普通外科-結直腸、肛管疾病的診療（外科學課件）

結直腸肛管疾病

肛管直腸周圍膿腫目錄肛管直腸周圍膿腫的臨床表現肛管直腸周圍膿腫的類型肛管直腸周圍膿腫的治療肛管直腸周圍膿腫的病因和病理知識導覽知識導覽肛管直腸周圍膿腫病因病理類型臨床表現治療肛竇感染、外傷等肛門周圍、坐骨肛管間隙、骨盆直腸間隙膿腫肛周持續(xù)性疼痛和全身癥狀非手術和手術治療本節(jié)考點一、考點1肛管直腸周圍膿腫（Perianorectalabscess）概述是指直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙的急性化膿性感染，并形成膿腫，是多種病菌的混合感染，常見致病菌是大腸桿菌、鏈球菌、結核桿菌及厭氧菌。膿腫處理不當，易轉為慢性感染，并發(fā)肛瘺。膿腫是直腸肛管周圍炎癥急性期的表現，肛瘺是慢性期表現。肛管直腸周圍膿腫一、考點1肛管直腸周圍膿腫（一）病因和病理肛管直腸周圍膿腫多來自于肛竇感染，肛竇底部是肛腺的開口，肛竇感染很易延及肛腺；肛腺形成膿腫后可向上下蔓延至直腸肛管周圍組織和間隙；少數繼發(fā)于外傷或感染直接發(fā)生于間隙內并形成膿腫。膿腫向體表穿破后可形成肛瘺。肛管直腸周圍膿腫一、考點1肛管直腸周圍膿腫分類肛門周圍膿腫坐骨肛管間隙膿腫骨盆直腸間隙膿腫肛管直腸周圍膿腫一、考點1肛管直腸周圍膿腫臨床表現其共同癥狀為肛周持續(xù)性疼痛和全身中毒癥狀。由于膿腫部位不同，又各有不同特點。1.肛門周圍膿腫最常見類型局部具有淺部軟組織化膿性感染的典型表現，以肛周持續(xù)性跳痛為主要癥狀。由于膿腫表淺，全身癥狀不明顯。膿腫形成后有波動感，可穿刺確診。肛管直腸周圍膿腫一、考點1肛管直腸周圍膿腫2.坐骨肛管間隙膿腫又稱坐骨直腸陷窩膿腫。因坐骨肛管間隙位于肛提肌以下，范圍較大，故形成膿腫大而深。局部紅腫、壓痛、雙臀不對稱，有時出現排尿困難。有發(fā)熱，畏寒等全身癥狀。局部觸診或直腸指診患側肛管上方局部隆起，觸痛，膿腫形成后有波動感，穿刺可抽出膿液。肛管直腸周圍膿腫一、考點1肛管直腸周圍膿腫3.骨盆直腸間隙膿腫較前兩者少見。該間隙位置深，范圍大，因而全身感染中毒癥狀重而局部癥狀不明顯。肛門墜痛，里急后重，排尿不暢。直腸指診可在直腸壁上觸及有壓痛和波動感的腫塊。肛管直腸周圍膿腫一、考點1肛管直腸周圍膿腫治療1.非手術治療適用于初期膿腫尚未形成。①抗生素治療：選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素；②溫水或1∶5000的高錳酸鉀坐?。虎劬植坷懑?；④調節(jié)飲食、防止便秘、保持肛周皮膚清潔，口服緩瀉劑或液狀石蠟以減輕排便時疼痛。肛管直腸周圍膿腫一、考點1肛管直腸周圍膿腫治療坐浴是肛管直腸疾病治療和康復的重要手段坐浴是利用水的熱效應使局部血管擴張，促進血液及淋巴液循環(huán)，改善周圍組織營養(yǎng)。通常使用濃度為1∶5000的高錳酸鉀溶液，浴液中可以加入甲硝唑或中草藥以起到溫經通絡、行氣活血、祛濕散寒、消炎止痛等效果。所以坐浴廣泛用于肛門直腸部位的術后、痔瘡、局部炎癥、慢性前列腺炎等疾病。水溫以38～42℃為宜，坐浴時間在15～20分鐘，每天1～2次；縫合性傷口一般清洗即可，不宜長時間坐浴?；加泄砂_、濕疹、肛門瘙癢癥者忌用熱水坐浴。肛管直腸周圍膿腫一、考點1肛管直腸周圍膿腫治療2.手術治療膿腫形成需及早手術切開引流。手術的關鍵是保證引流暢通，其方法因膿腫部位不同而異。肛管直腸周圍膿腫一、考點1肛管直腸周圍膿腫治療治療方法（1）肛門周圍膿腫：在波動最明顯處作肛管口放射狀切開引流，不需要填塞，以保證引流通暢。（2）坐骨肛管間隙膿腫：在腰麻或骶管麻醉下進行，在距肛緣3～5cm處作弧形切口，用手指進入膿腔內分開間隔，應置管或放置油紗布條引流。（3）骨盆直腸間隙膿腫：在腰麻或全麻下進行，先行膿腫穿刺定位，在距肛緣2～5cm處作切口，在穿刺針引導下作切開，通過坐骨肛管間隙，穿破肛提肌，用止血鉗穿入膿腔或用手指分開膿腫間隔，置管引流；或經直腸壁切開，置入軟膠管引流。肛管直腸周圍膿腫一、考點1肛管直腸周圍膿腫思考題1.肛管直腸周圍膿腫的病因和分類2.肛管直腸周圍膿腫的臨床表現3.肛管直腸周圍膿腫的分類治療原則肛管直腸周圍膿腫結直腸肛管疾病肛裂目錄肛裂的臨床表現肛裂的診斷肛裂的治療肛裂的病因和病理知識導覽知識導覽肛裂病因病理臨床表現診斷治療病因不清，多因素疼痛、出血、便秘診斷與鑒別診斷原則和方法本節(jié)考點一、考點1肛裂概述肛裂（analfissure）是齒狀線以下的肛管皮膚全層裂傷后所形成的慢性潰瘍。與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形，大小0.5～1.0cm。好發(fā)于青壯年男性，多在截石位6時和12時處。肛裂一、考點1肛裂病因尚不清楚，與多種因素有關。病因和病理在解剖上肛門外括約肌淺部在肛管后部形成的肛尾韌帶較堅硬、固定、彈性差，且排便時肛管后壁承受的壓力最大，因此長期便秘，大便干燥，排便用力過猛是造成肛管皮膚撕裂的直接原因。肛竇炎可向肛管皮下蔓延，使肛管皮膚更易裂傷或形成膿腫破潰。這樣，肛管皮膚反復損傷而達全層，繼發(fā)感染，形成潰瘍。