耳鼻喉頭頸外科鼻及鼻竇疾病的特殊治療臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

鼻及鼻竇疾病的特殊治療

第一節(jié)篩前神經(jīng)切斷術(shù)

第二節(jié)翼腭窩手術(shù)

第三節(jié)經(jīng)篩竇視神經(jīng)管減壓術(shù)

第四節(jié)眠減壓術(shù)治療惡性突眼癥

第五節(jié)鼻部手術(shù)與淚器疾病

第六節(jié)鼻部疾病治療中并發(fā)視力障礙的防治

第七節(jié)開放性鼻音的手術(shù)治療

第八節(jié)顱面聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)

第九節(jié)蝶鞍內(nèi)腫瘤經(jīng)蝶竇切除術(shù)

第十節(jié)垂體卒中

第一節(jié)篩前神經(jīng)切斷術(shù)

篩前神經(jīng)屬三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)的分支，含有感覺纖維的副交感神經(jīng)的混

合神經(jīng)。破壞篩前神經(jīng)可降低鼻腔的副交感神經(jīng)興奮性，使血管擴(kuò)張和分泌址減

少。臨床用于治療血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。

【適應(yīng)證】

1.血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎，保守治療無效者，或翼管神經(jīng)切斷術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者。

2.變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，免疫療法無效者。

3.復(fù)發(fā)性鼻息肉患者。

【禁忌證】

1.適應(yīng)證限定的鼻部疾病以外的疾病。

2.鼻腔及鼻竇化膿性炎癥未治愈者。

3.有出血傾向患者。

【操作方法及程序】

1.眶內(nèi)進(jìn)路在局部麻醉下進(jìn)行，自眶內(nèi)側(cè)緣做弧形切口，切斷內(nèi)眥韌帶，在

骨膜下沿眶內(nèi)側(cè)壁向深處分離，在距眶緣約2cm處找到篩前孔，此時(shí)可見篩前

神經(jīng)與篩前動(dòng)脈共同包繞在纖維束內(nèi)，游離篩前神經(jīng)后，可用雙極電凝燒灼切斷,

也可用小鉤拉出并切斷，創(chuàng)口分兩邊縫合。此法簡單易行，缺點(diǎn)即遺留瘢痕。

2.鼻內(nèi)電灼術(shù)先將鼻中隔上方自前向后麻酹，用電燒器在鼻中隔前上方，靠

近鼻背與眶下緣平面相齊處，即篩前神經(jīng)鼻中隔支處行電灼術(shù)或電凝固術(shù)切斷。

3.篩前進(jìn)路在鼻內(nèi)鏡配合下先行鼻內(nèi)篩竇開放術(shù)，切除前組篩竇氣房后，用

鼻內(nèi)鏡觀察篩竇上方可見篩前神經(jīng)和篩前動(dòng)脈在篩竇頂壁橫向伴行，用電灼器切

斷。

【注意事項(xiàng)】

1.前篩竇氣房切除要充分，否則難以暴露篩前神經(jīng)和動(dòng)脈。

2.正常的篩竇頂壁很薄呈淡藍(lán)色，切斷篩前神經(jīng)時(shí)勿損傷頂壁，以免傷及硬

腦膜。

3.采用鼻內(nèi)電灼術(shù)，盡量一次做一側(cè)，電灼部位應(yīng)準(zhǔn)確，以免影響療效。

第二節(jié)翼腭窩手術(shù)

翼腭窩手術(shù)由于手術(shù)器械及手術(shù)方法不斷改進(jìn)，有日益增多趨勢。最常用于

翼管神經(jīng)切斷和上頜動(dòng)脈結(jié)扎。

【適應(yīng)證】

1.翼管神經(jīng)切斷術(shù)用于治療血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、復(fù)發(fā)性鼻息肉、鼻漏、頭痛、

面痛、支氣管哮喘等。

2.上頜動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)用于治療各種鼻出血，包括急性嚴(yán)重鼻出血、復(fù)發(fā)性鼻出

血，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、鼻咽血管纖維瘤等。

3.原發(fā)于翼腭窩的腫瘤。

【禁忌證】

L手術(shù)適應(yīng)證中各類疾病未明確診斷者。

2.翼聘窩影像明確有解剖異常者。

3.術(shù)者對翼腭窩解剖和手術(shù)技術(shù)不熟練者。

【操作方法及程序】

經(jīng)上頜竇法，不僅適于翼管神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)切斷術(shù)，也適用于上頜動(dòng)脈結(jié)扎

術(shù)。

1.按上頜竇根治術(shù)做切口，分離黏骨膜，暴露上頜竇前壁。

2.用圓鑿或電鉆于上頜竇前壁開骨窗1.07.5cm。

3.窺清上頜竇后壁，并在其黏膜處做一正方形切口，將黏膜向下翻轉(zhuǎn)倒向竇

腔底壁。

4.在手術(shù)顯微鏡下鑿除或磨掉上頜竇后壁骨質(zhì)，注意保持后面骨膜的完整。

5.在暴露的骨膜面上做一十字形切口，并將其翻轉(zhuǎn)，以顯示翼腭窩內(nèi)的脂肪

組織，然后根據(jù)搏動(dòng)辨認(rèn)出上頜動(dòng)脈，并掛線留置。

6.再向深部鈍性分離脂肪可見小靜脈，不要將其損傷并拉向兩旁，以辨認(rèn)蝶

骨體的光滑面，然后尋找到圓孔，并沿著蝶骨面向下探索，在圓孔內(nèi)下0.6?1.0cm

以內(nèi)，即可找到翼管神經(jīng)孔，此孔呈喇叭狀，邊緣銳利。

7.此時(shí)根據(jù)臨床需要，可做翼管神經(jīng)切斷，也可做上頜動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。切斷神

