乳腺癌的診治

乳腺癌YOURLOGO時(shí)間：20XX-XX-XX匯報(bào)人：WPS概述01乳腺癌概述乳腺癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升在全球女性中，乳腺癌的發(fā)病率和死亡人數(shù)都位居前列。病因和流行病學(xué)特點(diǎn)02乳腺癌病因和流行病學(xué)特點(diǎn)1.病因乳腺癌的病因尚不明確，但已知乳腺是多種內(nèi)分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡與乳腺癌發(fā)病相關(guān)。有一級(jí)親屬患乳腺癌病史者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2-3倍。攜帶BRCA基因突變者，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群。營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、高脂飲食會(huì)加強(qiáng)或延長(zhǎng)雌激素對(duì)乳腺上皮細(xì)胞的刺激，增加發(fā)病機(jī)會(huì)。環(huán)境因素和生活方式也與乳腺癌發(fā)病有關(guān)。乳腺癌病因和流行病學(xué)特點(diǎn)2.流行病學(xué)特點(diǎn)在中國(guó)，乳腺癌高發(fā)年齡為40-60歲，相比西方國(guó)家發(fā)病年齡更年輕。臨床表現(xiàn)03乳腺癌臨床表現(xiàn)1.早期表現(xiàn)患側(cè)乳房出現(xiàn)無(wú)痛、單發(fā)腫塊，腫塊質(zhì)硬、表面不光滑、與周?chē)M織分界不清、活動(dòng)度差。5%-10%的病人第一癥狀是乳頭血性溢液。2.腫瘤增大表現(xiàn)局部隆起，侵及Cooper韌帶可致“酒窩征”；侵入乳管可引起乳頭凹陷；皮下淋巴管堵塞可出現(xiàn)“橘皮樣”改變。乳腺癌臨床表現(xiàn)3.特殊類(lèi)型乳腺癌表現(xiàn)炎性乳腺癌：發(fā)展迅速、預(yù)后差，局部皮膚呈炎癥樣表現(xiàn)，發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高，偶有疼痛。乳頭濕疹樣乳腺癌：少見(jiàn)，惡性程度低、發(fā)展慢，乳頭有瘙癢、燒灼感，乳頭和乳暈皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，反復(fù)結(jié)痂和脫屑。乳腺癌臨床表現(xiàn)4.晚期表現(xiàn)侵入胸肌筋膜、胸肌，癌腫固定于胸壁；沿皮下淋巴網(wǎng)擴(kuò)散形成衛(wèi)星結(jié)節(jié)；皮膚破潰形成潰瘍，伴惡臭、易出血或形成菜花樣腫瘤。乳腺癌臨床表現(xiàn)5.轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移：最早表現(xiàn)為同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，起初質(zhì)硬、無(wú)痛、可推動(dòng)，后數(shù)目增多、融合成團(tuán)、與皮膚或深部組織粘連固定。主要途徑包括經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋淋巴結(jié)，進(jìn)而侵入鎖骨下、鎖骨上淋巴結(jié)，可經(jīng)胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管侵入靜脈血流；或向內(nèi)側(cè)淋巴管，沿乳內(nèi)淋巴管的肋間穿支引流到胸骨淋巴結(jié)，再到鎖骨上淋巴結(jié)，進(jìn)而侵入血液。血行轉(zhuǎn)移：乳腺癌是全身性疾病，早期可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)骨、肺、肝轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。診

斷04乳腺癌診斷1.診斷依據(jù)病史、體格檢查以及乳腺超聲、鉬靶檢查或MRI是臨床診斷重要依據(jù)，確診需通過(guò)組織活檢進(jìn)行病理檢查。2.輔助診斷方法乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡、細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、核醫(yī)學(xué)顯像等有一定輔助診斷價(jià)值。3.鑒別診斷組織學(xué)診斷時(shí)應(yīng)與纖維腺瘤、乳腺囊性增生病和乳腺炎等良性疾病相鑒別。分

