城市三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)管理制度V3

管

理規(guī)范

城市三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

管理制度

文件編號202XQK011/BT-ZTA-QK011

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目錄

第一章三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)............................6

三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)..............................14

第一章堅持醫(yī)院公益性....................................14

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置

規(guī)劃的定位和要求....................................14

二、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制.........15

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)15

四、應(yīng)急管理.......................................16

五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.....................17

六、科研及其成果...................................18

第二章改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理..................................18

一、開展預(yù)約診療服務(wù)...............................18

二、優(yōu)化門診流程，落實(shí)便民措施.....................19

三、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者....19

四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平....20

五、完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.......................20

六、維護(hù)患者的合法權(quán)益.............................21

七、加強(qiáng)投訴管理...................................22

八、就診環(huán)境管理...................................22

第三章患者安全目標(biāo).....................................23

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份...........23

二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做

到正確執(zhí)行醫(yī)囑......................................24

三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式

發(fā)生錯誤............................................24

四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求.25

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全...............25

六、建立臨床“危急值”報告制度.....................25

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.........25

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.........................26

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件...................26

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全...........................26

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...........................27

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織...............................27

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).........................28

三、醫(yī)療技術(shù)管理...................................29

四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進(jìn).................30

五、產(chǎn)前診斷質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn).....................31

六、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn).........................32

七、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn).............33

八、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn).........................34

九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).........................35

十、麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn).........................37

十一、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn).......................38

十二、傳染病管理與持續(xù)改進(jìn).........................39

十三、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)...........................39

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn).................40

十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...................41

十六、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...................42

十七、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).......................43

十八、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn).......................44

十九、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...................46

二十、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...................47

二十一、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).............48

二十二、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...............48

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)...........................49

一、整體護(hù)理與護(hù)理管理組織.........................49

二、護(hù)理人力資源管理...............................50

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn).........................51

四、護(hù)理安全管理...................................52

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測.....................53

第六章醫(yī)院管理.........................................53

一、依法執(zhí)業(yè).......................................53

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制....54

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展

規(guī)劃................................................55

四、人力資源管理...................................55

五、信息與圖書管理.................................56

六、財務(wù)與價格管理.................................57

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理...................................58

八、后勤保障管理...................................59

九、醫(yī)學(xué)裝備管理...................................60

十、院務(wù)公開管理...................................61

十一、醫(yī)院社會評價.................................62

第七章質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)................................62

一、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo).....................62

二、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).............................66

三、重癥醫(yī)學(xué)單元質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（試行）...............70

四、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（試行）.......................70

五、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（試行）...............71

第一章三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立

醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全,

改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)

整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)

需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工

作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)

改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點(diǎn)放

在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師

規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情

況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映

醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)

院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)

改變舊有的思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以患

者為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展

道路。

本標(biāo)準(zhǔn)是在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了具

有婦產(chǎn)科醫(yī)院特點(diǎn)的內(nèi)容。

本標(biāo)準(zhǔn)共7章66節(jié)。

第一章至第六章共61節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，其中核心標(biāo)準(zhǔn)28條，用

于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審之

用。

第七章共5節(jié)監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全信

息進(jìn)行日常監(jiān)測與追蹤評價。

目錄

第一章............................堅持醫(yī)院公益性14

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)

二.......積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制15

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

四應(yīng)急管理16

五.臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育17

六科研及其成果18

第二章........................改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理18

一開展預(yù)約診療服務(wù)18

二.優(yōu)化門診流程，落實(shí)便民措施19

三、.加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者19

四、.改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平20

五.....................完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理20

六............................維護(hù)患者的合法權(quán)益21

七....................................加強(qiáng)投訴管理22

八、就診環(huán)境管理...............................22

第三章................................患者安全目標(biāo)23

一嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份23

二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到

三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)

四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求25

五規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全25

六建立臨床“危急值”報告制度25

七......防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生25

八防范與減少患者壓瘡發(fā)生26

九主動報告醫(yī)療安全（不良）事件26

十鼓勵患者參與醫(yī)療安全26

第四章......................醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)27