經(jīng)后常規(guī)在其斷端燒灼并用骨蠟封閉，最后將上頜竇后壁黏膜復(fù)位。

鑒于此項(xiàng)手術(shù)進(jìn)路較多，諸如經(jīng)鼻部、經(jīng)上頜竇篩竇鼻腔聯(lián)合進(jìn)路、經(jīng)腭進(jìn)

路等，且各有優(yōu)、缺點(diǎn)，術(shù)者可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)予以選擇。

【注意事項(xiàng)】

1.翼腭窩位于上頜竇后壁和中顱底，其解剖結(jié)構(gòu)隱蔽而復(fù)雜，要求術(shù)者不僅

熟悉顱底解剖，而且要有顱底手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，否則難以完成以上各項(xiàng)技術(shù)操作。

2.手術(shù)有引起腦神經(jīng)癱的危險(xiǎn)。

3.翼管神經(jīng)切斷可發(fā)生眼部干燥和視力下降，應(yīng)向患者解釋清楚，同時(shí)應(yīng)避

免發(fā)生。

4.術(shù)后有發(fā)生出血的可能。

第三節(jié)經(jīng)篩竇視神經(jīng)管減壓術(shù)

閉合性顱腦創(chuàng)傷，特別是額部及眉弓部鈍挫傷中，額顱底雖未受傷，但同側(cè)

視力可嚴(yán)重減退，甚至失明。雖然此問題近年來引起相關(guān)學(xué)科的重視，但因其致

盲病理機(jī)制不清，治療效果仍不滿意。視神經(jīng)管骨折減壓術(shù)進(jìn)路較多，目前耳鼻

咽喉科常用的有：①鼻外篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)；②經(jīng)鼻內(nèi)內(nèi)鏡篩蝶竇視神經(jīng)管

減壓術(shù)。

【適應(yīng)證】

1.臨床確診視神經(jīng)管骨折，經(jīng)保守治療無效者。

2.蝶篩竇骨折、淤血，伴有損傷性視神經(jīng)病變。

3.眶壁骨折、眼球陷沒，伴有損傷性視神經(jīng)病變。

4.外傷或醫(yī)源性眶后血腫致眼球突出視力障礙。

5.重癥球后視神經(jīng)炎伴有蝶篩竇炎。

【禁忌證】

L重度顱腦損傷，患者意識未恢復(fù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者。

2.視神經(jīng)管骨折，伴有嚴(yán)重出血者或疑有頸內(nèi)動(dòng)脈損傷者。

3.篩竇氣化不良蝶竇為甲介型者。

4.傷后即喪失視力，保守治療3s5d,視力無改善者，手術(shù)效果佳。

【操作方法及程序】

1.鼻外篩竇進(jìn)路法

(1)鼻外篩竇開放術(shù)切口，切口距內(nèi)眥5mm。

(2)切斷內(nèi)眥韌帶直達(dá)骨膜，沿眶內(nèi)壁和上斜肌的滑車做骨膜下分離，電

凝切斷篩前、后動(dòng)脈后繼續(xù)向視神經(jīng)孔方向分離，在距內(nèi)眥4.5?5.0cm,可見視

神經(jīng)孔內(nèi)側(cè)緣的隆起部。

（3）找到視神經(jīng)管口近端后，通常在6倍顯微鏡下用電鉆或骨陷將視神經(jīng)

骨管外1/2全程去掉并直達(dá)總腱環(huán)。

（4）用尖狀刀將視神經(jīng)鞘膜縱行切開，并仔細(xì)觀察鞘膜及鞘膜下顏色變化，

有無水腫、淤血、骨折、剌傷、斷裂傷等病理變化。

（5）用止血明膠海綿覆蓋在減壓的視神經(jīng)上，蝶篩竇內(nèi)留置帶有抗生素和

地塞米松的止血海綿或止血紗布。

（6）切口縫合加壓包扎。

2.鼻內(nèi)鏡篩蝶竇視神經(jīng)管減壓術(shù)

（1）鼻腔黏膜以1%丁卡因加1%。副腎上腺素充分收縮血管和表面麻醉。

（2）在。度鏡下，先做鉤突切除、前后篩竇切除、蝶竇開放，在確認(rèn)蝶竇

外側(cè)壁視神經(jīng)管隆起和頸內(nèi)動(dòng)脈管隆起后，用長鉆頭磨開視神經(jīng)骨管。

（3）切開視神經(jīng)鞘膜，并觀察視神經(jīng)損傷的病理改變。

（4）暴露的視神經(jīng)及蝶箍竇內(nèi)留置附有抗生素和地塞米松的止血明膠海綿

和紗布。

（5）鼻腔用少量碘仿紗條或膨脹海綿填塞，3?5d后取出。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)后觀察并記錄，視力視野改變。