肛裂一、考點1肛裂肛裂一、考點1肛裂病理特點急性肛裂可見裂口邊緣整齊，底淺，呈紅色。慢性肛裂因反復發(fā)作，底深不整齊，質硬，邊緣增厚纖維化、肉芽灰白；肛裂基底灰白，裂口上端齒線上有乳頭肥大，下端為一突出肛門外的袋狀皮垂，又稱“前哨痔”（圖33-9）。肛裂、“前哨痔”、乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂“三聯癥”，為慢性肛裂的典型表現。肛裂一、考點1肛裂肛裂一、考點2肛裂疼痛、便秘和出血為肛裂典型臨床表現。臨床表現1.疼痛是肛裂的主要癥狀，排便時糞塊沖擊潰瘍面的神經末梢而劇烈疼痛，大便排出后緩解。然后肛門內括約肌痙攣，出現痙攣性疼痛，甚至可持續(xù)數小時，直至括約肌疲勞松弛而疼痛緩解，這種疼痛特點稱為肛裂疼痛周期。2.出血是肛裂的常見癥狀，可時有時無，量一般不多。往往是糞便干結滴鮮血，軟便帶鮮血，稀便手紙染鮮血。3.便秘形成肛裂后又因疼痛恐懼排便，糞便更加干結，形成疼痛和便秘的惡性循環(huán)。肛裂一、考點3肛裂診斷鑒別診斷肛裂具有典型的疼痛、便秘及出血的表現，肛門檢查可以見到裂口、肛乳頭肥大和“前哨痔”即可以確診。即慢性肛裂三聯征但須與肛管上皮癌、結核性潰瘍、克羅恩病、梅毒、軟下疳等鑒別，宜取活組織做病理檢查予以證實。肛裂一、考點4肛裂治療原則是軟化大便，清潔創(chuàng)面，制止疼痛，解除括約肌痙攣，促使局部愈合。肛裂一、考點4肛裂治療1.急性肛裂主要采用非手術治療：①指導患者飲食，多吃水果蔬菜等，糾正便秘；②口服緩瀉劑，如液狀石蠟、麻仁滋脾丸等，軟化大便；③1∶5000高錳酸鉀溫水坐浴，創(chuàng)面可用20％硝酸銀涂抹，以利肉芽生長；④可用0.5％利多卡因10～15ml局麻，患者側臥位，先用示指擴肛后，逐漸再伸入中指，維持擴張5分鐘，擴張后可解除括約肌痙攣，擴大創(chuàng)面，促進裂口愈合。肛裂一、考點4肛裂治療慢性肛裂主要采用手術治療，行肛裂切除、內括約肌切斷術。肛裂一、考點4肛裂治療（1）肛裂切除術包括潰瘍、肥大的肛乳頭及“前哨痔”一并切除，還可切斷外括約肌的皮下環(huán)肌纖維。創(chuàng)面不予縫合，術后保持排便通暢，熱水坐浴和傷口換藥。該法的優(yōu)點是病變全部切除、創(chuàng)面寬大、便于肉芽組織從基底生長。但其缺點是創(chuàng)面較大、創(chuàng)口愈合緩慢。肛裂一、考點4肛裂（2）內括約肌切斷術肛裂疼痛的根源是內括約肌的痙攣性收縮。用0.5％的利多卡因局部浸潤麻醉，在距離肛緣1～1.5cm做一切口，剪刀分離皮膚與內括約肌到齒狀線，切斷內括約肌，將肥大的肛乳頭及“前哨痔”一并切除。該術式治愈率高，但處理不當可以造成肛門失禁。肛裂肛裂思考題1.肛裂的概念和發(fā)病特點2.肛裂三聯征3.肛裂的臨床表現4.肛裂的治療原則結直腸肛管疾病肛瘺目錄肛瘺的臨床表現肛瘺的診斷肛瘺的治療肛瘺的分類知識導覽知識導覽肛瘺分類臨床表現診斷治療病因和類型癥狀和體征檢查和輔助檢查方法原則和方法本節(jié)考點一、考點1肛瘺（analfistula）概述肛瘺是肛管或直腸下部與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內口﹑瘺管和外口組成。多數肛瘺起源于肛管直腸周圍化膿性感染，少數為結核性，也可由肛管創(chuàng)傷感染所致。內口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚上，經久不愈。為肛管直腸常見病之一，多見于青壯年。肛瘺一、考點1肛瘺分類分類方法很多，介紹三種分類方法（圖33-10）。1.根據瘺管數目分類①單純肛瘺：一個外口和一個內口，一個管道；②復雜肛瘺：一個內口，一個以上外口，管道有多個分支。肛瘺一、考點1肛瘺分類2.根據瘺管位置的高低分類①低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下；②高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。肛瘺一、考點1肛瘺分類3.根據瘺管與括約肌關系分類①括約肌間瘺：約占70％，多為低位肛瘺，瘺管穿過內括約肌，外口常只有一個，距肛緣3～5cm；②經括約肌瘺：可為低位或高位肛瘺，約占25％，瘺管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有多個，距肛緣約5cm；③括約肌上瘺：為高位肛瘺，占4％，瘺管向上穿過肛提肌，再向下穿過坐骨肛門陷窩在肛周遠處皮膚穿出；④括約肌外瘺：最少見，僅占1％，瘺管穿過肛提肌與直腸相通，外口在肛周遠處皮膚上（圖33-11）。肛瘺一、考點1肛瘺主要癥狀是外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物。臨床表現局部皮膚受到刺激有瘙癢或形成濕疹。高位較大的瘺管還可有糞便及氣體從外口排出，因瘺管位于肛管直腸環(huán)以上，不受括約肌限制。當外口愈合，瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解。