老年病教案學習課件

骨髓增生異常綜合征

(myelodysplasticsyndromes,MDS)瑞金醫(yī)院血液科陳秋生定義MDS是起源于造血干細胞的一組異質性髓系克隆性疾病特點是髓系細胞分化及發(fā)育異常，表現為無效造血、難治性血細胞減少、造血功能衰竭，高風險向急性髓系白血?。ˋML）轉化發(fā)病情況可發(fā)生于任何年齡男女性別比：1.50～1.88:1英國1981～1990年年發(fā)病率（/10萬人群）：＜50歲：0.550～59歲：5.360～69歲：1570～79歲：49＞80歲：89病因尚不完全清楚繼發(fā)性MDS：可能與烷化劑、放射線、有機毒物等密切接觸有關原發(fā)性MDS：先天性基因缺陷，老年，外因臨床表現起病緩慢貧血：最常見粒細胞減少性感染發(fā)熱出血：血小板減少所致脾大：10%～25%肝大、淋巴結腫大：少見血管炎表現：自身免疫所致實驗室檢查外周血血細胞減少和形態(tài)異常骨髓液檢查：MICM骨髓活檢：細胞形態(tài)學異常——病態(tài)造血紅系病態(tài)造血：核出芽、核間橋、核碎裂、

核多分葉、巨幼樣變；環(huán)狀鐵粒幼細胞、空泡、PAS染色陽性粒系病態(tài)造血：核分葉減少（假Pelger-Hu?t；pelgeriod）、不規(guī)則核分葉增多、胞體小或異常增大、顆粒減少或無顆粒、假Chediak-Higashi顆粒、Auer小體巨核系病態(tài)造血：小巨核細胞、核少分葉、多核（正常巨核細胞為單核分葉）細胞形態(tài)學異?！技毎龆嘣技毎麡藴剩孩裥蜑闊o嗜天青顆粒的原始細胞Ⅱ型為含有嗜天青顆粒但未出現核旁高爾基區(qū)的原始細胞流式細胞技術在MDS中應用目前尚未發(fā)現MDS患者特異性的抗原標志或標志組合流式細胞術在反應性骨髓改變與克隆性髓系腫瘤患者的鑒別診斷中有意義免疫表型異?！狢D34+祖細胞異常CD34+髓系祖細胞在CD34+細胞群中絕對和相對增加表達CD11b和/或CD15CD13、CD33或HLA-DR表達缺失表達淋系抗原：CD5、CD7、CD19或CD56CD45表達下降

CD34密度異常增高或下降

CD38表達下降CD34+B系祖細胞（CD34+/CD10+）在CD34+細胞群中絕對和相對下降免疫表型異常——

成熟髓系細胞（中性粒細胞）無顆粒中性粒細胞（中性粒細胞散射角降低）髓系抗原間表達關系模式異常成熟不同步表達CD34表達淋系抗原

CD45表達下降免疫表型異?！獑魏思毎鸋LA-DR、CD11b、CD13、CD14、CD33抗原間表達關系模式異常

CD13、CD14、CD64或CD33表達缺失表達CD34表達淋系抗原（不包括CD4）免疫表型異?！t系前體細胞CD45表達異常表達CD34CD71、CD117、CD235a表達異常細胞遺傳學檢測對所有懷疑MDS的患者均應進行染色體核型檢測，需檢測20～25個骨髓細胞的中期分裂相對疑似MDS者，染色體檢查失敗時，進行FISH檢測，至少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53

對懷疑MDS疾病進展者，在隨訪中應檢測染色體核型，一般6～12月檢查一次染色體異常——非平衡性+8*：10%-7/7q-：10%/50%-5/5q-：10%/40%20q-*：5-8%-Y*：5%i(17q)/t(17p)：3-5%-13/13q-：3%11q-：3%12p-/t(12p)：3%9q-：1～2%idic(X)(q13)：1~2%*形態(tài)學未達到標準，僅有該細胞遺傳學異常不能作為診斷MDS的確切證據，如果同時伴有持續(xù)性血細胞減少，可以考慮擬診MDS染色體異?！胶庑詔(11;16)(q23;p13.3)：多見于t-MDS；3%t(3;21)(q26.2;q22.1)：多見于t-MDS；2%t(1;3)(p36.3;q21.2)：1%t(2;11)(p21;q23)：1%inv(3)(q21;q26.2)：1%t(6;9)(p23;q34)：1%基因表達譜和點突變檢測基于CD34+細胞或CD133+細胞的基因表達譜（geneexpressionprofiling,GEP）的檢測：能發(fā)現特異的，有預后意義的，并與FAB、WHO或IPSS亞型存在一定相關性的基因標記對于懷疑有肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者，檢測KIT基因D816V突變或JAK2基因V617F突變有助于鑒別診斷骨髓病理活檢是骨髓涂片的必要補充要求在髂后上棘取骨髓組織長度不得少于1.5cm所有懷疑為MDS的患者均應進行免疫組化（immunohistochemical,IHC）檢測骨髓病理活檢的意義與AML鑒別[骨髓涂片被血液稀釋時(CD34-IHC)]與低增生性AML鑒別(CD34-IHC)與再生障礙性貧血鑒別CD34+祖細胞多灶性集聚(CD34-IHC)CD34+祖細胞的異常分布/定位（ALIP）(CD34-IHC)巨核細胞的形態(tài)學和集聚異常(IHC:CD31、CD42，或CD61)明確骨髓纖維化(G?m?ri氏銀染)明確血管新生增加(CD34-IHC)明確第二（伴發(fā)）髓系腫瘤診斷低增生性MDS診斷MDS-U和系統性肥大細胞增多癥伴MDS（SM-MDS）FISH進行細胞遺傳學檢測[常規(guī)染色體核型檢查失敗時]診斷標準參照維也納標準MDS診斷需要滿足兩個必要條件和一個確定標準必要條件持續(xù)（≥6月）一系或多系血細胞減少：紅細胞（Hb<110g/L）；中性粒細胞（ANC<1.5×10^9/L）；血小板（BPC<100×10^9/L）