2.觀察術(shù)后有無腦膜炎、腦脊液鼻漏、眶后血腫、出血等并發(fā)癥發(fā)生，并及

時(shí)妥善處理。

3.開展此項(xiàng)技術(shù)，需要具備對眶尖區(qū)、中顱底、蝶篩實(shí)的解剖知識和熟練的

顯微外科及內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)。

4.此手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后多數(shù)不令人滿意，因此必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證

和禁忌證。

5.需要與腦外科、眼科等科室合作。

第四節(jié)眶減壓術(shù)治療惡性突眼癥

惡性突眼癥屬于內(nèi)分泌疾病，由于眶內(nèi)容體積增加和眶內(nèi)壓增高而導(dǎo)致眼球

突出、眼裂不能閉合、暴露性角膜炎、球結(jié)膜水腫、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，甚至

失明等嚴(yán)重并發(fā)癥?？魷p壓術(shù)是目前拯救患者視力和矯正眼球突出的主要治療方

法。

【適應(yīng)證】

甲狀腺毒性突眼經(jīng)各種保守治療如放射性核素（3）1和類固醇治療仍不能控制

者，包括甲狀腺切除術(shù)后突眼繼續(xù)發(fā)展或該病控制后遺留突眼畸形者。

【禁忌證】

1,甲狀腺功能亢進(jìn)經(jīng)藥物等治療未能控制者。

2.有化膿性鼻竇炎。.

3,有血液系統(tǒng)疾病未治愈者。

【操作方法和程序】

眶減壓術(shù)包括經(jīng)潁側(cè)進(jìn)路、鼻外篩竇切除進(jìn)路、經(jīng)上頜竇進(jìn)路，以及經(jīng)鼻內(nèi)

內(nèi)鏡眶減壓術(shù)。耳鼻喉科目前多采用經(jīng)上頜竇和經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)。

1.經(jīng)上頜竇進(jìn)路眶減壓術(shù)

（1）做上唇下柯-陸氏切口，分離黏骨膜充分顯露上頜竇前壁。

（2）在上頜竇前壁用骨鑿或電鉆開骨窗，大小位置術(shù)者決定。

（3）在暴露上頜竇腔后，經(jīng)中鼻道做部分篩房切除，以顯示紙樣板蝶竇前

壁。

（4）根據(jù)需要切除眶下壁和內(nèi)側(cè)紙樣板。

（5）切開眼球筋膜囊，使眶內(nèi)脂肪疝入竇內(nèi)，以達(dá)到充分減壓的目的。

（6）去除或使眶內(nèi)脂肪疝入上頜竇和篩竇的量，應(yīng)根據(jù)術(shù)前手術(shù)中測定的

眼球突度而定，基本達(dá)到正?；蚵云呒纯伞?/p>

2.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)

（1）仰臥位，頭抬高25。?30°。

（2）鼻腔黏膜以1%丁卡因腎上腺素棉片充分收縮血管和表面麻醉2s3次。

（3）先行切除鉤突、篩泡、前后篩房，顯示紙樣板，擴(kuò)大中鼻道上頜竇口，

切除眶下壁與眶內(nèi)壁交角，充分暴露眶下壁。

（4）去除眶下壁和內(nèi)壁大部骨質(zhì)及眶骨膜，切開眼球筋膜囊，使適量的眶

脂肪疝入上頜竇和篩竇內(nèi)，以達(dá)到減壓的目的。

（5）眠內(nèi)脂肪疝入竇內(nèi)的量可以使眼球突度回縮到基本正?；蚵酝患纯?