上述表現反復發(fā)作，是肛瘺的臨床特點。肛瘺一、考點1肛瘺診斷根據典型的臨床表現，肛瘺的診斷并不困難診斷觀察到外口和尋找到內口是診斷關鍵。1.肛門檢查檢查時在肛周皮膚上可找到外口，呈乳頭狀突起或肉芽組織隆起，擠壓時有少量膿性分泌物排出。2.直腸指檢可觸及較硬的條索狀瘺管，沿瘺管觸摸可發(fā)現齒狀線附近的內口。肛瘺內口是病灶的原發(fā)部位，手術切除或切開內口是治愈肛瘺的關鍵。肛瘺一、考點1肛瘺在直腸指檢不能找到內口時可采用以下幾種方法：診斷①肛鏡檢查：直視下觀察齒狀線附近有分泌物的紅腫的內口；②探針檢查：先在肛門內插入手指，另一只手持探針以圓頭由外口向管腔內輕輕探入，直到手指能摸到探針，切忌盲目用力，以造成假道；③染色檢查：可用白干紗布填入肛管至直腸下端，由外口注入亞甲藍溶液1～2ml，然后抽出紗布，觀察紗布條染色部位，以判斷內口位置。必要時碘油造影檢查，顯示瘺管部位及走向。肛瘺一、考點1肛瘺Goodsall規(guī)律肛瘺外口的數目及形狀與肛門的位置有一定的關系，在肛門中間（冠狀面）劃一橫線，若外口在橫線后方，瘺管常是彎型，且內口常在肛管后正中處；若外口在線前方，瘺管常是直型，內口常在附近的肛竇上。外口數目越多，距離肛緣越遠，肛瘺越復雜。肛瘺一、考點1肛瘺治療肛瘺不能自愈，必須采取手術方法切除病灶或敞開瘺管，暴露創(chuàng)面使其愈合，這是肛瘺處理的原則。手術前確定內口的位置和瘺管與肛門括約肌的關系，是手術成功的關鍵。手術時完全切除，防止復發(fā)，避免因括約肌損傷而引起的肛門失禁，是肛瘺手術的要點。肛瘺一、考點1肛瘺治療1.肛瘺切開或切除術適用于低位肛瘺。先用探針從外口向內口穿出，沿探針切開或切除瘺管，敞開創(chuàng)面，坐浴換藥至愈合。低位復雜性肛瘺可分期處理。肛瘺一、考點1肛瘺治療2.肛瘺掛線療法適用高位單純性肛瘺或者復雜性肛瘺的輔助治療。此部位的肛瘺如果采用切開術就會引起肛門失禁。掛線療法是掛線將瘺管敞開的過程中，被扎斷的括約肌與周圍組織不斷產生粘連，肛周括約肌不會產生回縮失禁。該法具有操作簡單、出血少、不用換藥，不會造成肛門失禁的優(yōu)點。肛瘺一、考點1肛瘺手術在骶管麻醉或局部麻醉下進行，用銀質探針由外口沿瘺管緩緩探入，至內口伸出，將探針尖端用手指鉤出肛門外，縛上一個消毒的橡皮筋或粗絲線（或藥線）。再緩慢將探針由內口經瘺管退出外口，線也隨之引出（圖33-12）。切開外口至內口間皮膚，將掛線嵌入皮膚切口之中，然后扎緊掛線，術后每日溫水坐浴，更換敷料，使局部清潔，保持大便通暢，適當使用抗生素防治感染，隔日緊線1次，并注意松緊度適當。一般術后10～14日被扎組織割裂，掛線脫落而自愈。肛瘺一、考點1肛瘺圖33-12肛管掛線療法（1）用探針由瘺管外口探入內口，同時手指插入直腸或肛管內；（2）彎曲探針前端，把它拉至肛外，探針前端縛一絲線，并接上橡皮筋；（3）逐漸退出探針；（4）全部退出探針，使橡皮筋通過瘺管，提起拉緊，以線結扎之肛瘺一、考點1肛瘺思考題1.肛瘺如何分類2.肛瘺的臨床表現3.肛瘺的診斷4.肛瘺的治療原則肛瘺結直腸肛管疾病結腸癌目錄肱骨干骨折肱骨髁上骨折前臂雙骨折鎖骨骨折知識導覽知識導覽結腸癌病因病理和分期診斷治療本節(jié)考點一、考點1結腸癌概述發(fā)病年齡好發(fā)部位結腸癌（coloncancer）是胃腸道常見的惡性腫瘤。近年來，我國的結腸癌發(fā)病率呈明顯上升且有高于直腸癌的趨勢，逐漸老齡化，以41～65歲發(fā)病率高。依次為乙狀結腸、回盲部、升結腸、降結腸和橫結腸。結腸癌一、考點1結腸癌病因1.癌前疾病近年來，隨著分子生物學技術的發(fā)展，同時存在的分子事件基因表達亦漸被認識，明確癌的發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段及多基因參與的細胞遺傳性疾病。

①腺瘤：目前國內外研究認為結腸癌約半數來自腺瘤的癌變；②潰瘍性結腸炎：特別是長期慢性潰病性結腸炎，由于腸黏膜反復破壞和修復，因而癌變率隨病史的延長而增高，其病變程度及范圍也與癌變相關。結腸癌一、考點1結腸癌病因2.膳食和運動如過多的動物脂肪及動物蛋白飲食，缺少新鮮蔬菜水果及纖維素食品，缺乏適度的體力活動，使腸的蠕動功能下降，腸道菌群發(fā)生變化，腸道中膽酸和膽鹽含量增多等，其結果都會引起或加重腸黏膜的損害。結腸癌一、考點1結腸癌病因3.遺傳如遺傳性非息肉性結腸癌的錯配修復基因突變攜帶者的家族成員，應視為結腸癌的一組高危人群；家族性腸息肉病，已被公認為癌前期疾??；結腸腺瘤、潰瘍性結腸炎以及結腸血吸蟲病肉芽腫，與結腸癌也有較密切的關系。結腸癌一、考點1結腸癌病理與分期1.大體形態(tài)分型（1）腫塊型：腫瘤向腸腔內生長，易發(fā)生潰瘍、出血、繼發(fā)感染和壞死，惡性程度低，轉移較晚。好發(fā)于右側結腸，特別是盲腸。（2）浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側結腸。（3）潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染和穿孔，轉移早，惡性程度高，是結腸癌常見類型結腸癌一、考點1結腸癌病理與分期2.