，居各種死因第5位。四季皆可發(fā)病，多發(fā)于冬春。青壯年多見，男多于女。肺炎-病因可由多種原因引起：細菌病毒真菌寄生蟲支原體、衣原體、立克次體放射線、化學(xué)因素過敏因素肺炎-分類1按病理解剖學(xué)大葉性肺炎（肺泡性）小葉性肺炎（支氣管性）間質(zhì)性肺炎肺炎-分類1大葉性肺炎:病原體在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴散；部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管；致病菌多為肺炎鏈球菌大葉性肺炎正常胸部分類↓分類肺炎-分類1支氣管肺炎（小葉性）:細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥；病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等；支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥詥簦瑹o實變體征；X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影。分類小葉性肺炎：支氣管肺炎分類肺炎-分類1間質(zhì)性肺炎:累及支氣管壁及其周圍組織，肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，間質(zhì)淋巴細胞性浸潤。沒有肺泡滲出物。咳嗽、痰不多，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影。分類肺炎分類2：按病因?qū)W分類感染性肺炎:如細菌、病毒、真菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）、其他病原體（立克次體、弓形蟲、寄生蟲等感染理化性肺炎:如放射性、藥物性、化學(xué)性變態(tài)反應(yīng)性肺炎:如過敏性肺炎肺炎分類3：患者環(huán)境分類

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：G+為主，主要致病菌仍為肺炎球菌40%，革蘭氏陰性桿菌約占20%，常見的是肺炎克雷白桿菌

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)：G-為主，多繼發(fā)于各種危重患者，革蘭氏陰性桿菌占50%，常為混合感染，耐藥菌多大葉性肺炎病理：充血期:肺泡壁毛細血管擴張紅色肝變期:肺泡腔內(nèi)充滿大量紅細胞和漿性滲出物,病變部位的肺組織色紅而飽滿灰色肝變期:大量白細胞和吞噬細胞積聚,病變部位的肺組織灰白而充實消散期:纖維素溶解、液化，中性粒細胞變性壞死，炎癥逐漸消散，肺泡內(nèi)重新充氣充血水腫期大葉性肺炎紅肝期大葉性肺炎灰肝期大葉性肺炎發(fā)病機理：

呼吸道粘膜受損/機體免疫力下降時，肺炎球菌侵襲肺泡，引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)紅、白細胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Kohn氏孔，流向鄰近的肺泡，可累及幾個肺段或整個肺葉。大葉性肺炎病理：四個病理階段并非絕對分界，在使用抗生素情況下，這種典型的病理分期已不多見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞,不留纖維化或肺氣腫.免疫力低下的極少數(shù)人有“遷延性肺炎”；重癥或未及時使用抗生素可致多種并發(fā)癥。

本節(jié)課主要討論肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）臨床表現(xiàn)特點：病原體：肺炎球菌病理改變：肺實變臨床特征：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯鐵銹色痰、胸痛、呼吸困難和肺實變征病原學(xué)：肺炎球菌：革蘭氏陽性球菌，常成對或成鏈排列，菌體外有莢膜，莢膜多糖具有特異抗原性和致病力是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群當(dāng)機體免疫功能受損或有毒力的肺炎球菌入侵人體而致病臨床表現(xiàn)：誘因：常有受寒、勞累、淋雨或伴COPD、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病。癥狀：急起高熱、寒戰(zhàn)（39-40℃），年老體弱者僅有低熱或不發(fā)熱，胸痛，咳嗽，氣急，咳帶血或鐵銹色痰。不同病原菌痰液表現(xiàn)：肺炎球菌性肺炎痰呈鐵銹色；金黃色葡萄球菌性肺炎痰呈膿性或膿血性；肺炎桿菌性肺炎痰呈膿性或棕紅膠凍狀；綠膿桿菌性肺炎痰呈綠色膿痰；厭氧菌性肺炎痰常伴臭味；支原體肺炎可有少量粘液或血痰；病毒性肺炎咯少量粘痰；軍團菌肺炎則少量粘液痰或有血絲臨床表現(xiàn)：體征：早期：肺部體征無明顯異常，或僅有少量濕羅音、呼吸音減低及胸膜摩擦音肺實變體征：患側(cè)叩診濁音，觸覺語顫增強，聽診可聞及支氣管管性呼吸音和濕羅音消散期：可聞及濕羅音臨床表現(xiàn)：病程：自然病程約1～2周發(fā)病5～10天后發(fā)熱減退使用抗生素的條件下1～3天發(fā)熱減退，一般癥狀改善，肺實變征消失肺濕羅音及胸片的改變可持續(xù)1周以上輔助檢查：血常規(guī)：WBC10-20×109/L，中性80%以上，核左移，中毒顆粒痰涂片：G+雙球菌，痰培養(yǎng)肺炎雙球菌X線：早期：均勻的淡影，大葉實變?yōu)槠瑺罹鶆蛑旅荜幱?，多呈葉、段分布右中葉大葉性肺炎胸部CT右下肺小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎并發(fā)癥：敗血癥肺膿腫膿胸呼吸衰竭中毒性心肌炎肺炎鏈球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎肺炎桿菌性肺炎支原體肺炎病毒性肺炎誘因受寒、勞累、雨淋或伴有COPD、心衰多見于老人、小兒，繼發(fā)于流感、麻疹、皮膚瘡癤好發(fā)于兒童、青少年，常有家庭、學(xué)校、兵營小流行多發(fā)于嬰幼兒典型癥狀高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、氣急、咯痰痰液鐵銹色痰膿性、膿血性膿性、棕紅色膠凍狀少量粘液血痰少量粘痰體征患側(cè)叩診濁音，觸覺語顫增強，聽診可聞及支氣管管性呼吸音和濕羅音或胸膜摩擦音肺部體征多不明顯少數(shù)偶有濕羅音WBC/NE↑↑↑正?；颉；颉狄簷z查G+G+G-肺炎支原體包涵體血清學(xué)檢查支原體冷凝集試驗1：32以上補體結(jié)合試驗、中和試驗等胸片均勻的淡影片狀均勻致密陰影。多呈葉、段分布大片絮狀、密度不均的陰影，支氣管播散、呈蜂窩狀改變伴空洞、伴膿胸或氣胸以上葉多見，水平葉間隙下墜、不規(guī)則透亮壞死區(qū)片絮狀肺段性浸潤，密度淡而均勻、邊緣模糊的陰影，由肺門向外延伸、以肺下野多見斑點狀、片狀或密度均勻的陰影，彌漫型結(jié)節(jié)浸潤，多位于兩下2/3肺野肺炎--診斷標(biāo)準病史臨床表現(xiàn)（癥狀+體征）