通常術(shù)后眼球平均要回縮4.0~5.0mm,才能使角膜病變恢復(fù)，眼瞼閉合。

【注意事項(xiàng)】

1.手術(shù)應(yīng)注意勿損傷視神經(jīng)、眶下神經(jīng)、眼肌淚囊和眼動(dòng)脈。

2.選擇術(shù)式應(yīng)根據(jù)醫(yī)院條件、術(shù)者技術(shù)水平和患者具體情況而定。

3.術(shù)后應(yīng)用有效抗生素預(yù)防眶內(nèi)感染。

4.鼻腔鼻竇填塞物可于術(shù)后48h抽出，并用生理鹽水、抗生素液沖洗。

第五節(jié)鼻部手術(shù)與淚器疾病

一、醫(yī)源性溢淚癥

鼻科手術(shù)損傷淚道主要見于：①上頜竇開窗術(shù)，當(dāng)窗孔前緣接近下鼻甲前端

或位置過高時(shí)則易損傷鼻淚管開口；②上頜竇根治術(shù)，在下鼻道前端鑿對孔時(shí)位

置過高也可損傷鼻淚管開口；③篩竇開放術(shù)，尤其鼻外開篩切口接近內(nèi)眥可損傷

淚囊上部；④鼻整形手術(shù)，在鑿斷鼻骨和上頜骨額突，可波及內(nèi)眥韌帶和深部淚

囊致術(shù)后瘢痕收縮而阻塞淚道；⑤上頜骨切除，易涉及淚道卻淚囊。

【適應(yīng)證】

1.鼻部手術(shù)后患側(cè)流淚，遷延不止。

2.如損傷淚囊可繼發(fā)感染內(nèi)眥部紅腫。

【操作方法及程序】

1.了解鼻部手術(shù)病史判斷可能損傷部位。

2.淚道阻塞的定位診斷。

（1）用U.5%熒光索滴入結(jié)膜囊內(nèi)，自鼻腔觀察有無黃色熒光，無熒光說明

淚道阻塞。

（2）將鈍頭注射器接在針筒上，沖洗針頭垂直插入下淚點(diǎn)1?2mm,立即

使針頭水平位，沿淚小管方向?qū)⑨橆^推入淚小管5?6mm,固定好并注入生理鹽

水，如注入順暢，鹽水流入咽部說明淚道通暢，如生理鹽水反流，說明淚道阻塞。

下列3種情況可做定位參考：①淚小管阻塞，沖洗液從下淚點(diǎn)反流而出：②淚小

管末端阻塞沖洗液從上淚點(diǎn)反流;③鼻淚管阻塞,淚囊炎，沖洗液從上淚點(diǎn)反流。

（3）也可注入造影劑，通過影像表現(xiàn)予以診斷。

3.治療性淚道沖洗法，按定位診斷（2）進(jìn)行。

4.淚道擴(kuò)張法，根據(jù)狹窄部位程度堅(jiān)持由細(xì)探針逐漸增大的原則，以防止在

操作中弄破淚道加重淚道創(chuàng)傷。

5.上述治療無效時(shí)，為預(yù)防淚囊炎，可做淚囊吻合術(shù)。

二、鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)

鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù)，可矯正阻塞鼻淚管的各種因素，如中鼻甲肥大、鼻息

肉等，而且面部不留瘢痕，其療效也不亞于鼻外徑路。

【適應(yīng)證】

1.鼻淚管阻塞。

2.慢性淚囊炎。

3.拒絕鼻外徑路手術(shù)者。

【禁忌證】

1.淚小管狹窄。

2.淚點(diǎn)阻塞。

3.5歲以下兒童。

4.萎縮性鼻炎。

5.急性鼻炎、鼻竇炎。

【操作方法及程序】

以下介紹Berryhill法（1982）。

1.鼻腔黏膜和結(jié)膜囊內(nèi)以1%丁卡因表面麻醉。

2.在鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲前方2cm處黏膜下注入含有副腎上腺素的1%利多

卡因并做匚形黏膜切口分離成黏膜瓣在后方，將其向后翻轉(zhuǎn)，黏膜瓣

約2cmX1.5cm大小。

3.用探針觸查上頜骨額突向后觸到上頜骨與淚骨之間的骨縫，此骨縫恰在淚

囊的中部，以此作標(biāo)志鑿開或用電鉆磨開淚囊內(nèi)側(cè)骨壁，并去除部分骨質(zhì)，以顯

露出淚囊。

4.在顯示的淚囊壁中線位置做一工字形切口，使其成為兩個(gè)瓣，然后將鼻外

側(cè)黏膜復(fù)位，蓋在淚囊瓣上，用碘仿或凡士林油紗條壓迫，以防止淚囊兩瓣愈合

口關(guān)閉。如能在內(nèi)鏡下完成則更為理想。

【注意事項(xiàng)】

1.必須嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)一旦失敗，二次手術(shù)十分困難。

2.手術(shù)操作要仔細(xì).，到位，避免因出血而影響效果。

3.如有鼻內(nèi)病變，應(yīng)與眼科和耳鼻喉科醫(yī)師密切合作，以提高手術(shù)質(zhì)量。

三、鼻內(nèi)鏡下淚道重建術(shù)

鼻淚囊吻合術(shù)后的復(fù)發(fā)性流淚處理甚為棘手。據(jù)統(tǒng)計(jì)鼻外徑路鼻淚囊吻合術(shù)

的失敗率為3%~15%°二次手術(shù)在瘢痕上做切口，重建淚道引流，難度較大，

效果不佳。開展鼻內(nèi)鏡技術(shù)以來，不經(jīng)皮膚切口則可以重建淚道，消除流淚。

【適應(yīng)證】

鼻淚囊吻合術(shù)后復(fù)發(fā)性流淚。

【禁忌證】

1.鼻腔側(cè)壁中鼻道部位瘢痕明顯，解剖標(biāo)志不清。

2.鼻腔側(cè)壁尤以中鼻道部位有占位病變。

【操作方法及程序】

1.仰臥位頭抬高10°。

2.鼻腔黏膜表面麻醉并充分收縮血管。

3.鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲附著處前上方以1%利多卡因做浸潤麻醉，中鼻甲肥

大者應(yīng)予部分切除。

4.用0°或30°鏡觀察鼻腔側(cè)壁，并用兩根00號Bowman淚道探針，自上、

下淚點(diǎn)朝向淚囊方向插入，并觀察探針抵達(dá)淚囊壁隆起處。用鐮狀刀，在淚囊隆

起前方1cm處做彎形或口形黏膜切口，去除切口后部分黏膜，或?qū)⑷招吻虚_的

黏膜向上翻起，使淚囊擴(kuò)大成10mm直徑的開口。

5.將兩個(gè)特制的細(xì)硅膠管，自上、下淚點(diǎn)插入鼻腔。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)后每日須行淚道生理鹽水沖洗。