組織學分型（1）腺癌：約3/4的結腸癌是腺癌，腺癌細胞排列成腺管狀或腺泡狀。（2）黏液癌：又稱作印戒細胞癌，癌細胞分泌黏液，在細胞內可將細胞核擠到一邊，分化程度低，預后較腺癌差。（3）未分化癌：癌細胞體積小，形狀與排列不規(guī)則，浸潤明顯。分化程度很低，預后最差。結腸癌一、考點1結腸癌目前多采用改良的Dukes法。病理分期A期：癌僅局限于腸壁內。又分為三個亞期，即A0期，癌局限于黏膜內；A1期，穿透黏膜達黏膜下層；A2期，累及黏膜肌層但未穿透漿膜。B期：癌穿透腸壁侵及漿膜或（和）漿膜外，但無淋巴結轉移結腸癌一、考點1結腸癌C期：癌穿透腸壁且有淋巴結轉移。又分為兩個亞期，即C1期，淋巴結轉移僅限于癌腫附近如結腸壁及結腸旁淋巴結；C2期，腸系膜淋巴結轉移，包括系膜根部淋巴結轉移。D期：已有遠處轉移或腹腔轉移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。結腸癌一、考點1結腸癌TNM分期法T代表原發(fā)腫瘤，Tx為無法估計原發(fā)腫瘤。無原發(fā)腫瘤為T0；原位癌為Tis；腫瘤侵及黏膜肌層與黏膜下層為T1；侵及固有肌層為T2；穿透肌層至漿膜下為T3；穿透臟腹膜或侵及其他臟器或組織為T4。結腸癌一、考點1結腸癌N為區(qū)域淋巴結，NX無法估計淋巴結；無淋巴結轉移為N0；轉移區(qū)域淋巴結1～3個為N１；4個及4個以上區(qū)域淋巴結為N2。M為遠處轉移，無法估計遠處轉移為Mx；無遠處轉移為M0；凡有遠處轉移為M1。結腸癌一、考點1結腸癌轉移方式主要為淋巴轉移，首先轉移到結腸壁和結腸旁淋巴結，然后到腸系膜血管周圍和腸系膜根部淋巴結。血行轉移依次是肝、肺、骨等。結腸癌也可直接浸潤到鄰近器官，如乙狀結腸癌常侵犯膀胱、子宮、輸尿管，橫結腸癌可侵犯胃壁。脫落的癌細胞也可于腹膜種植轉移。結腸癌一、考點1結腸癌結腸癌早期癥狀不明顯，發(fā)展后可出現以下癥狀。臨床表現1.排便習慣和糞便性狀的改變排便次數增多、腹瀉與便秘交替出現、糞便不成形、黏液便或黏液膿血便等。排便習慣改變是結腸癌患者的首發(fā)癥狀。2.腹痛多為定位不確切的持續(xù)性隱痛、不適或腹脹感，出現腸梗阻時可以表現為絞痛。結腸癌一、考點1結腸癌3.腸梗阻表現為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及高亢的腸鳴音。部分左側結腸癌患者以急性完全性結腸梗阻為首發(fā)癥狀。4.腹部包塊為瘤體或與網膜、周圍組織浸潤粘連的腫塊，質硬、形狀不規(guī)則，可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤浸潤較深，腫塊可固定。結腸癌一、考點1結腸癌5.全身癥狀患者可出現貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期還可出現肝大、黃疸、水腫、腹水、鎖骨上淋巴結腫大及惡病質等。由于右側結腸和左側結腸癌病理類型不同，臨床表現也有區(qū)別。一般右側結腸癌的臨床表現以全身癥狀、貧血和腹部腫塊為主，而左側結腸癌則以排便習慣改變、腸梗阻、便血為主。結腸癌一、考點1結腸癌診斷結腸癌早期診斷的難點在于早期癥狀多較輕或不明顯，易被忽視。為了做到早期診斷，應重視對高危人群和懷疑為結腸癌患者的監(jiān)測。結腸癌一、考點1結腸癌凡40歲以上有以下任何一種表現者應視為高危人群：①直系親屬有結直腸癌病史；②有癌癥史或腸道有癌前病變；③大便隱血試驗持續(xù)陽性；④具有以下五項中的兩項以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。結腸癌一、考點1結腸癌輔助檢查方法①鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影及乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查，有助于明確診斷；②腹部B超、CT對了解腹內腫塊和腫大淋巴結、肝內轉移灶均有幫助；③血清癌胚抗原（CEA）值約60％患者高于正常，對檢測診斷結腸癌無特異性，結腸腫瘤徹底切除后可恢復到正常值，復發(fā)前數周可以升高，因此對了解腫瘤的預后、療效的觀察和復發(fā)有一定幫助；④大便隱血試驗。結腸癌一、考點1結腸癌治療治療原則是以手術切除為主的綜合治療。結腸癌一、考點1結腸癌1.手術治療（1）術前準備：術前腸道準備十分重要，主要方法是：術前2日進流質飲食，并發(fā)腸梗阻時，應禁食、禁飲、補液、胃腸減壓；口服腸道抗菌藥物（如新霉素、甲硝唑等）和緩瀉劑（如蓖麻油﹑硫酸鎂或番瀉葉等）；術前晚及手術日晨作清潔灌腸。近年來采用甘露醇作腸道準備，口服后可吸收腸道內水分，促使腸道蠕動，使患者腹瀉而達到清潔腸道的目的，但腸梗阻、年老、體弱及心、腎功能不全者禁用。結腸癌一、考點1結腸癌（2）結腸癌根治性手術：切除范圍包括腫瘤所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結（圖33-18）。適用于DukesA、B、C期患者。