腹部疾病-膽道疾病的診療（外科學課件）

01040302目錄病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療01040302目錄病因病理急性膽囊炎----病因病理病因梗阻因素:結石→膽囊管或膽囊頸機械性阻塞，膽汁淤積，高濃度的膽鹽致化學性炎癥，繼發(fā)細菌感染成化膿性。感染因素:主要為大腸埃希菌。膽固醇結石急性膽囊炎----病因病理病理單純型化膿型壞疽型01040302目錄臨床表現(xiàn)急性膽囊炎----臨床表現(xiàn)結石1/3靜止終生無癥狀炎癥誘因油膩食物體位改變急性膽囊炎----臨床表現(xiàn)膽絞痛右上腹陣發(fā)性向右肩背放射伴惡心嘔吐癥狀急性膽囊炎----臨床表現(xiàn)體征膽囊腫大壓痛右上腹局限肌緊張、壓痛和反跳痛Murphy征陽性膽囊穿孔：腹膜炎體征01040302目錄診斷急性膽管囊炎----診斷癥狀體征B超典型膽絞痛Murphy征陽性發(fā)現(xiàn)膽囊結石01040302目錄治療急性膽囊炎----治療（1）急性期非手術療法半坐臥位禁食、胃腸減壓糾正水、電解質和酸堿失衡應用抗生素解痙止痛急性膽囊炎----治療適用于：膽囊炎癥72小時內，或膽囊壞死或穿孔、彌漫性腹膜炎。腹腔鏡膽囊切除術是近年發(fā)展較快的手術方式，有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快等優(yōu)點，大多數(shù)膽囊切除均可選擇腹腔鏡手術。（2）手術療法①膽囊切除術急性膽囊炎----治療適用于：患者情況差不能耐受手術，或局部水腫、粘連嚴重者，可僅在局麻下行膽囊造口術，以達到減壓引流的目的。待病情穩(wěn)定后再擇期膽囊切除。（2）手術療法②膽囊造口術急性膽囊炎

膽囊結石阻塞膽囊管

繼發(fā)細菌感染

典型的膽絞痛

Murphy征陽性

治療以手術切除膽囊為主小結急性化膿性梗阻性膽管炎急性膽管炎發(fā)展到膽總管完全梗阻，并發(fā)化膿性細菌感染，是急性膽管炎的嚴重階段，又稱急性重癥膽管炎。01040302目錄病因病理臨床表現(xiàn)診斷治療01040302目錄病因病理急性化膿性梗阻性膽管炎----病因病理病因膽總管完全梗阻膽道結石其他細菌感染大腸埃希菌其他膽道腫瘤硬化性膽管炎腸球菌糞鏈球菌厭氧菌急性化膿性梗阻性膽管炎----病因病理膽總管完全梗阻膽總管壓力增加粘膜炎癥水腫糜爛膽小管破潰至門脈系統(tǒng)，大量細菌和毒素進入體循環(huán)全身化膿性感染和多器官功能障礙01040302目錄臨床表現(xiàn)急性化膿性梗阻性膽管炎----臨床表現(xiàn)患者常有反復膽道疾病發(fā)作和膽道手術史。雷諾氏（Reynolds）五聯(lián)征Charcot三聯(lián)征腹痛寒戰(zhàn)發(fā)熱黃疸休克神經(jīng)中樞受抑制急性化膿性梗阻性膽管炎----臨床表現(xiàn)除急性膽管炎的體征外，可觸及腫大大肝臟、有壓痛或叩擊痛。主要表現(xiàn)為精神淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。有脈搏快、弱，血壓下降、脈壓小，發(fā)熱高達39℃以上，常合并缺水和代謝性酸中毒。腹部體檢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀全身反應01040302目錄診斷急性化膿性梗阻性膽管炎----診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查膽道疾病雷諾氏（Reynolds）五聯(lián)征白細胞明顯升高B超發(fā)現(xiàn)膽道有結石、膽管擴張01040302目錄治療急性化膿性梗阻性膽管炎----治療原則是立即解除膽道梗阻并引流膽道。急性化膿性梗阻性膽管炎----治療（1）非手術治療①密切監(jiān)測患者生命體征及神志、尿量、中心靜脈壓變化，宜禁食，胃腸減壓；②補液以恢復和維持血容量，以平衡鹽溶液為主，必要時補充膠體液；③糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調；④聯(lián)合應用廣譜的、足量的、有效的抗生素；急性化膿性梗阻性膽管炎----治療（1）非手術治療⑤加強支持和對癥治療，必要時使用腎上腺皮質激素、血管活性藥、強心藥物；⑥吸氧、降溫，營養(yǎng)支持；⑦注意保護器官功能，如心、肺、肝、腎等臟器及凝血功能。急性化膿性梗阻性膽管炎----治療（2）手術治療如經(jīng)過短時間非手術治療患者仍無好轉，應果斷邊抗休克邊進行手術治療。手術應以挽救生命為主，盡量做簡單的膽道引流，如膽總管切開探查、T型管引流手術。急性化膿