民營醫(yī)院制度匯編(護(hù)理、院感篇)

護(hù)理工作制度1

一、護(hù)士值班、交接班制度1

二、查對制度1

三、分級護(hù)理制度3

四、護(hù)理文書書寫制度5

五、搶救工作制度6

六、危重患者搶救和上報制度6

七、護(hù)理質(zhì)晟管理制度7

八、給藥制度7

九、護(hù)理查房制度8

十、健康教育制度8

十一、護(hù)理會診制度9

十二、病房一般消毒隔離管理制度9

十三、護(hù)理平安管理制度10

十四、護(hù)理過失、事故報告和管理制度10

十五、護(hù)理缺陷（不良事件）管理制度11

十六、飲食管理制度12

十七、教學(xué)科研管理制度13

十八、護(hù)理人員分級培訓(xùn)制度13

十九、護(hù)理人員分級培訓(xùn)方案14

二十、新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度16

二十一、藥品、物品、器械管理制度17

二十二、護(hù)理會議制度18

二十三、執(zhí)行醫(yī)囑制度18

二十四、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度20

二十五、重點護(hù)理環(huán)節(jié)（輸血、藥物不良反響等）的護(hù)理管理制度20

二十六、護(hù)理部工作制度21

二十七、護(hù)理部對重點科室的管理制度21

二十八、護(hù)理質(zhì)量督查反響制度22

二十九、護(hù)理投訴管理制度22

三十、護(hù)士定期考核制度23

三十一、護(hù)理風(fēng)險（缺陷）防范制度23

三十二、住院患者身份識法制度24

三十三、護(hù)理病例討論制度24

三十四、介入導(dǎo)管室護(hù)理工作制度25

三十五、病房管理制度25

三十六、急診科護(hù)理工作制度26

三十七、供給室護(hù)理工作制度26

三十八、新生兒室護(hù)理工作制度27

三十九、新生兒室平安制度27

四十、手術(shù)室護(hù)理工作制度28

四十一、手術(shù)病人查對制度28

四十二、手術(shù)物品查對制度29

四十三、手術(shù)室交接班制度29

四十四、患者術(shù)前術(shù)后訪視制度30

四十五、護(hù)士長夜查崗管理制度30

四十六、護(hù)理人員考核考評制度31

四十七、輸液室工作制度31

四十八、治室工作制度31

四十九、換藥室工作制度31

五十、護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度32

五十一、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度32

五十二、防范患者跌倒、墜床的管理制度32

五十三、壓瘡風(fēng)險評估制度33

五十四、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障制度33

五十五、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障措施33

五十六、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的考評鼓勵機制34

五十七、危重患者風(fēng)險評估、平安護(hù)理制度35

五十八、圍手術(shù)期患者護(hù)理評估制度35

五十九、觀察、了解和處置患者用藥與治療反響制度35

六十、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度36

六十一、標(biāo)本采集應(yīng)急管理制度和應(yīng)急預(yù)案36

六十二、手術(shù)室管理制度40

六十三、手術(shù)平安核查制度40

六十四、手術(shù)患者交接制度41

六十五、手術(shù)中平安用藥制度41

六十六、手術(shù)室標(biāo)本管理制度42

六十七、護(hù)士崗位職業(yè)防護(hù)制度43

六十八、探視、陪伴制度44

醫(yī)院感染控制相關(guān)工作制度44

一、醫(yī)院感染管理工作制度44

二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度45

三、醫(yī)院消毒滅菌與隔離肌度46

四、醫(yī)院消毒藥械管理制度48

五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度49

六、醫(yī)療廢物管理制度50

七、醫(yī)療廢物分類收集存放及交接登記管理制度51

八、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防妨制度52

九、重點部位醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制制度53

十、重點部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度56

1、感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度56

2、感染性疾病門診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度57

3、感染性疾病病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度57

4、門、急診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度58

5、病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度58

6、治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度59

7、產(chǎn)房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度60

8、母嬰同室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度60

9、新生兒病房［室）醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度61

10、手術(shù)部（室）醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度61

11、潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度63

12、消毒供給中心［室）醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度65

13、輸血科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度66

14、導(dǎo)管室（含介入治療）醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度66

15、檢驗科及實驗室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度67

16、內(nèi)鏡中心（室）醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度68

十一、手術(shù)室消毒隔離制度68

十二、消毒供給室消毒隔離制度69

十三、新生兒病室消毒隔離制度70

十四、內(nèi)鏡室消毒隔離制度70

卜五、隔離病房的消毒隔離制度71

十六、檢驗科及實驗室的消毒隔離制度72

十七、輸血科的消毒隔離制度72

十八、病理科的消毒隔離制度72

十九、普通病房的消毒隔離制度73

二十、輸液室的消毒隔離制度74

二十一、處置室的消毒隔離制度74

二十二、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制管理75