期05乳腺癌分

期采用國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)建議的T（原發(fā)癌瘤）、N（區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期法N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周?chē)M織粘連。N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T0：原發(fā)癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌）。T1：癌瘤直徑≤2cm。T2：癌瘤直徑＞2cm，≤5cm。T3：癌瘤直徑＞5cm。T4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。仔匀橄侔┮鄬僦?。乳腺癌分

期根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳腺癌分為以下各期分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T0~1N1M0

T2N0~1M0

T3N0M0

Ⅲ期T0~2N2M0

T3N1~2M0

T4

任何NM0

任何TN3M0Ⅳ期包括M1的任何TN病理分型與分子分型06乳腺癌病理分型與分子分型1.病理分型（1）非浸潤(rùn)性癌定義：包括導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細(xì)胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）、小葉原位癌（癌細(xì)胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）以及乳頭濕疹樣乳腺癌（伴發(fā)浸潤(rùn)性癌者，不在此列）。預(yù)后：這一類(lèi)型屬于乳腺癌的早期階段，預(yù)后相對(duì)較好。因?yàn)榘┘?xì)胞尚未突破基底膜，沒(méi)有向周?chē)M織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，所以其侵襲性和轉(zhuǎn)移能力相對(duì)較弱。乳腺癌病理分型與分子分型1.病理分型（2）浸潤(rùn)性特殊癌包含類(lèi)型：有乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。這些類(lèi)型的乳腺癌在病理形態(tài)和生物學(xué)行為上具有一定的特殊性。乳腺癌病理分型與分子分型1.病理分型（3）浸潤(rùn)性非特殊癌包含類(lèi)型：包含浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、硬癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、單純癌、腺癌等。特點(diǎn)與預(yù)后：此型是乳腺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，由于其內(nèi)部包含多種不同的病理亞型，每種亞型的生物學(xué)行為和預(yù)后因素差異較大，所以判斷預(yù)后還需要結(jié)合其他因素，如腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、分子分型等。乳腺癌病理分型與分子分型1.病理分型（4）其他罕見(jiàn)癌：這是一個(gè)兜底分類(lèi)，用于那些比較少見(jiàn)的乳腺癌病理類(lèi)型。乳腺癌病理分型與分子分型2.分子分型1.分型依據(jù)目前國(guó)內(nèi)外主要采用免疫組織化學(xué)檢查4種標(biāo)志物，即雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）和細(xì)胞核增殖抗原（Ki-67）來(lái)進(jìn)行乳腺癌分子分型。乳腺癌病理分型與分子分型2.分子分型2.各分子分型特點(diǎn)LuminalA型：具有特定的ER、PR、HER2和Ki-67表達(dá)特征，其生物學(xué)特性相對(duì)溫和，臨床預(yù)后較好。這種類(lèi)型的乳腺癌對(duì)內(nèi)分泌治療比較敏感，治療策略通常會(huì)以?xún)?nèi)分泌治療為主。LuminalB型：與LuminalA型相比，在受體表達(dá)和細(xì)胞增殖活性等方面有所不同。其生物學(xué)行為相對(duì)復(fù)雜，預(yù)后情況也因具體情況而異。治療策略除了內(nèi)分泌治療外，可能還需要結(jié)合其他治療方法，如化療等。乳腺癌病理分型與分子分型2.分子分型2.各分子分型特點(diǎn)HER2陽(yáng)性型：HER2過(guò)表達(dá)是其主要特征，這種類(lèi)型的乳腺癌具有較高的侵襲性和增殖活性。針對(duì)HER2靶點(diǎn)的治療是關(guān)鍵，如使用抗HER2的靶向藥物，同時(shí)可能聯(lián)合化療等其他治療手段，預(yù)后情況在有效治療下也能得到改善。三陰性分子分型：這種類(lèi)型的乳腺癌缺乏ER、PR表達(dá)，HER2也為陰性。其生物學(xué)行為較為惡性，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后相對(duì)較差。由于沒(méi)有明確的內(nèi)分泌和HER2靶向治療靶點(diǎn)，治療主要依賴(lài)化療等綜合治療方法。不同的分子分型對(duì)于治療方案的選擇和臨床預(yù)后判斷都具有極其重要的意義，能夠幫助醫(yī)生為患者制定更加精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。治