發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咯痰、胸痛、氣促及不同程度的毒血癥狀結(jié)合X線檢查（確診的依據(jù)）：斑片狀炎癥陰影明確病原體：痰培養(yǎng)、免疫血清試驗鑒別診斷：肺結(jié)核

支氣管肺癌

滲出性胸膜炎

肺栓塞

鑒別診斷：肺結(jié)核

發(fā)病多緩慢，一般有輕度毒血癥狀：癥狀：午后潮熱、盜汗、消瘦、咳嗽較輕，痰呈白色粘液或帶少量膿性，可有血痰或咯血;檢查：X線表現(xiàn)病灶新舊不一，好發(fā)在肺的上葉后段及下葉背段;結(jié)核菌素試驗為強陽性，痰內(nèi)找結(jié)核菌可明確診斷。慢性血源性播散性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)綜合癥右上葉中央型肺癌右上葉不張反“S”征右上葉中央型肺癌中央型肺癌阻塞性肺炎左肺中央型肺癌

左肺不張、縱隔疝、代償性肺氣腫鑒別診斷：支氣管肺癌

常以阻塞性肺炎的形式出現(xiàn)其早期X線征象類似于灶性肺炎，患者年齡較大，常有吸煙史，中毒癥狀不明顯有刺激性咳嗽、咯血等癥狀，明顯消瘦。其引起的阻塞性肺炎常呈葉、段分布，往往伴有肺門淋巴結(jié)腫大或肺不張，痰脫落細胞、X線、CT、支氣管纖維鏡檢查有助于診斷。鑒別診斷：滲出性胸膜炎

本病發(fā)熱癥狀不如肺炎明顯，無血痰血常規(guī)檢查白細胞多正?；蛏栽黾哟罅啃厍环e液時可發(fā)生縱隔移位，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失，胸部X線檢查可見外高內(nèi)低弧形積液陰影，胸腔穿刺可抽出積液。鑒別診斷：肺栓塞相似之處：咳嗽、胸痛不同：表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈胸痛，與肺部體征不相稱的呼吸困難、咯血、干咳及胸痛，可有休克、昏厥;常發(fā)生于手術(shù)、外傷、分娩、房纖、動靜脈炎者;血常規(guī)檢查白細胞數(shù)呈中度增加，需肺灌注和通氣核素顯象，肺動脈造影。評估嚴重程度局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥的反應(yīng)程度危險因素患者基礎(chǔ)情況年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：COPD/DM/CHF/CNF/CHD一年內(nèi)住過院神志異常脾切除術(shù)后狀態(tài)長期酗酒和營養(yǎng)不良體征呼吸≥30次/分心率≥120次/分血壓≤90mmHg體溫≥40℃或≤35℃意識障礙存在肺外感染病灶：腦膜炎或膿毒血癥危險因素實驗室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)周圍血白細胞計數(shù)>20*109/L或<4*109/L中性粒細胞計數(shù)<1.0*109/L血紅蛋白<90g/l或HCT<30%;血漿白蛋白<25g/l動脈血PH≤7.30，PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L感染性膿毒癥或代謝性酸中毒X線顯示病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液等西醫(yī)治療：抗生素治療對癥治療支持療法西醫(yī)治療：一般治療臥床休息多飲水、食用易消化的食物高熱、食欲不振者應(yīng)靜脈補液補充蛋白質(zhì)、熱量、維生素密切觀察生命體征、防止休克西醫(yī)治療：對癥治療降溫吸氧化痰、止咳鎮(zhèn)痛禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥物西醫(yī)治療：抗生素治療肺炎鏈球菌性肺炎：敏感：首選抗生素為青霉素；中介：高劑量青霉素G;高耐：萬古霉素。金黃色葡萄球菌性肺炎：首選新青霉素II，耐青霉素的可選用半合成青毒素或頭孢菌素肺炎桿菌性肺炎：選用氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素，常兩者聯(lián)用銅綠假單胞菌性肺炎：用β內(nèi)酰胺類抗生素流感嗜血桿菌性肺炎：目前主張用二代或三代頭孢菌素軍團菌肺炎：新大環(huán)內(nèi)酯類厭氧桿菌性肺炎：首選青霉素G，也可選用氯霉素或克林霉素