二十三、醫(yī)院感染管理責(zé)任追究制度83

二十四、感染性疾病科工作制度及人員職責(zé)84

二十五、預(yù)檢分診管理制度86

二十六、突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理制度86

二十七、傳染病防治知識培訓(xùn)制度87

二十八、傳染病疫情報告、自查與獎懲制度87

二十九、傳染病疫情管理工作制度89

三十、門診口志、住院登記及檢驗、放射檢查記錄的管理制度90

三十一、傳染病首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度90

三十二、預(yù)防保健科工作制度91

三十三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度92

三十四、醫(yī)院傳染源管理肌度92

三十五、多重耐藥菌多部門聯(lián)合管理聯(lián)席會議制度93

三十六、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度93

四十一、醫(yī)院死亡病例報告制度95

三十七、醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度96

三十八、職業(yè)暴露事故處理的工作制度97

三十九、農(nóng)藥中毒報告制度98

四十、醫(yī)院感染管理三基考核制度99

四十一、無菌技術(shù)操作規(guī)程99

四十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度105

四十三、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度108

護(hù)理工作制度

一、護(hù)士值班、交接班制度

1、病房護(hù)士實行24小時輪流值班制，值班護(hù)士必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證

各項治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行。對重點患者加強巡視，發(fā)現(xiàn)病情變化，要及時

通知醫(yī)師、處理并做好護(hù)理記錄。

2、值班者必須在交班前完本錢班的各項工作，需整理好所用物品，保持治療室、

護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

3、班班必須按時交接班，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。接班

者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，對規(guī)定交接班的物品、毒、麻、劇、限藥及搶救

藥械等當(dāng)面接清楚并簽字，閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清

患者病情，對危重、新入院、分娩、手術(shù)前后、特殊檢查治療和有特殊情況的患

者進(jìn)行床頭交接班。交接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及物品、器械等有疑問時.，應(yīng)

立即查問清楚，此時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交接班不清，發(fā)生過失

事故或物品遺失，由接班者負(fù)責(zé)。

4、每天晨會集體交接班，全科醫(yī)護(hù)人員參加，由夜班護(hù)士詳細(xì)報告重危及新入

院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項。護(hù)士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，強調(diào)當(dāng)

天的工作重點。

5、交班內(nèi)容

科室當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)、特

殊檢杳治療等患者及物品、急救藥品器械、特殊標(biāo)本的留取等。必須將患者的診

斷、病情?、心理情況、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況、當(dāng)天或次日手術(shù)患者

及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及考前須知交接清楚。

6、交班方法

(1)、文字交接：交班報告、護(hù)理記錄單等。

(2)、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重、新入院、分娩、手術(shù)

前后、特殊檢查治療利有特殊情況的患者。

(3)、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

二、查對制度

(一)、臨床科室：

1、進(jìn)行一般護(hù)理治療時，應(yīng)查對病人姓名、床號、性別、年齡。

2、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時，必須認(rèn)真核對。執(zhí)行醫(yī)囑時

應(yīng)注明時間并簽全名。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護(hù)士長

參加并簽名。每次查木后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。

3、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時嚴(yán)格落實“三查十對一注意”，對可疑醫(yī)囑問清前方可

執(zhí)行。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

一注意：注意用藥后的反響。

4、清點藥品時和使用藥品前，應(yīng)檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要

求不得使用。

5、給藥前，注意詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)

核對。靜脈給藥檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫。給多種藥物時，注意配伍

刁林■=口心、O

6、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必須

復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保存用過的空安甑。搶救結(jié)束6小時內(nèi)催促醫(yī)

生據(jù)實補記醫(yī)囑并簽字。

7、輸血：

輸血三查：血的有效期，血的質(zhì)量及血袋有無破?員。

輸血八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種

類及劑量。

輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入。輸血中，注意觀察，保證平安。輸血

完畢，血袋保存24小時，以備查對。做好輸血登記、簽全名。

（二）、手術(shù)室

1、接手術(shù)病人時，要杳對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、

術(shù)前用藥及術(shù)前準(zhǔn)備。

2、手術(shù)前查對姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法等。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料、縫針和器械

