一例嚴(yán)重壓力性損傷患者的護(hù)理

一例嚴(yán)重壓力性損傷患者的護(hù)理壓力性損傷（Pressureinjury,PI）是指由于強(qiáng)烈/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的骨突出、醫(yī)療或者其他器械下的皮膚和/或軟組織的局限性損傷。NPUAP于2016年4月將壓瘡更名為“壓力性損傷”。有研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)室（Intensivecareu-nit,ICU）的患者病情危重，常合并多臟器功能障礙，ＰＩ的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于普通住院患者[1]。Ｌａｈｍａｎｎ等研究發(fā)現(xiàn)，ＩＣＵ患者發(fā)生ＰＩ的可能性是普通病房住院患者的４．３倍[1]，壓力性損傷是活動(dòng)障礙、慢性疾病及老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可能導(dǎo)致患者疾病恢復(fù)的延期、嚴(yán)重感染甚至死亡。壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理一直是臨床的難題，受到普遍關(guān)注?，F(xiàn)對(duì)一例嚴(yán)重壓力性損傷患者護(hù)理效果滿意，護(hù)理措施匯報(bào)如下：一、病史摘要患者李某，男，89歲，10+年前患者因“腦出血”在我院住院治療時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹在9mmol/L左右，餐后16mmol/L左右，伴四肢皮膚時(shí)有針刺麻木感。完善檢查后診斷為“2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變”，給予口服“二甲雙胍、格列美脲、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)”等藥物治療，目前血糖波動(dòng)在10+mmol/l，暫?？诜堤撬幬?。2+年前反復(fù)咳嗽、咳痰，給予抗感染、止咳化痰等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，但因患者長(zhǎng)期臥床，反復(fù)咳嗽咯痰。5月前患者進(jìn)食后嘔吐，喉間痰響，呼之不應(yīng)，呼吸急促，血氧飽和度維持差，門診以“重癥肺炎,呼吸衰竭,2型糖尿病,腦梗死后遺癥,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”收入院。入院癥見(jiàn)：患者昏迷，喉間間斷痰鳴，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，大小便正常，近期體重未見(jiàn)明顯變化。壓力性損傷情況介紹:入院時(shí)骶尾部約2.2cm*1.5cm破皮，創(chuàng)面呈淡紅色，無(wú)腐肉，為第Ⅱ期（Stage