圖33-18各部位結腸癌的根治切除范圍（1）右側結腸癌切除范圍；（2）橫結腸癌切除范圍；（3）左側結腸癌切除范圍；（4）乙狀結腸癌切除范圍結腸癌一、考點1結腸癌1）右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌腫。切除范圍包括右半橫結腸、升結腸、盲腸和末端回腸15～20cm。對結腸肝曲癌應加切整個橫結腸和胃網膜右動脈組淋巴結。2）橫結腸切除術：適用于橫結腸癌，切除范圍包括結腸肝曲和脾曲的全部橫結腸及胃結腸韌帶的淋巴結組。結腸癌一、考點1結腸癌3）左半結腸切除術：適用于結腸脾曲、降結腸癌。切除范圍包括橫結腸左半、降結腸及部分或全部乙狀結腸。4）乙狀結腸癌根治術：切除范圍包括全部乙狀結腸和全部降結腸或部分降結腸及部分直腸。結腸癌一、考點1結腸癌（3）結腸癌合并急性腸梗阻的手術：應在進行胃腸減壓、補液糾正電解質紊亂和酸堿失衡等適當準備后，盡早行手術治療。結腸癌一、考點1結腸癌右半結腸癌可行右半結腸癌切除一期回結腸吻合術。若患者情況不允許可先行盲腸造瘺術解除梗阻，二期癌腫根治術。若癌腫不能切除，可切斷末段回腸，行近切端回腸橫結腸端側吻合，遠切端回腸斷端造口術。結腸癌一、考點1結腸癌左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，應在梗阻近側作橫結腸造瘺，在腸道條件允許時做二期癌腫根治術。對于不能切除者，則行姑息結腸造瘺。結腸癌一、考點1結腸癌2.化學藥物治療輔助化療用于根治術后，DukesB、C期結腸癌的綜合治療?；瘜W治療配合根治性手術，可提高5年生存率。目前，常用的化療方案均以氟尿嘧啶為基礎用藥。最常用靜脈化療，也可經肛門用氟尿嘧啶栓劑或乳劑用藥的方法，以減輕化療的全身毒性。還有經口服、動脈局部灌注及腔內給藥等方法。結腸癌一、考點1結腸癌思考題1.結腸癌的病因和好發(fā)部位2.結腸癌的病理類型、分期3.結腸癌的轉移途徑和TNM分期的意義4.結腸癌的診斷方法5.結腸癌的治療原則6.結腸癌合并腸梗阻的處理原則結腸癌結直腸肛管疾病結直腸肛管檢查方法目錄結直腸肛管檢查方法結直腸肛管檢查體位知識導覽知識導覽檢查方法檢查體位檢查方法一、考點1結直腸肛管檢查體位常見檢查體位患者的體位對直腸、肛管疾病的檢查很重要，體位不當可能引起疼痛或遺漏疾病，選擇檢查體位的原則是患者易于接受及可耐受檢查，檢查部位光線充足，視野顯露良好（圖33-4）。結直腸肛管檢查一、考點1結直腸肛管檢查體位直腸肛管檢查體位1.膝胸位此檢查體位最常用。患者雙膝跪于檢查床上，頭胸部緊貼床面，臀部抬高，兩膝略分開。是檢查直腸肛管的常用體位，肛門部顯露清楚，肛鏡、直腸鏡易于插入。2.左側臥位多用于老年、體弱者?；颊咦髠扰P位，左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部。結直腸肛管檢查一、考點1結直腸肛管檢查體位直腸肛管檢查體位3.截石位直腸肛管手術常用此體位。仰臥屈起下肢并抬高外展，同時髖膝關節(jié)屈曲。此體位患者舒適，但要求有特殊檢查床。4.蹲位排大便姿勢，用于檢查內痔、脫肛和直腸息肉等。蹲位時直腸肛管承受壓力最大，可使直腸下降1～2cm，尤其用于內痔或脫肛。5.彎腰前俯位雙下肢略分開站立，身體前傾，雙手扶于支撐物上，該方法是肛門視診最常見體位。結直腸肛管檢查一、考點2結直腸肛管檢查檢查方法1.肛門視診用兩手分開臀溝，囑患者用力屏氣或取蹲位，觀察肛門及周圍有無脫出物、瘺口、膿腫、膿性便跡、外痔、疣、肛裂等。肛瘺可見瘺管外口或肛周沾有糞便或膿性分泌物；血栓性外痔可見紫藍色的腫塊；肛裂在肛管后正中處可見條形潰瘍；肛周膿腫可見到炎性腫塊。結直腸肛管檢查一、考點2結直腸肛管檢查2.肛管直腸指診是肛管直腸疾病重要的檢查法，對及早發(fā)現肛管、直腸癌意義重大，如有肛裂、肛管周圍感染應暫緩檢查。結直腸肛管檢查一、考點2結直腸肛管檢查（1）指診的方法：先戴好手套或指套，并涂上潤滑劑，首先進行肛門周圍檢查，將示指指腹接觸肛管，然后將示指緩緩伸入。檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動、腫塊及狹窄，觸及腫塊時要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動。女性患者應注意直腸前壁的子宮頸，男性患者在前壁距肛緣4～5cm處可以觸及前列腺。退指觀察指套有無血跡、黏液、膿液，若有膿血，應行纖維結腸鏡檢查。結直腸肛管檢查一、考點2結直腸肛管檢查（2）經肛直腸指診可發(fā)現以下一些常見的病變：內痔柔軟觸之變小或消失，血栓后有時有觸痛、出血；肛瘺可觸及內口處的瘢痕及條索狀的瘺管；直腸息肉可觸及質軟可推動的圓形腫塊，可呈分葉狀；腺瘤質地稍硬，有蒂、乳頭狀、活動，有時指套有血液；肛管直腸癌可觸及高低不平的硬結、潰瘍、菜花狀腫物，腸腔可有狹窄，指套上常有膿血和黏液。結直腸肛管檢查一、考點2結直腸肛管檢查3.肛門鏡檢查用于低位直腸病變和肛門疾病的檢查，能了解低位直腸癌、痔、肛瘺等疾病的情況，還可進行簡單的治療，如取活組織檢查等。如果局部炎癥、肛裂、月經期應暫緩檢查。多取膝胸臥位，右手持肛鏡，拇指頂芯子，肛鏡頭涂擦潤滑劑。結直腸肛管檢查一、考點2結直腸肛管檢查肛門檢查的時鐘定位（截石位）左手分開臀溝，用肛鏡頭輕壓肛門片刻，待肛門括約肌松弛再緩慢推入。先朝臍孔方向，通過肛門后改向后上方進鏡，將肛鏡全部推進后拔出芯子。然后調好燈光，邊退邊看。觀察黏膜有無充血、出血、潰瘍、糜爛、松弛等，有無息肉、腫塊，腸腔內有無積血，齒線處有無乳頭肥大、內痔、肛瘺內口。結直腸肛管檢查一、考點3結直腸肛管檢查4.肛門周圍病變的記錄方法