數(shù)目。術(shù)畢，再清點復(fù)核一次。做好記錄并簽全名。

4、凡手術(shù)留取的標(biāo)本經(jīng)檢查核對后進(jìn)行登記、簽名，送檢。

5、用藥與輸血應(yīng)按臨床科室查對制度要求進(jìn)行查對。使用毒、麻、限劇、精

神藥品時要經(jīng)兩人查市無誤前方可使用。

（三）、供給室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、器物完好程度和初步處理情況。

2、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

3、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器

各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌

時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

5、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、滅菌日期、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

6、隨時查供給室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

7、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進(jìn)行抽樣檢查。

三、分級護(hù)理制度

一、分級護(hù)理原那么

（一）確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根

據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活局部自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

二、分級護(hù)理要點

（一）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)

理級別和醫(yī)師制訂的診療方案，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。

護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反響；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施根底護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施平安措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施根底護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施平安措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和平安措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和保護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時

與醫(yī)師溝通。

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二、質(zhì)里首理

（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為標(biāo)準(zhǔn)，

嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理效勞質(zhì)量。

（二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及

時分析處理，不斷改良護(hù)理工作。

（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良

事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良。

四、護(hù)理文書書寫制度

1、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆書寫，記錄者需簽全名。實習(xí)、進(jìn)修以及未取

得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護(hù)士及時

審閱，其修改意見及簽名均用紅色墨水筆書寫。

3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰可辨，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正

確。

4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆

畫雙橫線，修改者用紅色水筆畫雙橫線），在畫線的錯字上方用同色筆更改并簽

全名，保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實

補記，并加以注明。

6、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，

實行24小時制記錄。

7、為了保持醫(yī)療護(hù)理汜錄的一致性，護(hù)士、護(hù)士長與主管醫(yī)師應(yīng)加強溝通，全

面了解患者的情況。

8、護(hù)士長及護(hù)理質(zhì)控人員應(yīng)加強檢查力度，以標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書，維護(hù)患者及護(hù)士

的權(quán)益。

五、搶救工作制度

1、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者

時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，

熟練掌握各種搶救技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)。醫(yī)師未在時,

護(hù)理人員應(yīng)領(lǐng)先行實施必要的緊急救護(hù)，根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量生命體

征、建立靜脈通道、行人工呼吸和胸外心臟按壓、監(jiān)護(hù)等并提供診療依據(jù)。

3、每日核對搶救物品，班班交接。各種急救藥械應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、

定點放置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或

外借，必須處于應(yīng)急完好狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

4、嚴(yán)密觀察病情變化，及時、準(zhǔn)確填寫患者護(hù)理記錄單。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，

護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，保存空瓶、安甑以備事后查對。

及時記錄護(hù)理記錄單、搶救經(jīng)過，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記

并加以說明。

6、及時與患者家屬及單位聯(lián)系。

7、搶救結(jié)束后，及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

8、認(rèn)真做好搶救患者的各項根底護(hù)理及生活護(hù)理。對煩躁、昏迷及神志不清者，

加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊咂桨病ｎA(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

六、危重患者搶救和上報制度

1、當(dāng)醫(yī)生下達(dá)危重患者病危醫(yī)囑和通知單后，值班護(hù)士應(yīng)立即向護(hù)士長匯報，

必要時，護(hù)士長參與組織危重患者的搶救。

2、護(hù)士長每日督查危重患者并查看護(hù)理記錄。對督查存在的問題，認(rèn)真記錄在

相關(guān)本子上并對存在的問題制定相應(yīng)的措施。

3、危重患者一般由當(dāng)班護(hù)士填寫危重患者上報表，在24h內(nèi)上報護(hù)理部，如24h

內(nèi)自動出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或死亡不需上報。危重患者上報表填寫簡明扼要，護(hù)理

疑難問題填寫重點突出。

4、每日早晨交接班后由護(hù)士長帶著全科當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行危重病人床頭交接，重點

交接病情、根底護(hù)理、心理狀態(tài)等。

5、護(hù)理部對科室上報的危重患者逐一進(jìn)行床前護(hù)理查房，特殊情況不能當(dāng)天查

房者，在72小時內(nèi)完成。

6、對危重患者護(hù)理疑難問題，由護(hù)理部組織質(zhì)量控制小組進(jìn)行會診。

七、護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、副主任（科護(hù)士長）等組成的護(hù)理質(zhì)量管

理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實

施控制與管理。

2、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與缺乏，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺

陷進(jìn)行分析?，制定改良措施。檢查有關(guān)登記、記錄并及時反響。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組由護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制工程

有方案、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表

及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反

響檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。對特殊問題進(jìn)行專項研討、解決。

4、對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量平安教育，增強質(zhì)量平安意識，積極參加質(zhì)量管理