2.插入淚道硅膠管可于術(shù)后2-8周取出。

3.重建的淚道是否通暢可用熒光素滴眼，鼻內(nèi)鏡觀察。

第六節(jié)鼻部疾病治療中并發(fā)視力障礙的防治

鼻部手術(shù)及各種處置有時(shí)會(huì)引起暫時(shí)性或永久性失明。近年文獻(xiàn)報(bào)道較多,

應(yīng)引起足夠重視。要做到術(shù)前有預(yù)估，術(shù)中很小心，術(shù)后勤觀察，以防萬一。

【適應(yīng)證】

1.在施行鼻及鼻竇手術(shù)和鼻腔處置前必須有避免意外的思想準(zhǔn)備。

2.手術(shù)注射或處置過程中，患者同側(cè)單眼即刻視力障礙，甚至失明。

【禁忌證】

所有鼻部及鼻竇治療都應(yīng)小心謹(jǐn)慎，無有例外。

【操作方法及程序】

L隨時(shí)觀察及詢問患者反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼部不適或視力下降等臨床表現(xiàn)，如

有異常立即停止操作。

2.眼科檢查視力、視野、眼底及眼壓等，分析視力障礙發(fā)生原因，盡快搶救

性治療。

（1）若發(fā)現(xiàn)眼底動(dòng)脈變細(xì)、色淡，且在黃斑處有櫻桃紅斑時(shí)，即表示視網(wǎng)

膜動(dòng)脈栓塞。治療時(shí)除吸入亞硝酸異戊酯擴(kuò)張血管外，還須立即進(jìn)行眼球按摩、

吸氧，晚期可用尿激酶促進(jìn)吸收。

（2）若發(fā)現(xiàn)眼底動(dòng)脈變細(xì)色淡，則表動(dòng)脈痙攣、缺血，必須迅速應(yīng)用血管

擴(kuò)張藥物治療。速效藥物為亞硝酸異戊酯吸入，血壓明顯降低時(shí)暫停手術(shù)。

（3）若有眼球突出、眼壓升高、球結(jié)膜水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等，表示有球

后血腫，應(yīng)靜脈注射降眼壓藥，如乙酰哩胺500mg,l/2~4h或甘露醇1?2g/kg,

同時(shí)內(nèi)服或肌內(nèi)注射地塞米松2s3mg/kg。

（4）若上述治療無效，眼壓繼續(xù)升高，可行眶減壓術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1.鼻部治療前要充分估計(jì)發(fā)生眼部不良反應(yīng)的可能性，并向患者說明。

2.應(yīng)急處置要做到及時(shí)準(zhǔn)確，因?yàn)槌^幾小時(shí)視力難以恢復(fù)。

第七節(jié)開放性鼻音的手術(shù)治療

由于某些先天性、神經(jīng)性、外傷和醫(yī)源性疾病，使發(fā)聲時(shí)軟腭不能關(guān)閉鼻咽

部，使“n、ng”音進(jìn)入鼻腔，發(fā)生不正常的鼻腔共鳴，致形成開放性鼻音。

【適應(yīng)證】

1.凡腭裂及其術(shù)后腭咽閉合不全，另有腭拱畸形、腭咽腔寬大，先天軟腭縮

短、隱裂、腭垂缺失等。

2.凡中樞神經(jīng)系統(tǒng).，迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)麻痹等引起的開放性鼻音。

3.軟腭腫瘤、鼻咽腫瘤切除、鼾癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征術(shù)后引起者。

【禁忌證】

由于單純手術(shù)效果不理想，必須配合進(jìn)行有條件的語言矯治，吹氣、張口等

功能練習(xí)，方可增加語言的可讖度。因此，凡沒有術(shù)后語言矯治條件者不能手術(shù)

治療。

【操作方法及程序】

矯正開放性鼻音的方法很多，此處只介紹軟腭延長術(shù)和咽腔縮小術(shù)。

1.軟符延長術(shù)

（1）咽后壁黏膜肌瓣整復(fù)術(shù)

①1%利多卡因于咽后壁黏膜下注射，以利于分離和止血。

②蒂留在平軟腭平面，塞膜瓣寬度以2s4cm為宜。厚度可達(dá)咽縮肌下面椎

前筋膜及翼肌之間。

③咽后壁黏膜瓣做好后，在游離緣端用絲線縫合一針作引線，將其翻起，松

解咽后壁側(cè)面后，做拉攏縫合。

④在軟腭后緣包括腭垂正中做一銳形裂開，其大小以接受咽后壁組織瓣的遠(yuǎn)

端為度，然后將組織瓣夾于裂開的軟腭之間，創(chuàng)緣做褥式縫合。

（2）雙側(cè)腭咽肌瓣軟腭延長術(shù)：即在兩側(cè)咽腭面各形成一個(gè)蒂在上方的黏

膜咽肌瓣，瓣長分別為I.Os2.Ocm,展開后瓣寬為l.5-2.5cm蒂的基部靠咽腭弓

頂部，然后將咽側(cè)遺留創(chuàng)面間斷縫合，以止血并縮小咽腔。

2.咽腔縮小術(shù)包括腭咽環(huán)扎術(shù)、咽后壁膨隆術(shù)、軟腭游離緣松解術(shù)。這里僅

介紹后兩種手術(shù)。

（1）咽后壁膨隆術(shù)

