村（社區(qū)）醫(yī)生健康雙簽約服務(wù)協(xié)議

XXX縣村（社區(qū)）醫(yī)生健康雙簽約服務(wù)協(xié)議甲方：村（社區(qū)）衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：乙方：村民戶，戶主：聯(lián)系電話：乙方地址：乙方基本情況：本戶共＿人，其中：65歲以上老年人＿人，0一6歲兒童＿人，孕產(chǎn)婦＿人，高血壓患者＿人，糖尿病患者＿人，重性精神?。呷?。為了提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照《XXX縣鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案（試行）》的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。一、甲方職責(zé)。（一）按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。（二）免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。（三）免費(fèi)為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面對(duì)面隨訪等服務(wù)。服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的要求進(jìn)行。（四）提供免費(fèi)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。（五）定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目為免費(fèi)項(xiàng)目。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。二、乙方職責(zé)（一）乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。（二）需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。（三）保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其制定的防病治病的相關(guān)措施。三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，也可請(qǐng)其協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。六、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)約。七、本協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各持一份，甲方協(xié)議書有所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一保存。甲方（簽名）:乙方（簽名）：年月日