胃十二指腸外科疾病-胃大部切除術(shù)（外科課件）

01040203目錄外科治療概述胃大部切除機(jī)理與方式胃大部切除手術(shù)要求胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥纖維內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善、新型制酸劑和抗幽門(mén)螺桿菌藥物的應(yīng)用使得潰瘍病的診斷和治療發(fā)生了很大改變。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門(mén)梗阻、藥物治療無(wú)效、胃潰瘍惡性變等情況。潰瘍治療胃切除可分為全胃切除、近端胃切除和遠(yuǎn)端胃切除。后者即胃大部切除術(shù)，在我國(guó)是治療胃十二指腸潰瘍的首選術(shù)式。包括胃切除和胃腸道重建兩大部分。手術(shù)方式概述切除大部分胃，減少了壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量，胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。手術(shù)機(jī)理畢（Billroth）I式畢（Billroth）Ⅱ式胃-空腸Roux-en-Y吻合胃腸重建方式手術(shù)機(jī)理與方式胃切除胃腸重建基本要求1范圍：胃左A第1分支右與胃網(wǎng)膜左A第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。2潰瘍病灶處理：胃潰瘍病灶應(yīng)切除，12指腸潰瘍病灶不易切除時(shí)行潰瘍曠置術(shù)。3吻合口大?。何呛峡诖笮〖s2指寬，3~4cm為宜。4近端空腸長(zhǎng)度與走向：結(jié)腸前8-10cm，結(jié)腸后6~8cm，“近高于遠(yuǎn)”。術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后出血胃排空障礙十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻吻合口破裂或瘺①吻合口出血：24h內(nèi)多為止血不確切；4-6天，吻合口粘膜壞死脫落；10-20天，吻合口縫線感染。

②遺漏病變③曠置的高位潰瘍及12指腸潰瘍出血24h內(nèi)<300ml暗紅色血液。

24h后仍有鮮紅色血—術(shù)后出血。非手術(shù)止血：禁食、止血藥物、內(nèi)鏡下止血，對(duì)癥支持。手術(shù)止血：出血>500ml/h應(yīng)手術(shù)止血。原因臨床表現(xiàn)處理術(shù)后出血①含膽汁十二指腸液進(jìn)入胃、干擾殘胃功能

②輸出段空腸麻痹，功能紊亂

③變態(tài)反應(yīng)有關(guān)

拔胃管后進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐食物、膽汁。①禁食、減壓、洗胃、支持、水電解質(zhì)平衡。

②胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利原因臨床表現(xiàn)處理胃排空障礙①十二指腸潰瘍切除困難，強(qiáng)行切除（未行曠置）。

②輸入端梗阻劇烈腹痛、腹膜炎手術(shù)：24～48h,手術(shù)—重縫或引流

>48h手術(shù)殘端放T管+腹腔引流+空腸造口，營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)原因臨床表現(xiàn)處理十二指腸殘端破裂急性完全性突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐少量不含膽汁液體，上腹有壓痛，甚至可觸及包塊。處理：手術(shù)。

慢性不全性進(jìn)食半小時(shí)左右，上腹突然脹痛或絞痛，噴射狀嘔吐大量不含食物的膽汁。處理：嚴(yán)重或保守治療無(wú)效則手術(shù)。

術(shù)后梗阻輸入端梗阻吻合口梗阻輸出端梗阻術(shù)后梗阻輸入端梗阻吻合口梗阻輸出端梗阻吻合口過(guò)小內(nèi)翻過(guò)多輸出段腸段逆行套疊堵塞吻合口術(shù)后梗阻輸入端梗阻吻合口梗阻輸出端梗阻原因：粘連，大網(wǎng)膜水腫或壞死，炎性腫塊壓迫、結(jié)腸后系膜裂孔未閉好癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁處理：手術(shù)①吻合口張力過(guò)大或吻合口縫合不當(dāng)。

②愈合能力差高熱、脈快、腹痛、彌漫性腹膜炎早—出現(xiàn)腹膜炎—手術(shù)修補(bǔ)

晚—形成局限性膿腫—手術(shù)引流

有效胃腸減壓+全身支持。原因臨床表現(xiàn)處理

吻合口破裂或瘺術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥堿性反流性胃炎傾倒綜合征潰瘍復(fù)發(fā)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥殘胃癌多發(fā)生在畢（Billroth）Ⅱ式手術(shù)后1-2年，堿性膽汁、胰液、腸液反流，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃充血、水腫、糜爛

