外科感染（外科學(xué)課件）

癤與癰一、癤與癰1.病因和病理屬毛囊及其周圍組織急性細(xì)菌性化膿性炎癥，多為金黃色葡萄球菌感染。只累及單個(gè)毛囊和周圍組織。（1）癤與局部皮膚不潔、擦傷、毛囊與皮脂腺分泌物排泄不暢或機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。炎癥多為局限性而有膿栓形成。一、癤與癰1.病因和病理多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織同時(shí)發(fā)生急性化膿性炎癥，或由多個(gè)相鄰癤融合而成。（2）癰病變累及深層皮下結(jié)締組織，表面皮膚血運(yùn)障礙甚至壞死。全身反應(yīng)較重，甚至發(fā)展為膿毒癥。一、癤與癰2.臨床表現(xiàn)面癤不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱為癤病。好發(fā)于頭面、頸項(xiàng)和背部。初始局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結(jié)（直徑＜2cm左右）。一、癤與癰2.臨床表現(xiàn)癰

中、老年居多。病變好發(fā)于項(xiàng)部和背部。局部小片皮膚硬腫、熱痛，膚色暗紅，其中可有數(shù)個(gè)凸出點(diǎn)或膿點(diǎn)，有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適，一般疼痛較輕。危險(xiǎn)三角區(qū)一、癤與癰3.診斷與鑒別易于診斷，癰病變范圍較癤大，可有數(shù)個(gè)膿栓，全身癥狀也較重。如有發(fā)熱等全身反應(yīng)，應(yīng)作血常規(guī)檢查；老齡、癤病和癰的病人還應(yīng)檢查血糖和尿糖、血清白蛋白水平，需抗生素治療者應(yīng)做膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。需鑒別的病變有：皮脂囊腫（俗稱粉瘤）感染、痤瘡感染等。一、癤與癰4.預(yù)防和治療癤在紅腫階段可選用熱敷、超短波、紅外線等理療，也可敷貼中藥金黃散、玉露散或魚石脂軟膏。癤頂見膿點(diǎn)或有波動(dòng)感時(shí)，可用碘附點(diǎn)涂膿點(diǎn)，將膿栓剔出。（1）局部處理癰在初期僅有紅腫時(shí)，可用50%硫酸鎂濕敷，外敷上述中藥和理療。已出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開引流。一、癤與癰4.預(yù)防和治療癰的切開引流（1）局部處理一、癤與癰4.預(yù)防和治療癰和出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身不適等癥狀的癤，特別是面部癤和唇癰，并發(fā)急性淋巴結(jié)炎、淋巴管炎時(shí)，可選用青霉素類或頭孢菌素類抗菌藥物，應(yīng)用清熱解毒中藥方劑。（2）藥物應(yīng)用有糖尿病病史者應(yīng)給予胰島素或降血糖類藥物。急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎1.病因和病理發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性、彌漫性、化膿性感染。（1）概念主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，以及大腸埃希菌或其他型鏈球菌。（2）致病菌急性蜂窩織炎1.病因和病理溶血性鏈球菌感染后，在短期內(nèi)可引起廣泛的皮下組織炎癥、滲出、水腫，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和內(nèi)毒素血癥，但血培養(yǎng)常為陰性。（3）病理若是金黃色葡萄球菌引起者，則因細(xì)菌產(chǎn)生的凝固酶作用而病變較為局限。急性蜂窩織炎2.臨床表現(xiàn)（1）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎（2）新生兒皮下壞疽（3）口底、頜下蜂窩織炎急性蜂窩織炎2.臨床表現(xiàn)（1）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎急性蜂窩織炎2.臨床表現(xiàn)（2）新生兒皮下壞疽急性蜂窩織炎2.臨床表現(xiàn)（3）口底、頜下蜂窩織炎急性蜂窩織炎3.診斷與鑒別根據(jù)病史、體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等表現(xiàn)，診斷多不困難。