視診、直腸指診和肛門鏡檢查的病變部位，一般用時鐘定位記錄，并標明體位，比如截石位7點或者膝胸位1點。結直腸肛管檢查一、考點1結直腸肛管檢查5.纖維結腸鏡檢查纖維結腸鏡可以行結腸和直腸檢查，具有極高的診斷價值。肉眼直接觀察結腸腔內黏膜表面情況，可以病理取材，也可用于治療結直腸病變，如腸內息肉切除、下消化道出血的止血、乙狀結腸扭轉復位等。結直腸肛管檢查結直腸肛管檢查思考題1.結直腸肛管常見檢查體位有哪些2.結直腸肛管常見檢查方法有哪些3.結直腸肛管常見重要的檢查方法是什么4.結直腸肛管常見病變如何描述結直腸肛管疾病直腸癌目錄直腸癌的病理和分期直腸癌的臨床表現和診斷直腸癌的治療直腸癌的病因知識導覽知識導覽直腸癌病因臨床表現診斷治療病理大體分型、組織學分型、轉移途徑、分期癥狀、體征、輔助檢查方法和意義原則是手術為主的綜合治療本節(jié)考點一、考點1直腸癌概述直腸癌（carcinomaofrectum）是消化道最常見的惡性腫瘤之一。在我國直腸癌有以下流行病學特點：（1）直腸癌比結腸癌的發(fā)病率高，約1.5∶1；（2）近年來有些地區(qū)結腸癌的發(fā)病率增高，結腸癌與直腸癌發(fā)病率比已接近1∶1；（3）青年人直腸癌發(fā)病年齡逐漸增高，低位直腸癌占直腸癌的60％～75％。直腸癌一、考點1直腸癌病因不明，但已知與下列因素有關：病因①直腸慢性炎癥的刺激：如血吸蟲病、慢性潰瘍性結腸炎患者發(fā)病率較高；②癌前病變：息肉病的惡變傾向已是肯定的事實，如家族性息肉病和絨毛狀腺瘤癌變率最高；直腸癌一、考點1直腸癌病因③高蛋白、高脂肪、少纖維素膳食：脂肪、肉食使膽汁分泌增加和腸道內細菌組成的改變，膽酸、膽鹽生成增多，被腸道厭氧菌分解為不飽和的多環(huán)羥、甲基膽蒽，少纖維素食物在腸道停留時間長，所含致癌物質與腸黏膜接觸時間也長；④遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性導致大腸癌的易感人群。直腸癌一、考點1直腸癌病理1.大體分型（1）潰瘍型：多見，占50％以上，形狀呈圓形或卵圓形，中央凹陷，深入肌層并向四周浸潤。早期可形成潰瘍，易出血，分化程度低，轉移較早。（2）腫塊型（菜花型）：腫塊向腸腔突出生長，向周圍浸潤少，預后較好。（3）浸潤型：沿腸壁浸潤，使腸管周徑縮小而形成狹窄，轉移早而預后差。直腸癌一、考點1直腸癌病理組織學分類

腺癌占75％～85％；黏液腺癌占10％～20％；未分化癌易侵入小血管和淋巴管而預后最差；其他有印戒細胞癌、鱗狀細胞癌等。直腸癌一、考點1直腸癌病理擴散和轉移（1）直接浸潤：癌腫在腸壁內擴展多環(huán)繞腸腔蔓延，沿腸管長軸擴展者少；晚期可穿透腸壁向盆腔浸潤，累及盆腔內臟器，如膀胱、內生殖器等。（2）淋巴轉移：為主要擴散途徑。向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴管轉移，一般不向下轉移；當正常的淋巴流向受阻時，可逆向轉移至較原發(fā)部位更低的淋巴結。直腸下端癌腫可向兩側轉移至髂內淋巴結或腹股溝淋巴結。（3）血行轉移：腫瘤可經門靜脈轉移至肝，也可由髂靜脈轉移至肺、骨和腦等。手術時應注意無瘤操作，以防術中血性轉移。直腸癌一、考點1直腸癌病理分期（1）按1991年《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》建議采用Dukes分期法：A期：癌腫局限于直腸壁，未超出漿肌層。B期：癌腫穿透直腸全層，無淋巴結轉移。C期：癌腫累及直腸周圍組織，伴有淋巴結轉移，其中C1期伴有腸旁及腸系膜淋巴結轉移，C2期伴有腸系膜根部淋巴結轉移，尚能根治術切除。D期：癌腫已遠處轉移，或局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移，不能根治性切除直腸癌一、考點1直腸癌（2）我國大腸癌協作組分期（1984年）：A1期：癌腫局限于黏膜層；A2期：癌腫侵及黏膜下層；A3期：癌腫侵犯腸壁肌層。將DukesC1、C2期合并為C期。其他與Dukes分期法相同。直腸癌一、考點2直腸癌臨床表現早期直腸癌的臨床特征主要為排便習慣改變和便血，但往往不被人重視。至癌腫增大，發(fā)生潰瘍或感染時，可出現較明顯癥狀。直腸癌一、考點2直腸癌臨床表現1.排便異常直腸刺激癥狀，如排便次數增多，肛門下墜感，里急后重等；大便變細、變扁。待癌腫表面破潰繼發(fā)感染時，大便表面帶血、黏液或膿血便。切勿誤認為腸炎或痢疾。2.腸梗阻征象癌腫可使腸腔狹窄，出現腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進、排便困難。