2）；第三四天患者骶尾部壓力性損傷明顯擴(kuò)大，約9cm*5cm，創(chuàng)面呈淡紅色，無(wú)腐肉，為第Ⅱ期（Stage

2），隨著護(hù)理措施的落實(shí)，患者骶尾部壓力性損傷慢慢好轉(zhuǎn)，住院第20天骶尾部患者骶尾部壓力性損傷痊愈。二、護(hù)理評(píng)估（一）每日評(píng)估患者骶尾部壓力性損傷情況，包括創(chuàng)面顏色、滲液顏色及量、創(chuàng)面大小、深度、潛行等。（二）每日評(píng)估患者活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚潮濕度、感知覺(jué)變化、受壓情況、移動(dòng)能力。針對(duì)評(píng)估情況提出護(hù)理措施。（三）評(píng)估壓力性損傷創(chuàng)面變化情況。三、原因分析（一）壓力性損傷是多種因素共同作用的結(jié)果，包括致病因素、風(fēng)險(xiǎn)因素、影響愈合因素等，且上述因素并無(wú)明確分界線，如營(yíng)養(yǎng)不良既是致病風(fēng)險(xiǎn)因素，亦是影響愈合因素［2］。致病因素可分為外因和內(nèi)因，外部因素包括壓力、摩擦力、剪切力；內(nèi)部因素包括年齡、發(fā)熱、低蛋白血癥、自主活動(dòng)受限等［3］。（二）內(nèi)在原因患者為高齡，國(guó)內(nèi)外研究一致表明，60歲以上老年人是壓力性損傷高發(fā)人群，且隨著年齡增加，壓力性損傷發(fā)生率也隨著增加，呈正相關(guān)。患者昏迷，無(wú)活動(dòng)能力，僅僅有疼痛感知，再一次增加壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表NRS2002評(píng)分：4~6分之間波動(dòng)，白蛋白≤30g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，體型消瘦。（三）外在因素壓力是引起壓力性損傷最基本、最重要的因素，也是本例患者發(fā)生的根本因素，受壓時(shí)間越長(zhǎng)越易發(fā)生。該患者因腦出血后遺癥長(zhǎng)期臥床所以入院是骶尾部已存在壓力性損傷，入院后患者病情加重及為預(yù)防VAP的發(fā)生，患者半臥位，加重骶尾部壓瘡及其他因素，造成患者骶尾部壓力性損傷進(jìn)一步加重。（四）護(hù)士因素該患者入科后更加關(guān)注患者生命體征變化，針對(duì)骶尾部皮膚進(jìn)行評(píng)估后未進(jìn)行重視僅僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。四、護(hù)理措施（一）皮膚護(hù)理患者入院當(dāng)日由醫(yī)院傷口造口小組專科護(hù)理會(huì)診，并進(jìn)行換藥評(píng)估，每周由?？谱o(hù)士進(jìn)行評(píng)估是否更改治療方案；每日晨交班時(shí)進(jìn)行傷口換藥并記錄傷口大小、創(chuàng)面顏色、滲液性質(zhì)及量等；換藥方法：使用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，0.9%生理鹽水清潔消毒創(chuàng)面，待干后使用醫(yī)院特制中藥制劑生肌散及生肌油覆蓋創(chuàng)面，外層棉墊保護(hù)。根據(jù)滲液情況每日更換1~2次?；颊叽蟊憧刂?，留置尿管，僅發(fā)燒時(shí)，皮膚潮濕，及時(shí)清潔皮膚，保持皮膚清潔干燥，每日常規(guī)擦浴兩次。（二）營(yíng)養(yǎng)支持患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)，形體消瘦，腸道功能良好，入科前24h予復(fù)方氨基酸、脂肪乳等腸外營(yíng)養(yǎng)支持，24h后增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，予瑞先125mlQ6H鼻飼根據(jù)腸道功能增加及胃潴留情況至250mlQ6H；并根據(jù)檢驗(yàn)情況補(bǔ)充白蛋白及血漿等。（三）活動(dòng)能力患者昏迷無(wú)自主活動(dòng)能力，由康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行肢體康復(fù)活動(dòng)，緩解肌肉萎縮及僵硬。每日針對(duì)各肌肉進(jìn)行按摩。（四）體位護(hù)理減少受壓是壓力性損傷恢復(fù)最關(guān)鍵步驟?；颊呙?h進(jìn)行翻身，翻身時(shí)角度≥60°，床頭抬高30°，讓骶尾部不受壓；受壓部位墊軟枕，防止髖關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)壓力性損傷；雙腿墊軟枕，抬高雙下肢。（五）心理護(hù)理積極與家屬溝通患者骶尾部皮膚情況，發(fā)生的原因及預(yù)后情況，并對(duì)患者后期轉(zhuǎn)入普通病房后皮膚護(hù)理的工作進(jìn)行指導(dǎo)，如翻書、皮膚觀察、保持皮膚清潔干燥、使用預(yù)防壓力性損傷的敷料等。五、護(hù)理評(píng)價(jià)

壓力性損傷在臨床是有發(fā)生，現(xiàn)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，更加護(hù)理問(wèn)題制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，特別是現(xiàn)有?？谱o(hù)士理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，該例病人病情重，病史復(fù)雜，骶尾部壓力性損傷面積大，護(hù)理難度大，在原有的護(hù)理基礎(chǔ)上加入我院特色中醫(yī)制藥的使用，取得了重大成果，該患者轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)壓力性損傷基本痊愈。參考文獻(xiàn)[1]陳黎黎,謝巧衛(wèi).1例罕見(jiàn)多發(fā)壓力性損傷患者的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊).2020(08)[2]褚萬(wàn)立，郝岱峰.美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)2016年壓力性損傷的定義和分期解讀［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2018，13（1）：64-68.[3]YoshimuraM，NakagamiG，LizakaS，etal.Microclimateisanindependentriskfactorforthedevelopmentofintraoperativelyacquiredpressureulcersinthepark-benchposition：aprospectiveobservationalstudy［J］.WoundRepairRegen，2015，23（6）：939-