活動。

5、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改良，采取有效措施，

消除質(zhì)量隱患。

6、護(hù)理部隨時向分管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次

護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議即護(hù)理質(zhì)量分析會，全面分析、總結(jié)本季度護(hù)理質(zhì)量。

每年年終進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院十理人員通報。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

八、給藥制度

1、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚

前方可給藥，防止盲目執(zhí)行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，

向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

3、嚴(yán)格落實“三查十對一注意”。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

一注意：注意用藥后的反響。

4、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得

合作。用藥后要注意觀察藥物反響及治療效果，如有不良反響要及時報告醫(yī)師并

做好護(hù)理記錄，填寫藥物不良反響登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶

口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

7、平安正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，防止久置

引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供給室回收處理。口服藥杯

定期清洗消毒備用。

9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋

工作。

九、護(hù)理查房制度

1、護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。

2、護(hù)理行政查房：重點查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，?？谱o(hù)

理質(zhì)量、危重患者護(hù)理、護(hù)理文書等情況。

3、護(hù)理業(yè)務(wù)查房(包括教學(xué)查房)：適時選擇典型病例例如疑難病例、危重患者

或特殊病種等進(jìn)行查房，查根底護(hù)理、?？谱o(hù)理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情

況等，討論重癥護(hù)理或護(hù)理問題較多的病例。科室做好準(zhǔn)備，病房護(hù)士長事先指

定報告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護(hù)理問題、治

療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論并及時修訂護(hù)理措施。

4、護(hù)理部每季度組織查房一次，大科護(hù)士長和病區(qū)護(hù)士長每月各組織查房一次，

做好記錄。

十、健康教育制度

1、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

2、根據(jù)患者疾病特點及個體的具體情況因人施教，選擇適當(dāng)?shù)慕】到逃绞健?/p>

(1)、個別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生;

常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、

方案生育等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

(2)、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中

講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。

(3)、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等

形式進(jìn)行宣教。

3、健康教育要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

(1)、住院患者入院宣教：介紹醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度，如查房時間、探視陪護(hù)制

度、飲食制度等；介紹病區(qū)環(huán)境、作息時間、平安考前須知、呼叫器的使用、主

管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，宣傳禁止吸煙、患者不能擅自外出等。

(2)、住院患者住院期間宣教：相關(guān)疾病防治知識、檢查、治療、用藥、飲食知

識宣教；術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后考前須知指導(dǎo)。

(3)、住院患者出院指導(dǎo)；出院于續(xù)的辦理；出院帶藥的用法、考前須知；病情

觀察、復(fù)查時間；有關(guān)飲食的考前須知。按時休息，保持良好的心態(tài)、做好功能

鍛煉。

十一、護(hù)理會診制度

1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理

會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請

單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），

并書寫會診記錄。

3、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加并

進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。

4、參加會診人員原那么上應(yīng)由主管護(hù)師以上人員或由被邀請科室護(hù)士長指派人

員承當(dāng)。

5、集體會診者由護(hù)理部組織，申請科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真

記錄會診意見。

十二、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患

者一覽表卡片上做標(biāo)記。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，

必要時穿隔離衣、戴口罩、手套等。

3、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行

空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要

進(jìn)行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地

點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理.，特殊感染的患者采用

一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

7、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及

帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)

定進(jìn)行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后用消

毒液浸泡、清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?2次。病床濕式清掃,

做到一床一巾，每日1?2次。

12、重點部門:如手術(shù)室、中心供給室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等）、

導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

十三、護(hù)理平安管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

2、平安管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)平安事故隱患及時按程序報告，

采取措施，及時改良。

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人平安。

4、嚴(yán)格執(zhí)行值班交接班制度、過失事故登記報告制度、分級護(hù)理制度，及時巡

視病房，認(rèn)真觀察病情，有情況及時報告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄。對于有異常

心理狀況尤其是有自殺傾向的患者要加強監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

5、對危重、昏迷、癱瘓、老年及小兒患者應(yīng)加強護(hù)理。必要時加床檔、約束帶，

以防走失、墜床、跌倒等，做好預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。

6、毒、麻、限、劇藥品做到平安使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定

基數(shù)，用后催促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

7、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專

人管理，認(rèn)真交接并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

8、制定并落實護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。

9、供給室供給的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格前方可發(fā)放。

10、加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時報告、維修。

工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器,

確保平安用電。

11、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

12、對新上崗的護(hù)士要經(jīng)過崗位培訓(xùn)|,依法執(zhí)業(yè)。對實習(xí)、進(jìn)修人員要嚴(yán)格帶教。

13、加強對護(hù)理人員的繼續(xù)教育，不斷提高其整體素質(zhì)。

14、協(xié)助做好防盜及消防平安工作。保持病房通道清潔、通暢，保證病人通行平

安。

15、對于所發(fā)生的護(hù)理過失，科室要及時組織討論整改并上報到護(hù)理部。

十四、護(hù)理過失、事故報告和管理制度

1、各科室建立過失、事故登記木，當(dāng)事人登記過失、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、