療07乳腺癌治療（一）治療策略概述乳腺癌采用以手術(shù)治療為主的綜合治療策略。對(duì)于早期患者，手術(shù)治療通常是首選方式，但全身情況差、主要臟器有嚴(yán)重疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)的患者屬于手術(shù)禁忌范疇。乳腺癌治療（二）手術(shù)治療1.乳腺癌根治術(shù)和乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)：需將整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

組淋巴結(jié)進(jìn)行整塊切除，一般適用于腫瘤侵犯胸大、小肌的情況。乳腺癌改良根治術(shù)：主要特點(diǎn)是保留胸大、小肌，因保留了胸肌，術(shù)后在外觀效果方面表現(xiàn)較好，所以是目前臨床上常用的手術(shù)方式，相較于根治術(shù)在保證一定治療效果的同時(shí)兼顧了患者的身體外觀及功能。乳腺癌治療（二）手術(shù)治療2.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)適用情況：適用于臨床

Ⅰ

期、Ⅱ

期，并且乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能保持乳房外觀效果的患者。若無(wú)法獲得陰性切緣則禁忌施行該手術(shù)。切除范圍及后續(xù)要求：原發(fā)灶切除范圍應(yīng)涵蓋腫瘤及周?chē)?-2cm的組織，要確保標(biāo)本的邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞。術(shù)后必須輔以放療等措施，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。隨著腫瘤整復(fù)技術(shù)發(fā)展以及患者對(duì)美容要求的提高，該手術(shù)在我國(guó)的開(kāi)展逐漸增多。乳腺癌治療（二）手術(shù)治療3.前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋淋巴結(jié)清掃術(shù)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)：對(duì)于臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，常規(guī)行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，其范圍包括