晚期可發(fā)生完全梗阻。直腸癌一、考點2直腸癌臨床表現3.其他癌腫侵犯周圍組織器官，可出現相應癥狀，如排尿困難，尿頻、尿痛等；女性如侵犯陰道后壁可出現陰道流血；肝轉移者可出現肝大，腹水、黃疸、貧血、消瘦，甚至惡病質等表現。直腸癌一、考點3直腸癌診斷結合病史、體檢、影像學及內鏡檢查，直腸癌診斷準確率達95％。為了早期診斷直腸癌，必須重視對有大便習慣改變和便血等高危人群的篩查工作，初步篩查性檢查為大便潛血檢查，陽性者再作進一步的直腸指診、肛門鏡或乙狀結腸鏡檢查。直腸癌一、考點3直腸癌1.直腸指診是診斷直腸癌最重要的方法，具有簡便、易行、較準確的優(yōu)點。在我國由于低位直腸癌所占的比例高，癌腫靠指診即可發(fā)現。指診可檢查出癌腫部位、大小、距肛緣的距離、固定程度、與周圍組織的關系等。直腸癌一、考點1直腸癌2.內鏡檢查包括直腸鏡、乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡檢查。直腸指診后應在直視下協助診斷，并取活組織做病理檢查，以確定腫塊性質。位于直腸中上段癌腫，當手指無法觸到時宜采用乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查，并取活組織送病理檢查。直腸癌一、考點1直腸癌3.影像學檢查鋇灌腸造影對直腸癌診斷價值不大，是結腸癌的重要檢查方法；由于手術時有10％～15％的結、直腸癌同時存在肝轉移，腹部B超或CT檢查應作為常規(guī)，兩者同時可發(fā)現有無腹腔淋巴結的腫大；腔內超聲、超聲內鏡檢查及MRI檢查可顯示癌腫在直腸壁內的浸潤程度，對手術前的診斷和分期有重要價值。直腸癌一、考點1直腸癌4.癌胚抗原（CEA）目前公認CEA對結、直腸癌有診斷價值，但缺乏特異性。其水平高低與腫瘤進展程度有關，對監(jiān)測預后和復發(fā)有重要意義。直腸癌一、考點4直腸癌治療根治性手術乃是目前直腸癌主要治療方法，同時給予化療、放療等輔助治療，以加強手術治療效果。直腸癌一、考點4直腸癌1.手術治療（1）根治性手術：對無遠處淋巴結轉移或臟器轉移的患者，又無其他禁忌者，應盡早施行直腸癌根治術。具體手術方式有：直腸癌一、考點4直腸癌1）腹會陰直腸癌根治術（Miles手術）：適用于腹膜返折以下的直腸下段癌。切除范圍包括乙狀結腸下部及其系膜、直腸全部、腸系膜下動脈和旁淋巴結、肛提肌、坐骨肛門陷窩內組織、肛管和肛周皮膚直徑約5cm（圖33-19）。乙狀結腸近端拉出左下腹做永久性乙狀結腸單腔造口。目前，也有利用股薄肌或臀大肌代替括約肌行原位肛門成形術，但療效待肯定。直腸癌一、考點4直腸癌直腸癌永久性結腸造瘺Miles根治術最大優(yōu)點是手術切除廣泛，根治性高，但需行永久性結腸造瘺，給患者帶來心理壓力及生活的不便，做好腸造瘺的護理尤為重要。選擇適宜的造口袋覆蓋造瘺口，到術后48～72小時才會有氣體排出，這說明腸功能已恢復。當肛門袋內充滿1/3的排泄物時，要及時更換清洗。直腸癌一、考點4直腸癌為了防止術后瘢痕攣縮引起的造口狹窄，在造口開放后予以開始擴肛，用戴手套的示指及中指涂液狀石蠟緩慢插入造口，至腹壁肌層即可，于造口內停留3～5分鐘，開始每天一次，一周后改為隔天一次，如果排便比較通暢則3～4天擴一次即可，持續(xù)半年以上。飲食有規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，防止消化不良和腹瀉，養(yǎng)成定時排便習慣。少吃番薯、土豆、啤酒、汽水、洋蔥、蒜、冷凍容易產氣的食品。直腸癌一、考點4直腸癌2）經腹直腸前切除術（Dixon手術）：適用于距齒狀線5cm以上的直腸上段癌。此術式保留足夠的直腸，行直腸與乙狀結腸對端吻合。該術式是目前應用最多的直腸癌根治術。直腸癌一、考點4直腸癌臨床有更近距離直腸癌行Dixon手術報道，但原則要以根治性切除為前提，要求遠端切緣距癌腫2cm以上。由于吻合器能完成直腸、肛管任何位置的吻合，隨著吻合器技術發(fā)展和吻合器吻合法的廣泛應用，使許多中、低位直腸癌患者避免了人工肛門（圖33-20）。圖33-20直腸癌切除（Dixon手術）直腸癌一、考點4直腸癌3）經腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術（Hartmann手術）：適用于年老、體弱等原因不能行Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術的患者。直腸癌一、考點4直腸癌（2）局部切除術：適用于腫瘤較小，局限于黏膜下層內，組織學分化程度高的早期直腸癌?？山浉鼐植壳谐蝼竞髲铰肪植壳谐?。直腸癌一、考點4直腸癌（3）姑息性手術：如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了緩解癥狀，減輕患者痛苦，可將癌腫腸段做局限切除，縫閉直腸遠切端，作乙狀結腸造口，或僅作乙狀結腸造口。術后輔以放療、介入治療及化療等綜合治療。直腸癌一、考點4直腸癌近年來興起的腹腔鏡下施行Miles和Dixon手術，具有創(chuàng)傷小﹑恢復快的優(yōu)點，但對淋巴結清掃及周圍被侵犯臟器處理尚有爭議。