一醫(yī)療質(zhì)量管理組織27

二醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)28

三醫(yī)療技術(shù)管理29

四..............臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進(jìn)30

五..................產(chǎn)前診斷質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)31

六分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)23

七..........新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)33

八住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)43

九........................手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)35

十........................麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn)37

十一......................重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)38

十二......................傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)39

十三..........................中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)39

十四..............藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)40

十五..................臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)41

十六................醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)42

十七......................輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)43

+A...............................................醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)44

十九................介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)46

二十................臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)47

二十一、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).......48

二十二、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).........48

第五章.......................護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)49

一整體護(hù)理與護(hù)理管理組織49

二護(hù)理人力資源管理50

三臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)51

四護(hù)理安全管理52

五....特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測53

第六章....................................醫(yī)院管理53

一、....................................依法執(zhí)業(yè)53

二、.明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制54

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)

四人力資源管理55

五................................信息與圖書管理56

六................................財務(wù)與價格管理57

七醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理58

八后勤保障管理59

九....................................醫(yī)學(xué)裝備管理60

十....................................院務(wù)公開管理61

十一..................................醫(yī)院社會評價62

第七章...........................質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)62

一....................住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)62

二單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)66

三.............重癥醫(yī)學(xué)單元質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（試行）70

四合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（試行）70

五.............醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（試行）71

三級婦產(chǎn)科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

（征求意見稿2010.8.16）

第一章堅持醫(yī)院公益性

一'醫(yī)院設(shè)置,功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療

機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）保持適宜規(guī)模、臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、

人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)

準(zhǔn)；婦產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。

（二）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人

員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)

科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。

（三）醫(yī)院有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦產(chǎn)科

專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置

能力，可提供24小時急診診療服務(wù)，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入

患者服務(wù)。

（四）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求有措施，構(gòu)建和諧

醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

二、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放

在第一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、

師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制

作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與

流程，縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本

藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師

處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府

指令性任務(wù)

（一）將對口支援（以下簡稱受援醫(yī)院）工作納入院長目

標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)

的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公

共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、

救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的

工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會

活動。

（六）在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架

內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基

本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相

關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)

急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)

和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任,

建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院

的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急

素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教

育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，并能發(fā)揮作用。

（二）承擔(dān)本科以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。

（三）實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平,

推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提

供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)省部級科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取

得良好的研究成果。

（三）醫(yī)院有研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的政策，并取得成效。

第二章改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理

一、開展預(yù)約診療服務(wù)

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和

出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高

患者預(yù)約就診比例。

（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配

政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、優(yōu)化門診流程，落實(shí)便民措施

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民

措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)

人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患

者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和

輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

三'加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任

急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科

建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立

急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有

效分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”,

建立婦產(chǎn)科出血，異位妊娠，卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、產(chǎn)科急

診等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患

者可先搶救后付費(fèi)，俁障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)L實(shí)行合格上崗

制度。

四、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)

準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。

根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，為急診入院患者制定合理、便捷的收

入院制度。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）急診入院實(shí)行患者由急診科診療過渡入院或直接

進(jìn)入科室搶救與辦理入院同步方式。

（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與

相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（五）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者

健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)

格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)

目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化

參保患者知情同意。

六'維護(hù)患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)

療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員

應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取

得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說

明，并取得其書面同意。

（二）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)I,主管

醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通,

并履行書面同意手續(xù)。

（三）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守

國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者

書面同意。

（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、加強(qiáng)投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首

訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)

務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式,

同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴

處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。對

全體員工進(jìn)行糾紛規(guī)范及處理的專門培訓(xùn)。

八'就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有

明顯、易懂的標(biāo)識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011

年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

第三章患者安全目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作

醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對”制度，至少同時

使用姓名、性別等2項(xiàng)項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患

者實(shí)施正確的操作。不準(zhǔn)使用病人房間號、床號或特定區(qū)域

代碼。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須

親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、

新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制

度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、

產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、

搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通

的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)

醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時

醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人

核查；事后及時補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）

結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、

檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方

可提供醫(yī)師使用。

三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部

位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后

方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與的工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與的工作流

程。

四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本

要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)

備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六

步法”程序洗手。

五'規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、聽似、看似藥品有嚴(yán)珞的貯存要求,

并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性

藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程

序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、建立臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目。

（二）有臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行的工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）對高?；颊哂械?、墜床風(fēng)險評估，要主動告知跌

倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可

執(zhí)行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)

范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制

度與可執(zhí)行的工作流程。

（二）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）

事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體

系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重

大不安全事件要有根本原因分析。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健

康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手

術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、

倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案

管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會和放射

診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,

記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)

療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，

科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)

療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量

管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考

核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反

饋，落實(shí)整改。

（四）醫(yī)院指定專職部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)

量管理活動實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指

南。

（三）堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度"強(qiáng)化"基

礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報告

醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適

宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療

質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂

質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符

合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療

科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用

新技術(shù)按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)

案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、

經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)

療技術(shù)風(fēng)險。

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按

規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者

的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（六）對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生

技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的

評價。

重點(diǎn)技術(shù)應(yīng)用:

1.選擇性多胎妊娠減胎術(shù)

2.產(chǎn)前診斷技術(shù)

3.乙肝母嬰阻斷技術(shù)

4.復(fù)發(fā)性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療

5.惡性腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)

6.惡性腫瘤保留生育功能技術(shù)

7.輸卵管微創(chuàng)重整技術(shù)

四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入

規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組

織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參

照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證

醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對與執(zhí)行流程相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教

育培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路

徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑

患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)

率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。

（六）定期進(jìn)行臨末路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患者滿意

度調(diào)查，總結(jié)分析影響實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改

進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）按衛(wèi)生部規(guī)定上報單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。

五'產(chǎn)前診斷質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

（一）開展產(chǎn)前診斷技術(shù)要符合衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管

理辦法》的規(guī)定，由經(jīng)資格認(rèn)定的醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)許可的醫(yī)療

保健機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。

（二）開展產(chǎn)前篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要與經(jīng)許可開展產(chǎn)

前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立工作聯(lián)系，保證篩查病例能

落實(shí)后續(xù)診斷。

（三）開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)有產(chǎn)前咨詢及

遺傳咨詢門診。

（四）用于產(chǎn)前診斷的標(biāo)本的獲取要符合醫(yī)院感染管理

規(guī)范的要求

（五）對異常胎兒的處理，要做好知情同意，符合倫理要

求。

（六）認(rèn)真書寫產(chǎn)前診斷病歷，有專人定期進(jìn)行術(shù)后、產(chǎn)

后隨訪。

（七）對產(chǎn)前篩查和診斷的資料和標(biāo)本有專門保管。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、

診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)產(chǎn)前診斷質(zhì)量全程監(jiān)控管理,

定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

六'分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

（一）助產(chǎn)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及衛(wèi)

生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

（二）分娩室設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（三）按照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作。按照醫(yī)學(xué)指證

進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)，減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。

（四）陰道助產(chǎn)或陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)有醫(yī)學(xué)指證。

（五）剖宮產(chǎn)實(shí)施符合質(zhì)量控制。

（六）有急診剖宮手術(shù)的管理制度和流程

（七）有產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設(shè)備，固定位置,

定期檢查維護(hù)，及時補(bǔ)充和更換。

（八）分娩時有具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場，有

危重情況時新生兒搶救制度和流程。

（九）為孕產(chǎn)婦提供分娩及嬰兒護(hù)理有關(guān)知識的宣教。

七、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

（一）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和

實(shí)際收治患者需要

（二）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范

要求

（三）根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模配備醫(yī)護(hù)人員，確保正

常醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行。

（四）醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)理論和

技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

（五）各類急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。

設(shè)專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。

（六）有參加產(chǎn)科會診和外請會診的工作制度和流程

（七）按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療及

新生兒疾病篩查。

（八）為出院新生兒提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)