Ⅰ、Ⅱ

組腋淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：臨床腋淋巴結(jié)陰性的患者可先行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。前哨淋巴結(jié)是接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴結(jié)，可利用示蹤劑顯示后切除活檢。依據(jù)前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果來(lái)判斷腋淋巴結(jié)是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移，若前哨淋巴結(jié)陰性，則可不常規(guī)做腋淋巴結(jié)清掃，這樣有助于減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)又能準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。乳腺癌治療（二）手術(shù)治療4.腔鏡手術(shù)：乳腺腔鏡手術(shù)具有切口隱蔽且微小的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)方式多樣，包括皮下部分或全部乳房切除術(shù)、腋淋巴結(jié)活檢或清掃術(shù)、內(nèi)乳淋巴結(jié)鏈切除術(shù)以及假體植入物和自體組織乳房重建等，為患者提供了更多手術(shù)選擇及更好的外觀保障。乳腺癌治療（二）手術(shù)治療5.乳房整形修復(fù)與重建手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)分類(lèi)及特點(diǎn)：按乳房重建的時(shí)機(jī)分為即刻重建和后期重建。即刻重建是在一次手術(shù)中同時(shí)完成乳房切除和重建；后期重建則是在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行二次重建。重建方法：乳房重建主要有假體植入物重建和自體組織乳房重建兩類(lèi)方法，隨著醫(yī)療理念從“保命”向“保功能”“保美容”方向發(fā)展，這類(lèi)手術(shù)越來(lái)越受到重視，有助于提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。乳腺癌治療（三）化學(xué)治療1.術(shù)后輔助化療目的及指征：術(shù)后輔助化療旨在消滅潛在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，通常適用于具有高復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者。例如浸潤(rùn)性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者是應(yīng)用輔助化療的指征；另外，腋淋巴結(jié)陰性但存在高危復(fù)發(fā)因素（如原發(fā)腫瘤直徑大于2cm、組織學(xué)分級(jí)差、雌、孕激素受體陰性、癌基因HER2有過(guò)度表達(dá)等情況）的患者也適宜應(yīng)用術(shù)后輔助化療。常用方案選擇：對(duì)于腫瘤分化差、分期晚的病例，常用蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合紫杉類(lèi)方案，像EC（表柔比星、環(huán)磷酰胺）序貫T（多西他賽或紫杉醇）的方案等；而對(duì)腫瘤分化較好、分期較早的病例，可考慮基于紫杉類(lèi)或蒽環(huán)類(lèi)的方案，如TC或EC方案等。乳腺癌治療（三）化學(xué)治療2.術(shù)前化療（新輔助化療）：多用于腫瘤較大的三陰性和HER2陽(yáng)性的乳腺癌病例，其目的在于縮小腫瘤和/或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大小，以此提高手術(shù)成功率，并且還能檢測(cè)腫瘤對(duì)藥物的敏感性。所有適用于術(shù)后輔助化療的方案同樣可用于術(shù)前的新輔助化療。乳腺癌治療（四）內(nèi)分泌治療1.治療依據(jù)：乳腺癌細(xì)胞中雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽(yáng)性者（約占所有乳腺癌患者的70%），抗雌激素治療有效，屬于激素依賴(lài)性腫瘤；而ER陰性者對(duì)抗雌激素治療反應(yīng)差，為激素非依賴(lài)性腫瘤。所以對(duì)激素受體陽(yáng)性者應(yīng)用抗雌激素治療即內(nèi)分泌治療。乳腺癌治療（四）內(nèi)分泌治療2.常用藥物及作用機(jī)制雌激素受體調(diào)節(jié)劑（如枸櫞酸他莫昔芬）：通過(guò)與雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，阻斷雌激素進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，抑制其生長(zhǎng)，進(jìn)而減少乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，還能降低對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生率，是最常用的抗雌激素類(lèi)藥物。芳香化酶抑制劑：對(duì)絕經(jīng)后患者的效果優(yōu)于他莫昔芬，這類(lèi)藥物能抑制腎上腺分泌的雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に剡^(guò)程中的芳香化，從而降低雌二醇生成量，達(dá)到治療乳腺癌的目的。抑制卵巢功能的藥物或手術(shù)：通過(guò)藥物治療（如垂體促黃體激素釋放激素激動(dòng)劑LHRHa）或手術(shù)治療抑制卵巢功能，可進(jìn)一步降低體內(nèi)雌激素水平，適用于絕經(jīng)前復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的乳腺癌患者。乳腺癌治療（五）放射治療放射治療是乳腺癌局部治療手段之一。原則上，早期乳腺癌在保乳手術(shù)后，應(yīng)給予適當(dāng)劑量全乳放療以降低局部復(fù)發(fā)率；乳房切除術(shù)后，對(duì)于原發(fā)腫瘤直徑≥5cm，或腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)，或1-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有高危因素的患者，也需要應(yīng)用放療來(lái)控制局部病情。乳腺癌治療（六）靶向治療目前主要針對(duì)HER2受體及其下游的信號(hào)通路開(kāi)展靶向治療，常用藥物有大分子單抗類(lèi)藥物曲妥珠單抗、帕妥珠單抗，小分子酪氨酸激酶抑制劑以及抗體偶聯(lián)藥物等，通過(guò)精準(zhǔn)作用于特定靶點(diǎn)，更有效地抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖等，提高治療效果且相對(duì)減少對(duì)正常細(xì)胞的損傷。乳腺癌治療（七）免疫治療腫瘤免疫治療不僅可單獨(dú)發(fā)揮抗腫瘤效果，還能與傳統(tǒng)的放化療或靶向治療相結(jié)合，增強(qiáng)療效。主要包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑（主要針對(duì)PD-1/PD-L1的治療性單抗）、細(xì)胞免疫治療和腫瘤疫苗三類(lèi)，為乳腺癌治療提供了新的思路和方法。乳腺癌治療（八）其他治療當(dāng)乳腺癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時(shí)，一般不會(huì)直接威脅生命，治療主要目的是預(yù)防和治療骨相關(guān)事件，改善生活質(zhì)量，控制腫瘤進(jìn)展。應(yīng)以全身治療為主，合理使用骨改良藥物，如唑來(lái)膦酸和伊班膦酸等雙膦酸鹽類(lèi)藥物及地舒單抗等。此外，鑒于乳腺癌是全身性疾病，重視對(duì)其生物學(xué)行為的研究很關(guān)鍵，目前基于多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因（包括編碼基因和非編碼小分子RNA）所建立的預(yù)測(cè)模型，能夠個(gè)