①先于咽后壁平軟腭水平面做一黏膜下隧道或囊袋，深度在椎前筋膜的淺面,

可將自體骨或高分子醫(yī)用材料等支撐物植入囊袋中，以膨隆咽后壁，縮小腭咽距

離。

②局部麻醉下做扁桃體剝離術(shù)從下而上，蒂留在上極，在軟腭平面咽后壁黏

膜上做2cm的橫切口，做黏膜下分離，使其成袋狀，然后將帶蒂扁桃體轉(zhuǎn)位

植于袋中，縫合創(chuàng)口。術(shù)中盡量將扁桃體隱窩開口朝向咽腔C

（2）軟腭游離緣松解術(shù)；患者坐位，按扁桃體手術(shù)做準(zhǔn)備，先于腭垂兩側(cè)

的軟腭游離緣處，左右對稱做縱行切口，切口長為0.5sl.0cm,切開軟腭全層組

織，再用絲線間斷縫合切口兩側(cè)創(chuàng)緣，以免接觸使切口粘連愈合。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)后注意口腔清潔。

2.進(jìn)流質(zhì)飲食1周。

3.全身用抗生素7?10d。

4.術(shù)后3周做語言矯正訓(xùn)練。

第八節(jié)顱面聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)

鼻及鼻竇惡性腫瘤如侵及眶內(nèi)、顱底，傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)路難以徹底切除，術(shù)后腫

瘤殘?bào)w復(fù)發(fā)而影響患者的生存率?；诖嗽颍珼andy（1941）首次提出顱面聯(lián)

合手術(shù)的概念，并在20世紀(jì)50-70年代得到臨床驗(yàn)證與推廣。

【適應(yīng)證】

顱面聯(lián)合手術(shù)可分為如下三類，并各有其適應(yīng)證。

1.顱前窩底?頜面聯(lián)合手術(shù)，主要適用于原發(fā)自鼻腔上部、鼻竇、上頜骨、眼

眶、額骨等部位并累及顱前底（篩骨篩板、篩竇頂、眶上壁、額竇后壁）的惡性

腫瘤，尤適用于T3或T4期的篩竇、上頜竇、額竇癌，侵犯顱前底的巨大良性腫

痛，穿破篩板的鼻腔異物，顱底骨折，腦脊液漏修補(bǔ)等。

2.顱中窩底-頜面聯(lián)合手術(shù)，適用于侵犯顱中窩底的原發(fā)自額下窩，下頜骨升

支、腮腺深葉、顆骨、蝶骨等部位的腫瘤；另外原發(fā)于翼腭窩并侵及顱中窩底或

顱內(nèi)的腫瘤，以及三叉神經(jīng)第2、3支受累的腫瘤。

3.顱前及顱中窩底-頜面聯(lián)合手術(shù)，主要用于晚期上頜竇癌向上達(dá)到或侵犯顱

前窩底，同時(shí)向后侵犯翼腭窩、潁下窩。有翼板破壞，三叉神經(jīng)第2、3支受累

者。

【禁忌證】

1.腫瘤向后侵犯前床突、視交叉、雙側(cè)視神經(jīng)者。

2.腫瘤穿破硬腦膜并廣泛累及顱內(nèi)者。

3.蝶竇頂、后壁和蝶骨小翼破壞者。

4.鼻咽部有黏膜和黏膜下癌腫浸潤，尤其是咽鼓管口周圍和椎前間隙部位。

【操作方法及程序】

1.體位與麻醉患者平臥，頭及軀干抬高30°,使顱前窩底與手術(shù)臺面相垂直,

通常采用全身麻醉，根據(jù)需要可做或不做氣管切開術(shù)。

2.顱前窩底-頜面聯(lián)合手術(shù)根據(jù)腫瘤侵犯顱前窩底的部位、范圍和病理特性決

定手術(shù)進(jìn)路的方式。

（1）開顱術(shù)，可做單額瓣或雙額瓣，多由神經(jīng)外科醫(yī)師完成。包括皮下帽

狀腱膜下注射0.5%利多卡因以減少出血和易于游離。切開骨膜，顱骨鉆孔，完

成復(fù)合骨瓣向顆側(cè)翻轉(zhuǎn)，以暴露顱前窩底。腫瘤局限于顱前窩底正中或中線旁,

可從額竇后壁進(jìn)路不開顱切除腫痛。

（2）靜脈快速滴注20%甘露醇250s500ml,以降低顱內(nèi)壓使硬腦膜松弛,

便于手術(shù)操作。

（3）探查侵入顱前窩底腫瘤部位大小后，用鹽水棉片將腦組織充分保護(hù)后

選擇頜面切口。

（4）頜面切口最常用的是Webet-Fergusson切口，可充分暴露鼻腔、鼻竇

和鼻咽腔，并根據(jù)手術(shù)需要可隨時(shí)加以變通。

（5）上述手術(shù)程序完成后，術(shù)者可決定自上而下，還是自下而上切除腫瘤，

由于腫瘤己完成處在術(shù)者視野之內(nèi)，并可使用顯微鏡或內(nèi)鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，以完

整徹底切除顱底上下的腫瘤。

（6）特別情況的處理

①硬腦膜創(chuàng)傷和缺損修補(bǔ)：由于腫瘤侵及硬腦膜，因此須切除或術(shù)中撕裂硬

腦膜，并取頻肌筋膜、骨膜等縫合修補(bǔ)，以防術(shù)后腦脊液漏?？p合時(shí)要用小針密

縫法。

②顱底骨質(zhì)缺損的修復(fù)：凡顱底骨缺損大于2cm者，需要用裂層顱骨、帶

骨或人工材料予以修復(fù)，以防腦脊液漏、腦疝、氣腦、腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。

