康復(fù)科病歷書寫

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫

2021/6/27112/27/2024病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

2021/6/272重要性康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。2021/6/273檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動以及病情的變化情況；管理：便于考核、評價；病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。重要性2021/6/274康復(fù)科與臨床?？撇v要求比較臨床專科病歷康復(fù)科病歷著眼點疾病功能障礙現(xiàn)病史疾病的發(fā)生、發(fā)展，藥物（手術(shù)）及其療效功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，臨床措施及其療效，康復(fù)治療及其療效?？茩z查按專科病歷要求?？埔?功能評定病程錄疾病的變化，檢查報告功能的變化，評定指標(biāo)的變化，檢查報告醫(yī)囑?？朴盟帲中g(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢查藥物，相關(guān)檢查功能評定項目，治療項目涵蓋范圍?？萍膊?nèi)、外、婦、兒2021/6/27501/03/02/04/病程記錄亞專業(yè)病歷首次病程記錄入院記錄主要內(nèi)容2021/6/276入院記錄2021/6/27712/27/2024入院記錄由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡明扼要，重點突出。2021/6/27812/27/2024主訴系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。功能障礙多于一項者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項功能障礙的持續(xù)時間

2021/6/27912/27/2024現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況（按時間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況:發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因和誘因主要功能障礙的特點及其發(fā)展變化情況與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果；康復(fù)治療經(jīng)過功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響：進食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓等情況；患者就診目的發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后精神狀況、睡眠、飲食、體重等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。2021/6/2710與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖于本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄若存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，可分段敘述或綜合記錄。2021/6/271112/27/2024既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過敏史等。2021/6/2712入院記錄——其他病史個人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個人生活的重大變化等?；橛罚曰颊叩脑陆?jīng)史。家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。2021/6/2713入院記錄——體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系統(tǒng)循序進行書寫，包括：營養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、腫塊等）；肛門及外生殖器；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)。2021/6/2714入院記錄——?？魄闆r?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄與本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性體征。包含：腦高級功能（神志，精神，語言，認知，情緒，包括量表得分）；運動及感覺功能；內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；神經(jīng)反射；活動與參與功能。?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。2021/6/271512/27/2024

實驗室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實驗室和器械檢查及其結(jié)果；應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報告的編號或片號。2021/6/2716

病因病理診斷1腦梗死（左基底節(jié)區(qū)恢復(fù)期）主要功能障礙右側(cè)肢體偏癱次要功能障礙混合性失語主要并發(fā)癥2高血壓病（3級極高危）主要合并癥

主管醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師簽名：科主任簽名：入院記錄——入院診斷2021/6/2717

康復(fù)科各亞專業(yè)病歷書寫規(guī)范

2021/6/271812/27/2024腦卒中康復(fù)

主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動受限六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。2021/6/271912/27/2024現(xiàn)病史：敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間；昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。2021/6/272012/27/2024既往史：重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史）；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對病人重要系統(tǒng)的能力進行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。2021/6/272112/27/2024個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。如：腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。2021/6/272212/27/2024體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。2021/6/272312/27/2024體格檢查——?？茩z查高級腦功能：神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認知（時間定向、地點定向、注意、記憶、計算；MMSE，MoCA）；顱神經(jīng)（眼球運動、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運動、吞咽反射）；2021/6/2724運動功能：步行能力：獨立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時間，10米起立-步行時間；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；綜合運動能力：Brunnstrom分級；被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運動覺、位置覺、振動覺）、復(fù)合覺（兩點辨別覺、圖形覺、重量覺、實體覺）腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（Barthel指數(shù)）；腦卒中--病歷書寫規(guī)范與要求體格檢查——?？茩z查2021/6/2725

實驗室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果其他檢查結(jié)果腦卒中--病歷書寫規(guī)范與要求2021/6/2726

入院診斷病因（腦梗死；腦出血）功能障礙1（X側(cè)偏癱）功能障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙）功能障礙3（血管性認知障礙）功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）合并癥腦卒中--病歷書寫規(guī)范與要求2021/6/272712/27/2024腦外傷康復(fù)

現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：受傷原因及時間，頭部著力部位；有無頭痛、嘔吐及意識狀態(tài)；有無抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進食、飲水嗆咳；感知覺、認知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。2021/6/272812/27/2024專科檢查內(nèi)記錄腦高級功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運動能力評分、關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動及參與功能。2021/6/2729脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求主訴：寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：雙下肢活動受限六月余。四肢活動受限伴二便障礙六月余。2021/6/2730脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求現(xiàn)病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折；肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過程及臨床診療過程；大小便情況（包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時有無尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）；呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)；2021/6/2731功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療；與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求2021/6/2732既往史：重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對病人重要系統(tǒng)的能力進行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。個人史及家族史：同一般臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求2021/6/2733T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運動、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z查中描述）；肛門、外生殖器有無畸形。

體格檢查——一般檢查脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求2021/6/2734脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運動；肢體運動功能（運動平面，運動評分），腹胸部呼吸運動；3個月以上SCI患者需進行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；肢體感覺功能（感覺平面，感覺評分）；

體格檢查——一般檢查脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求2021/6/2735被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）；肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）；雙側(cè)腱反射、陣攣；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（改良Barthel指數(shù)）；情感評定（SDS、SAS）；膀胱容量測定。

體格檢查——一般檢查脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求2021/6/2736

實驗室及器械檢查脊柱脊髓影像學(xué)檢查結(jié)果其他檢查結(jié)果脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求2021/6/2737病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）]

功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱）功能障礙2（神經(jīng)源性直腸）并發(fā)癥1（壓瘡）并發(fā)癥2（異位骨化）并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松）并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成）并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）合并癥

入院診斷脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求2021/6/2738

骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書寫規(guī)范與要求

骨折應(yīng)敘述受傷原因、時間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時間、病情進展情況，詳細記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。2021/6/2739

骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書寫規(guī)范與要求

疼痛應(yīng)注明：①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點及相關(guān)因素（晨起重、活動后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時重時輕，可完全緩解或呈進行性加重等）。2021/6/2740

骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書寫規(guī)范與要求

伴隨癥狀記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。2021/6/2741

骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書寫規(guī)范與要求

?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動脈搏動。動診：查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動和被動活動。量診：測量肢體的長度與周徑、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測量對側(cè)肢體對稱部位，分別記錄。

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首次病程記錄要求2021/6/2743內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。病例特點：在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

2021/6/2744要求及要領(lǐng)簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況，重點描寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能迅速掌握患者的情況。2021/6/2745入院診斷后增加項目：診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時寫職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀。查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運動神經(jīng)元損害，不要再詳細描寫級數(shù)；應(yīng)反映診斷中所有的功能障礙的體征。實驗室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項目。2021/6/2746疾病分析如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷列舉1-2個與本病相鑒別的病種，或與患者的功能障礙相鑒別的其他障礙，需描述該疾病或功能障礙的特點和有助于鑒別的表現(xiàn)。2021/6/2747康復(fù)問題根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題?？祻?fù)（出院）目標(biāo)在患者入院時征詢患者意見后制定，注意切實可行，能在規(guī)定的住院時間內(nèi)達到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)計劃根據(jù)康復(fù)問題制定。2021/6/2748病程記錄要求2021/6/