意見。

（九）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位

職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理

與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。

八、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估

結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床

檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行

為。

（三）由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物

治療、手術(shù)、麻醉/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記

入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診

質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意

見。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全

管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療

指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)住院診療計劃/方案的管理，保

障患者安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（七）以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，對住院時間超過30

天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制

度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范

制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整

診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和

風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法

等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理

措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合

規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記

錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后

診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在

相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、

改進(jìn)和控制體系。

（九）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全

管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作

規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全,

定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十、麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定

期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方

案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其

他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，麻醉后復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)

范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)。

（六）建立術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效

地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸

血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全

管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、

各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安

全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)

院感染控制符合《重瘧醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指虐（試行）》的

基本要求。

（二）患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評分”，

定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價

改進(jìn)措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資

格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技

能要求》，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要

求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種

搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD四步法技能,

定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。

（五）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留

置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染、手術(shù)切口感染有預(yù)防監(jiān)控方案、

質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、

診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量,

促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十二、傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和

規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。

預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政

部門規(guī)定，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，按照規(guī)范嚴(yán)格消毒，并按照

《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

（三）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按

照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

（四）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培

訓(xùn)。

（五）根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，開展對監(jiān)測管理

的傳染病的監(jiān)測和報告工作。

十三'中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)

臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。

（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中

醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室,

應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥

室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。

（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)

量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路

徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管

理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。

十四'藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備

符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)

院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控

制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合

相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開

具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和

《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相

應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測

用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記

錄在病歷之中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢

服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)

院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

十五'臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)

構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能

提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序,

遵照實(shí)施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控

制活動，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。

（四）檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。

（六）為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展

室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格

比對和質(zhì)量控制。

（八）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病

理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合

相關(guān)規(guī)定。

十六'醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（包含，普通放射、CT、MR1、超聲、核

素成象等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理

規(guī)定》，人員梯隊(duì)與服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小

時急診影像服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像

質(zhì)量評價。

（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴(yán)格審核制度,

有疑難病例分析與讀片制度。

（四）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，有醫(yī)

學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)

施并記錄。。

（五）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展

質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十七、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床

用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法

律和規(guī)范。

（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)

的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理

的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診床血。根據(jù)供血

單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知

識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染

的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù),

執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和

發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并

簽署“輸血治療同意書”O(jiān)

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織

實(shí)施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血

相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十八、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)

院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床

工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)

人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感

染風(fēng)險。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與

程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌

藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒

供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)

中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合

《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用

符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管

理符合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織對監(jiān)測醫(yī)院感染危險

因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院

感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他

醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

十九、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診

療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需

要，提供24小時急診診療服務(wù)。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取

得介入診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握心血管疾病介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)

操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入

診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與

安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé),

操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,

按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

二十、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、

設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行

《食品安全法》、《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》

等相關(guān)法律法規(guī)。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原

則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）設(shè)有奶庫，全面負(fù)責(zé)嬰兒用奶的質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)需

要統(tǒng)一配制嬰兒用奶。

（四）對住院患者實(shí)施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重

及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患

者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的

要求進(jìn)行記錄。

（五）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食

營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院

患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、

診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)

的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十一、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服

務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其

他特殊診療服務(wù)。

（三）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（四）建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的

人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動，解讀檢查結(jié)果。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位

職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)

定開展質(zhì)量控制，并有記錄。

二十二'病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病

歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、

規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書

寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按規(guī)定保存病歷

資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、

非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報

告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類

ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫

管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢

系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、整體護(hù)理與護(hù)理管理組織

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對支持護(hù)理工作

實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)和落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，

具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系,

逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)

施護(hù)理管理工作。

（三）實(shí)行病房（區(qū)）護(hù)