直腸癌一、考點4直腸癌2.化學治療目前方法較多，可選擇應用。（1）給藥途徑：①經肛門灌注；②術中靜脈分支置管；③靜脈用藥，是最普遍的化療途徑；④動脈灌注化療等。（2）藥物：一般認為以選擇氟尿嘧啶為主，配合其他藥物聯合化療，如羥喜樹堿、絲裂霉素、表柔比星、亞葉酸鈣、鉑類等。直腸癌一、考點4直腸癌3.放射治療術前放療可控制原發(fā)病灶，提高切除率。病理證實有淋巴轉移，癌腫已明顯浸潤至直腸周圍組織時，可用術后放療以降低復發(fā)率。直腸癌一、考點4直腸癌3.其他治療可采用生物治療、免疫治療、基因治療及中藥治療等。還可采用電灼、溫熱、冷凍、激光等治療方法。直腸癌一、考點1直腸癌1.我國直腸癌的發(fā)病特點思考題2.直腸癌的病因3.直腸癌的病理大體分型、組織學類型和轉移途徑4.直腸癌的TNM分期5.直腸癌的臨床表現6.直腸癌的診斷方法7.直腸癌的治療措施方法8.直腸癌的手術名稱、適應癥和手術方式方法直腸癌結直腸肛管疾病痔目錄痣的分類和病理痣的臨床表現和診斷痣的治療痣的病因知識導覽知識導覽痣病因臨床表現診斷治療分類病理內痔、外痣、混合痔便血、痔核脫出、疼痛、瘙癢診斷和鑒別診斷、輔查方法原則和方法解剖因素、肛墊增生下移、誘因本節(jié)考點一、考點1痣概述痔（hemorrhoid）是最常見的肛管直腸疾病，是指直腸下段黏膜下和肛管皮下靜脈叢淤血、擴大、曲張而形成的靜脈團。任何年齡皆可發(fā)生，但隨年齡增長而發(fā)病增多、病變加重。內痔（internalhemorrhoid）是肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。外痔（externalhemorrhoid）是齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成。內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合為混合痔（mixedhemorrhoid）。痣一、考點1痣病因痔的形成可能與多因素有關，尚未完全清楚。目前公認的主要有以下因素：1.解剖因素2.肛墊增生和下移齒狀線上直腸上靜脈叢屬門靜脈系統，無靜脈瓣；直腸上、下靜脈叢相互匯合，且靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸黏膜下組織松弛，上述因素都容易使靜脈叢血液淤積和擴張。肛墊是肛管上部黏膜下層的纖維肌性組織，位于肛管的右前、右后及左側，即截石位的3、7、11時處，三個區(qū)域凸向肛管內，起到閉鎖肛管、控制排便的作用。由于局部組織慢性損傷或感染變性，腹內壓增高等，肌纖維和結締組織彈性下降使肛墊滑脫，向內下移位形成痔。痣一、考點1痣病因3.誘發(fā)因素任何導致腹內壓長期增高的因素（如長期的坐立、便秘、妊娠、腹水、前列腺肥大等）或門靜脈高壓，也可使靜脈叢內壓力升高，回流受阻，使靜脈淤血擴張成痔。另外，年老體弱或慢性疾病引起營養(yǎng)不良使局部組織萎縮；長期飲酒及食大量辛辣刺激性食物可使局部充血加重而發(fā)生痔。痣一、考點2痣分類和病理按解剖部位痔可分為三類1.內痔是直腸上靜脈叢曲張形成的靜脈團，位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜，好發(fā)部位為截石位3、7、11時處。內痔分為四度：①Ⅰ度，無明顯自覺癥狀，排便時帶血，無痔脫出；②Ⅱ度，常有便血，排便時痔塊脫出肛門外，便后可自行回納；③Ⅲ度，痔塊脫出肛門后不能自行回納，需用手還納；④Ⅳ度，痔塊長期脫出，不能回納或還納后又脫出。痣一、考點2痣分類和病理2.外痔3.混合痔位于齒狀線以下，是由肛管皮膚覆蓋曲張的淺表靜脈團塊。分為血栓性、靜脈曲張性、結締組織性、炎性，其中血栓性外痔會出現明顯的疼痛。內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合或者內痔在黏膜下滑脫成為混合痔。位于齒狀線上下，表面覆蓋直腸黏膜和肛管皮膚，具有內、外痔共同特點。內痔發(fā)展到Ⅲ度以上多形成混合痔。當痔塊脫出肛門外被痙攣的括約肌嵌頓而形成嵌頓性痔或絞窄性痔（圖33-13）。痣痔核一、考點3痣主要為出血和痔塊脫出。臨床表現1.便血是內痔或混合痔的早期癥狀，常在便時或便后出現間歇性無痛性鮮血便，量不多，可自行停止。偶有較大量出血，甚至噴射狀。長期便血，可致貧血。2.痔核脫出見于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內痔或混合痔。若脫出的痔塊未能及時復位，引起炎性水腫，刺激肛門括約肌痙攣，形成內痔嵌頓和血栓形成或絞窄。3.疼痛單純內痔無疼痛，當內痔黏膜繼發(fā)感染或發(fā)生嵌頓絞窄時出現。4.瘙癢Ⅱ度以上內痔，由于內痔脫出，肛門括約肌松弛，直腸分泌的黏液流出而刺激肛周皮膚，引起瘙癢，有的發(fā)生皮膚濕疹。痣一、考點4痣根據病史、臨床表現和痔的檢查，診斷并不困難，但應與直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結腸炎等鑒別。診斷痔的檢查應按視診