③額竇處理：額竇受累腫瘤切除后，竇腔黏膜已刮除，鼻額管應(yīng)擴(kuò)大，必要

時(shí)用帶蒂額肌、額肌等消除額竇腔。

（7）對鼻竇惡性腫瘤擴(kuò)展到顱中窩底，尤其腫瘤累及破裂孔、卵圓孔、棘

孔、圓孔及斜坡顱頸關(guān)節(jié)區(qū)者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，預(yù)后不佳，應(yīng)在嚴(yán)格掌握手術(shù)適

應(yīng)證的前提下，與神經(jīng)外科醫(yī)師密切合作完成腫瘤切除。

【注意事項(xiàng)】

1.由于顱面聯(lián)合是跨學(xué)科手術(shù)，術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意生命指征的監(jiān)測。

2.鼻飼高熱量流質(zhì)或要素飲食。

3.術(shù)后半臥位以減輕腦水腫。

4.如手術(shù)達(dá)腦實(shí)質(zhì)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)靜脈滴注20%甘露醇以防腦水腫。

5.術(shù)后應(yīng)用抗生素7~10九

6.密切觀察有無腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、顱骨瓣骨髓炎、腦水腫及全身情況

變化，以做到及時(shí)會(huì)診和處理。

第九節(jié)蝶鞍內(nèi)腫瘤經(jīng)蝶竇切除術(shù)

蝶鞍內(nèi)腫瘤系指位于顱骨內(nèi)，硬腦膜外，恰在蝶竇上方蝶鞍區(qū)的腫瘤，包括

腦垂體瘤、顱咽管瘤、鞍內(nèi)脊索瘤等，已成為神經(jīng)外科、耳鼻喉科內(nèi)分泌科和放

射治療科等多學(xué)科交叉參與診治的疾病。經(jīng)鼻入路經(jīng)蝶竇切除術(shù)在臨床得到廣泛

應(yīng)用，符合安全、有效、微創(chuàng)的要求。此術(shù)式常由耳鼻喉科施行。

【適應(yīng)證】

1.垂體腺瘤（l~IV期），部分IV期以鞍內(nèi)和侵入蝶竇內(nèi)為主者。

2.鞍內(nèi)脊索瘤、顱咽管瘤。

3.垂體卒中。

4.空蝶鞍綜合征。

5.垂體活檢。

6.垂體膿腫、結(jié)核。

【禁忌證】

1.蝶竇發(fā)育不良，屬于未發(fā)育型或甲介型者以及小兒患者。

2.急性鼻炎與鼻竇炎患者。

3.有出血傾向者。

4.腫瘤以鞍上或鞍旁侵及為主者。

5.糖尿病未經(jīng)控制者。

6.前海綿間竇或頸內(nèi)動(dòng)脈畸形。

7.不具備手術(shù)條件和技術(shù)水平。

【操作方法及程序】

1.體位。仰臥位頭抬高30。~45。，有利于術(shù)者操作和術(shù)中觀察蝶竇鞍底解

剖位置。

2.麻醉

（1）全身麻醉或局部麻醉，取決于患者的具體情況。

（2）鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%。腎上腺素）充分表面麻醉和收縮血管

至少2次，每次5min。

3.切口與顯露

（1）上唇齦穹隆切口（Hirsch法）以唇系帶為中心，唇齦溝上0.5cm略呈

弧形切開黏膜3?4cm,分離尋找鼻中隔前端，距中隔前端3?5mm做中隔黏膜

軟骨膜切開和黏軟骨膜下分離。

（2）鼻翼小柱整形切口（Koltai法）在雙側(cè)前鼻孔上方鼻翼緣內(nèi)2/3連同鼻

小柱皮膚做一倒V字形切口，切開皮膚并將鼻小柱皮瓣翻向上暫時(shí)縫合固定，以

充分顯示雙側(cè)大翼軟骨，在其間分離找到鼻中隔前端，同Hirsch做中隔黏膜下切

除術(shù)。

（3）鼻中隔軟骨在與篩骨垂直板斷離后可取出放在生理鹽水中備用或離斷

后不取出而推向一側(cè)。咬除篩骨垂直板暴露蝶竇前壁鷹嘴及部分蝶竇前壁。

（4）鑿或咬除蝶竇前壁骨質(zhì)顯示蝶竇腔，切除蝶竇隔，觀察鞍底解剖形態(tài)

及其是否下陷。

（5）在認(rèn)真確定鞍底后，用長鉆或小圓鑿開骨窗1.0cm左右。

4.用強(qiáng)力碘消毒暴露的硬腦膜和用長針頭做鞍內(nèi)試穿刺，通常進(jìn)針不超過

1.0cmo觀察回抽壓力及有無液體存在，如呈負(fù)壓表示鞍內(nèi)腫瘤為實(shí)質(zhì)性；如抽

吸出黃色液體，則可能為囊腫；如抽吸物為水樣物，則為腦脊液；如抽吸物為血

性，可能為前海綿間竇畸形或頸內(nèi)動(dòng)脈移位變異。

5.做鞍底骨窗內(nèi)硬腦膜十字切開，此時(shí)如腺瘤較大并屬松軟型瘤組織，可經(jīng)