支原體肺炎：紅霉素或四環(huán)素立克次體肺炎：首選四環(huán)素病毒性肺炎：抗病毒藥物和生物制劑如利巴韋林、干擾素西醫(yī)治療：支持治療糾正低蛋白血癥維持水電解質(zhì)和酸堿平衡維持循環(huán)及心肺功能支持重癥肺炎的診斷與治療重癥肺炎臨床表現(xiàn)：癥狀：除典型癥狀（咳、痰、熱、痛、喘），可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄和昏迷等。體征：有不同程度的意識障礙、面色蒼白、發(fā)紺，伴有休克者可見血壓下降及四肢濕冷、少尿或無尿、脈數(shù)而細弱等表現(xiàn)實驗室檢查：參考前述肺炎章節(jié)重癥肺炎診斷標(biāo)準:主要診斷標(biāo)準

1.呼吸衰竭需要機械通氣；2.48h內(nèi)肺部浸潤擴大≥50％；3.感染性休克或需要使用血管活性藥物>4h；4.急性腎功能衰竭，尿量<80ml/4h或非慢性腎功能不全患者血肌酐>2μg/dl。

次要診斷標(biāo)準

1.呼吸頻率≥30次/分2.PaO2/FiO2<250；3.雙側(cè)或多葉炎癥；4.收縮壓<90mmHg；5.舒張壓<60mmHg

符合1條主要標(biāo)準或2條次要標(biāo)準即可診斷中毒性肺炎致感染性休克治療：抗感染+抗休克控制感染補充血容量糾正酸中毒腎上腺素皮質(zhì)激素的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用防治心腎功能不全

中毒性肺炎致感染性休克治療--補充血容量

補充血容量是搶救感染性休克的重要措施。應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標(biāo)。液體治療：復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體，如復(fù)方氯化鈉、低分子右旋糖酐、葡萄糖生理鹽水等。血壓、尿量、尿比重、血細胞比容及患者的全身情況，可作為調(diào)整輸液的指標(biāo)，并應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。中毒性肺炎致感染性休克治療—糾正酸中毒中毒性肺炎患者常伴代謝性酸中毒，需及時用堿性藥物糾正。計算補堿量：5%碳酸氫鈉(ml)＝［(-2.3一實測BE)］mmol/L×體重(Kg)×0.25÷0.6。一般情況下，輕度酸中毒可每日補充5%碳酸氫鈉溶液300ml,中重度者可補充500～900ml

中毒性肺炎致感染性休克治療—腎上腺素皮質(zhì)激素對中、重度休克而無出血者，在擴充血容量、糾正酸中毒和有效抗菌藥物前提下，可于休克發(fā)生后盡早使用短療程(1～3天)給藥：甲基強的松龍200～300mg/次，或氫化可的松100～300mg/次，或地塞米松10～20mg/次。

中毒性肺炎致感染性休克治療—血管活性藥物的應(yīng)用在積極補充血容量、糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，血壓仍不回升，休克癥狀未改善者宜用血管活性藥物。高排低阻型休克(暖休克)—舒血管反射占優(yōu)勢臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅、四肢溫暖、冷汗少、尿量略減等治療：收縮血管藥物—多巴胺、間羥胺、納絡(luò)酮低排高阻型休克（冷休克）—a受體過度興奮、血管收縮臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷、心率過速、面色蒼白、眼底小動脈痙攣、少尿或無尿治療：擴張血管藥物--酚妥拉明、阿托品國際指南建議首選去甲腎上腺素

中毒性肺炎致感染性休克治療—防治心肺功能不全心衰者—強心（毛花甙苷C）、利尿、擴血管呼衰者—祛痰劑、解痙平喘、吸痰，必要時適當(dāng)應(yīng)用呼