排除其他可以導致血細胞減少和病態(tài)造血的造血及非造血系統疾患確定標準病態(tài)造血：骨髓涂片紅細胞系、中性粒細胞系、巨核細胞系中任一系至少達10%環(huán)狀鐵粒幼細胞占有核紅細胞比例≥15%原始細胞：骨髓涂片中達5～19%染色體異常輔助標準流式細胞術顯示骨髓細胞表型異常，提示紅細胞系或/和髓系存在單克隆細胞群

單克隆細胞群存在明確的分子學標志：HUMARA（人類雄激素受體）分析，基因芯片譜型或點突變（如RAS突變）

骨髓或/和循環(huán)中祖細胞的CFU集落（±集簇）形成顯著和持久減少意義未明的特發(fā)性血細胞減少癥（idiopathiccytopeniaofundeterminedsignificance,ICUS）當患者未達到確定標準，而臨床表現高度疑似MDS，如輸血依賴的大細胞性貧血，應進行MDS輔助診斷標準的檢測符合者基本為伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此類患者診斷為高度疑似MDS若輔助檢測未能夠進行，或結果呈陰性，則對患者進行隨訪，或暫時歸為ICUS，定期檢查以明確診斷MDS的FAB分型FAB類型外周血骨髓RA原始細胞<1%原始細胞<5%RAS原始細胞<1%原始細胞<5%，環(huán)形鐵幼粒細胞>有核紅細胞15%RAEB原始細胞<5%原始細胞5%～20%RAEB-t原始細胞≥5%原始細胞>20%而<30%；或幼粒細胞出現Auer小體CMML原始細胞<5%，

單核細胞絕對值>1×10^9/L原始細胞5%～20%MDS2008年WHO修訂分型分型外周血骨髓難治性血細胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）

難治性貧血（RA）

難治性中性粒細胞減少(RN)

難治性血小板減少(RT)一系或兩系血細胞減少;

原始細胞無或少見(<1%)一系病態(tài)造血：病態(tài)造血的細胞占該系細胞10%或以上

;

原始細胞<5%;

環(huán)狀鐵粒幼細胞<15%難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細胞（RARS）貧血

;

無原始細胞環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%;

僅紅系病態(tài)造血

;

原始細胞<5%難治性血細胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）血細胞減少

;

原始細胞無或少見(<1%)

無Auer小體

;

單核細胞<1×10^9/L≥兩系病態(tài)造血的細胞≥10%;

原始細胞<5%;

無Auer小體

;

±環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%MDS2008年WHO修訂分型(續(xù))分型外周血骨髓難治性貧血伴原始細胞增多-1

（RAEB-1）血細胞減少

;

原始細胞<5%;

無Auer小體

;

單核細胞<1×10^9/L一系或多系病態(tài)造血

;

原始細胞5-9%;

無Auer小體;難治性貧血伴原始細胞增多-2

（RAEB-2）血細胞減少

;

原始細胞5-19%;

有或無Auer小體

;

單核細胞<1×10^9/L一系或多系病態(tài)造血;

原始細胞10-19%;

有或無Auer小體;MDS-未分類（MDS-U）血細胞減少

;

原始細胞≤1%一系或多系病態(tài)細胞<10%同時伴細胞遺傳學異常

;

原始細胞<5%MDS伴單純5q-貧血

;

血小板正?；蛏?/p>

;

原始細胞無或少見（<1%）分葉減少的巨核細胞正?；蛟龆?/p>

;

原始細胞<5%;

細胞遺傳學異常僅見5q-;

無Auer小體鑒別診斷診斷MDS的主要問題是要確定骨髓增生異常是否由克隆性疾病或其它因素所導致病態(tài)造血本身并不是克隆性疾病的確切證據需要鑒別的疾病營養(yǎng)性因素、中毒或其它原因可以引起病態(tài)造血的改變：VitB12和FA缺乏、砷劑中毒等

先天性血液系統疾?。喝缦忍煨约t細胞生成異常性貧血（CDA）藥物因素：SMZco；化療藥物；G-CSF等其他血液疾病：再生障礙性貧血、PNH、自身抗體導致的全血細胞減少等甲狀腺疾病實體腫瘤預后評估與治療國際預后積