切口自動(dòng)涌出，用環(huán)型刮匙及小號吸引器即可完整切除腫瘤，小量出血以止血明

膠海綿或鹽水棉片壓迫足以止血，出血明顯者可采用雙極電凝止血。腫瘤硬韌者,

可用雙極電凝分次切除。

6.判斷腺瘤是否切除干凈，主要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和是否看到搏動(dòng)的鞍隔。

7.腺瘤已切除干凈和充分止血后，可選用止血明膠海綿或脂肪、肌肉等自體

組織填塞于部分鞍內(nèi)，若蝶竇內(nèi)黏膜已刮除，可同時(shí)充填蝶竇，用骨片封閉鞍底

或重建蝶竇前壁。

8.復(fù)位鼻中隔黏膜后，雙側(cè)鼻腔以帶有抗生素的碘仿紗條填塞壓迫止血，至

少5s7d取出。外鼻切口縫合宜用小針細(xì)線以減少瘢痕。

9.術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)半臥位，低鹽飲食和禁止下床活動(dòng)。

【注意事項(xiàng)】

1.先天性解剖異常

（1）蝶竇與蝶鞍的位置關(guān)系異常：如蝶竇發(fā)育異常，蝶竇頂壁與鞍底并不

一致，術(shù)前應(yīng)有CT或X線檢查作證，可免手術(shù)失誤。

（2）鞍隔及視交叉池的變異：蝶鞍是由硬腦膜內(nèi)層演變而成，蓋于腦下垂

體之上，周邊附于床突間韌帶，中央變薄形成蝶鞍孔，有垂體蒂通過。鞍隔上有

蛛網(wǎng)膜，再上即視神經(jīng)交叉池，內(nèi)含大量腦脊液。

（3）海綿竇變異：海綿竇由兩層硬腦膜構(gòu)成，左右兩側(cè)大小因人而異。兩

側(cè)間有海綿間竇相連，上下方分別稱海綿間上、間下竇。

（4）視神經(jīng)管的變異：該管位于蝶竇外側(cè)壁的上部，其骨壁又向竇內(nèi)突出

形成一個(gè)隆起。隆起骨壁厚度在0.5mm以下者占78%,骨壁缺如占4%。在行篩

竇開放術(shù)經(jīng)蝶竇做鞍內(nèi)腫瘤取除時(shí)易損傷視神經(jīng)管而致盲。

（5）頸內(nèi)動(dòng)脈管變異：該管位于蝶竇外側(cè)壁的上部，恰在視神經(jīng)管的下方。

Renn報(bào)道有頸內(nèi)動(dòng)脈隆起的蝶竇占71%,該動(dòng)脈管壁缺如占4%。故經(jīng)蝶竇行鞍

內(nèi)腫瘤切除時(shí)，手術(shù)徑路不保持正中線，有損傷頸內(nèi)動(dòng)脈而導(dǎo)致大出血死亡危險(xiǎn)。

（6）三叉神經(jīng)下頜支的變異：此神經(jīng)在蝶竇外側(cè)壁，位于頸內(nèi)動(dòng)脈隆起處

下方。在氣化良好的蝶竇，該神經(jīng)管在蝶竇內(nèi)形成隆起。因其位置較低，故手術(shù)

損傷機(jī)會(huì)不多，但亦應(yīng)警惕。

2.先天性解剖異常引發(fā)意外的防治

（1）術(shù)前應(yīng)常規(guī)行頭側(cè)位X線攝片，頭矢狀位、冠狀位或水平位CT及MRI

檢查。疑有先天性解剖變異應(yīng)做雙側(cè)頸動(dòng)脈造影和腦池造影，以明確海綿竇及頸

內(nèi)動(dòng)脈等血管變化。

（2）術(shù)中必須保持中線，立和在鼻內(nèi)鏡或顯微鏡下明視操作。如果解剖異常

和難以判斷方位時(shí)，寧可終止手術(shù)也不應(yīng)盲目進(jìn)行。

（3）須與腦外科、影像科室等密切合作，有利于減少并發(fā)癥利提高手術(shù)意

外處理的綜合質(zhì)址。

3.出血及處理經(jīng)蝶竇行鞍內(nèi)腫瘤切除中少量出血多因瘤體血管豐富或未徹

底切除腫瘤而致，常用止血明膠海綿壓迫或雙極電凝止血可止血，如無效應(yīng)考慮

到有瘤體殘瘤之可能。嚴(yán)重出血多見于海綿竇或頸內(nèi)動(dòng)脈損害，一旦發(fā)生搶救困

難，常危及生命。

4.視力損傷與防治視力損傷系指術(shù)后患者視覺功能（視力和視野）損害較術(shù)

前加重，甚至失明。這種損傷常與以下情況有關(guān)：

（1）視神經(jīng)交叉與腦下垂體包膜及鞍隔發(fā)生粘連。故術(shù)中易損傷視交叉。

（2）切除腦垂體瘤后可影響視神經(jīng)交叉的供血而導(dǎo)致視力障礙。

（3）鞍內(nèi)腫瘤切除后，視神經(jīng)交叉可因顱內(nèi)壓作用疝至鞍內(nèi)并受到壓迫，

產(chǎn)生頭痛和視力下降。

（4）將蝶上篩房誤認(rèn)為蝶竇偏離中線直接損傷視交叉造成失明。處理方法，

術(shù)后給血管擴(kuò)張藥，