三聯(lián)征上腹燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕

H2受體拮抗劑消膽胺等

嚴(yán)重者手術(shù)：畢Ⅱ改畢Ⅰ或Roux-en-Y術(shù)式原因臨床表現(xiàn)處理堿性反流性胃炎原因高滲食物和液體快速進(jìn)入腸道，刺激分泌大量血管活性物質(zhì)表現(xiàn)A.心血管方面癥狀B.胃腸癥狀處理少量多餐，低糖飲食，較干的飲食，進(jìn)食后立即平臥片刻等飲食治療為主。

早期原因餐后2—4小時(shí)出現(xiàn)，含糖食物過(guò)快進(jìn)入腸道，刺激胰島素大量分泌，出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合表現(xiàn)表現(xiàn)為頭昏、蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)弱處理飲食調(diào)節(jié)、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素晚期傾倒綜合征胃切除不足，輸入空腸過(guò)長(zhǎng)，胃竇粘膜殘留

術(shù)后2年內(nèi)，潰瘍癥狀出現(xiàn)（十二指腸），多出現(xiàn)輸出端后壁，纖維胃鏡確診?？刹捎弥扑釀?、抗HP感染保守治療，無(wú)效可再次手術(shù)，胃次全+迷神經(jīng)干切斷原因臨床表現(xiàn)處理潰瘍復(fù)發(fā)小胃綜合征，傾倒綜合癥，排空快，吸收功能不足

體重減輕、貧血、腹瀉、脂肪瀉、骨病飲食調(diào)節(jié)，給予高蛋白、低脂飲食，補(bǔ)充鐵劑與足量維生素，增加鈣的攝入，補(bǔ)充維生素D原因臨床表現(xiàn)處理營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥胃十二指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后五年以上殘胃發(fā)生的癌，可能與殘胃萎縮性胃炎有關(guān)

上腹部疼痛不適、進(jìn)食后飽脹、消瘦、貧血等按胃癌手術(shù)治療原因臨床表現(xiàn)處理殘胃癌一、手術(shù)適應(yīng)證二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔三、胃十二指腸潰瘍大出血四、瘢痕性幽門(mén)梗阻五、胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式與要點(diǎn)六、胃十二指腸潰瘍手術(shù)并發(fā)癥目錄/Contents潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)的胃出血，最常見(jiàn)的原因是A．凝血障礙B．吻合口張力過(guò)高C．術(shù)中止血不確切D．吻合口感染

E．吻合口黏膜脫落壞死潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥C潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥胃排空障礙潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥胃大部切除術(shù)畢II式吻合后，嘔吐物為大量膽汁，不含食物，屬于A．急性輸入袢梗阻B．慢輸入袢梗阻C．輸出袢梗阻D．吻合后狹窄E．急性胃擴(kuò)張潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥B胃大部切除術(shù)畢II式吻合后，嘔吐量少，不含膽汁，屬于A．急性輸入袢梗阻B．慢輸入袢梗阻C．輸出袢梗阻D．吻合后狹窄E．急性胃擴(kuò)張潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥A潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥吻合口過(guò)小及內(nèi)翻過(guò)多：嘔吐食物，不含膽汁，手術(shù)。吻合口水腫：嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物，量少，非手術(shù)。潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥原因：粘連、結(jié)腸后吻合系膜壓迫腸管癥狀：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁處理：手術(shù)潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥術(shù)后梗阻小結(jié)梗阻類(lèi)型手術(shù)方式嘔吐特點(diǎn)輸入段梗阻急性完全畢II式嘔吐物不含膽汁慢性不全畢II式嘔吐物主要為膽汁吻合口梗阻畢I式、畢II式嘔吐食物，不含膽汁輸出段梗阻畢II式嘔吐食物和膽汁潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后，進(jìn)食20分鐘，出現(xiàn)心悸、乏力、出汗、頭暈，最可能的是A．傾倒綜合征B．輸出袢梗阻C．低血糖綜合征D．堿性反流性胃炎E．慢性不全輸入袢梗阻潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥A胃切除不足，輸入空腸過(guò)長(zhǎng)，胃竇粘膜殘留術(shù)后2年內(nèi)，潰瘍癥狀出現(xiàn)（十二指腸），多出現(xiàn)輸出端后壁，纖維胃鏡確診。可采用制酸劑、抗HP感染保守治療，無(wú)效可再次手術(shù)，胃次全+迷神經(jīng)干切斷潰瘍病手術(shù)后并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥殘胃容積過(guò)小，消化吸收功能障礙所致