漿液性或膿性分泌物涂片可檢出致病菌，血和膿細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)有助診斷與治療。硬皮病急性咽峽炎氣性壞疽需鑒別急性蜂窩織炎4.預(yù)防和治療（1）抗菌藥物（2）局部處理（3）對(duì)癥處理破傷風(fēng)一、病因破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口內(nèi)，在缺氧條件下，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生外毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿（梭）菌的特點(diǎn)：G+、厭氧、芽孢桿菌存在于泥土、人畜糞便中不能侵入正常皮膚黏膜，只有從傷口侵入生存條件：缺氧環(huán)境破傷風(fēng)桿菌二、病理生理破傷風(fēng)梭菌缺氧組織壞死傷口繁殖溶血毒素痙攣毒素交感神經(jīng)至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制大汗血壓不穩(wěn)心率增速橫紋肌緊張性收縮陣發(fā)性痙攣三、臨床表現(xiàn)潛伏期前驅(qū)期癥狀期并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)1.潛伏期通常１周左右（也可短至１天或長(zhǎng)至數(shù)年）。2.前驅(qū)期一般持續(xù)1～2天。表現(xiàn)為乏力、頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。三、臨床表現(xiàn)3.癥狀期順序張口困難“苦笑”面容角弓反張咀嚼肌面部表情肌頸、背、腹、四肢肌膈肌、肋間肌張口困難（牙關(guān)緊閉）“苦笑”面容角弓反張通氣困難（呼吸暫停）三、臨床表現(xiàn)4.破傷風(fēng)的并發(fā)癥骨折；尿潴留（膀胱括約肌痙攣)；窒息（喉肌、呼吸肌痙攣，死亡的主要原因)；肺部感染（呼吸道不暢，分泌物淤積，不能經(jīng)常翻身)；循環(huán)衰竭；酸中毒（呼吸不暢、代謝增加）四、診斷與鑒別診斷依據(jù)受傷史、典型臨床表現(xiàn)以及無破傷風(fēng)預(yù)防免疫注射史。診斷四、診斷與鑒別診斷鑒別診斷化膿性腦膜炎狂犬病其他五、預(yù)防避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。主動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）被動(dòng)免疫：盡早皮下注射破傷風(fēng)抗毒素六、治療破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病房，采取積極的綜合措施。治療原則早期清創(chuàng)，消除毒素來源給予免疫制劑，中和游離毒素控制與解除痙攣，確保呼吸道通暢積極防治并發(fā)癥等六、治療傷口處理抗毒素的應(yīng)用抗生素治療支持對(duì)癥治療并發(fā)癥的防治氣性壞疽一、病因是由梭狀芽孢桿菌外毒素所致的，以嚴(yán)重肌壞死或肌炎為特征的急性厭氧型特異性感染。梭狀芽孢桿菌的特點(diǎn)：G+、厭氧、芽孢桿菌屬腐物寄生菌，常存在于土壤、人和動(dòng)物腸道以及腐敗物中從傷口侵入生存條件：缺氧環(huán)境梭狀芽孢桿菌二、病理生理梭狀芽孢桿菌+傷口侵入+缺氧環(huán)境產(chǎn)生外毒素和酶（卵磷脂酶和透明質(zhì)酸酶）脫氧、脫氨、發(fā)酵易于穿透組織間隙，擴(kuò)散產(chǎn)氣局部張力加大組織缺血壞死缺氧加速細(xì)菌繁殖三、臨床表現(xiàn)潛伏期一般1～4天，最快者可在傷后8~10小時(shí)全身癥狀嚴(yán)重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克。局部癥狀腫脹、疼痛、滲出、產(chǎn)氣、皮膚紋理改變、肌肉壞死氣性壞疽氣性壞疽的產(chǎn)氣現(xiàn)象氣性壞疽的肌肉壞死四、診斷早期診斷、及時(shí)治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵！診斷的主要依據(jù)局部表現(xiàn)X線平片、CT、MRI影像檢查：傷口肌群中有氣體存在。傷口分泌物涂片檢查CT檢查傷口肌群中有氣體存在五、預(yù)防早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。+大劑量抗生素清創(chuàng)術(shù)六、治療早期認(rèn)識(shí)、緊急手術(shù)徹底切除壞死組織并行筋膜切開減壓。傷口敞開，用氧化劑沖洗或濕敷。如感染嚴(yán)重、發(fā)展迅速，必要時(shí)行截肢挽救生