后果及整改措施等并立即向護(hù)士長匯報。

2、發(fā)生過失、事故后，要積極組織搶救、采取補救措施，盡量減少或消除由于

過失、事故造成的不良后果。

3、發(fā)生嚴(yán)重過失或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及藥品、器械等均應(yīng)妥善保

管，不得擅自涂改、銷毀、隱匿，盡可能保存病人的標(biāo)本，以備鑒定。

4、護(hù)士長應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，進(jìn)行原因

分析和定性并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

5、護(hù)士長填寫報表，按規(guī)定的時限上報。一般過失發(fā)生后，1周內(nèi)上報護(hù)理部；

嚴(yán)重過失在24小時內(nèi)上報護(hù)理部：護(hù)理事故在2小時內(nèi)上報護(hù)理部。

6、對發(fā)生過失、事故的單位和個人，不得隱瞞或不按時上報，否那么，事后經(jīng)

領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時，要從嚴(yán)處理。

7、護(hù)理部應(yīng)定期組織擔(dān)士長分析過失、事故發(fā)生的原因并提出防范措施。

十五、護(hù)理缺陷（不良事件）管理制度

（一）護(hù)理缺陷管理制度

1、護(hù)理部建立護(hù)理缺陷（不良事件）（以下稱缺陷）檔案，定期召開護(hù)理缺陷分

析討論會。

2、病區(qū)發(fā)生患者跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、非方案性拔管、用藥錯誤等護(hù)

理缺陷后應(yīng)當(dāng)積極采取補救措施，保存相關(guān)物品。做好記錄。

3、護(hù)士長填寫護(hù)理缺陷上報單上報護(hù)理部。

4、組織病區(qū)護(hù)士討論，提出預(yù)防和整改措施。

（二）非處分性護(hù)理缺陷自愿上報制度

1、發(fā)生護(hù)理缺陷的當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長。

2、護(hù)士長填寫報表，按規(guī)定的時限上報。一般過失發(fā)生后，1周內(nèi)上報護(hù)理部；

嚴(yán)重過失在24小時內(nèi)上報護(hù)理部；護(hù)理事故在2小時內(nèi)上報護(hù)理部。

3、不得隱瞞或不按時上報，如有隱匿，一經(jīng)查實追究科室護(hù)士長級當(dāng)事人的責(zé)

任并給予通報批評。

4、護(hù)理部對主動上報于理缺陷的病區(qū)不提出點名批評，不進(jìn)行處分。

5、發(fā)生嚴(yán)重過失、事故后，要積極搶救、采取補救措施，盡量減少或消除由于

過失、事故造成的不良后果。

6、對嚴(yán)重過失、事故，護(hù)理部應(yīng)上報醫(yī)院管理部門。

（三）管路滑脫上報制度

1、對各種危及患者生命的管路滑脫的情況，護(hù)士應(yīng)做好記錄，報告病區(qū)護(hù)士長。

2、護(hù)士長填寫上報單交到護(hù)理部。

3、病區(qū)針對出現(xiàn)的管路滑脫現(xiàn)象進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施并落實。

（四）跌倒上報制度

1、病區(qū)如發(fā)生患者跌倒，護(hù)士應(yīng)做好記錄并報告護(hù)士長。

2、護(hù)士長填寫上報單交到護(hù)理部。

3、病區(qū)針對出現(xiàn)的跌倒現(xiàn)象進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施并落實。

（五）壓瘡上報制度

1、針對有發(fā)生壓瘡可能的患者及早采取預(yù)防措施。

2、對在院內(nèi)形成的壓瘡和從院外帶來的壓瘡均須在24小時內(nèi)填寫裾瘡上報表上

報到護(hù)理部。

3、病區(qū)針對出現(xiàn)的壓瘡現(xiàn)象進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施并落實。

（六）非方案拔管上報制度

1、對病區(qū)發(fā)生的非方案拔管，護(hù)士應(yīng)做好記錄，報告病區(qū)護(hù)士長。

2、護(hù)士長填寫上報單交到護(hù)理部。

3、病區(qū)針對出現(xiàn)的非方案拔管現(xiàn)象進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施并落實。

（七）墜床上報制度

1、對病區(qū)發(fā)生的墜床現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)做好記錄，報告病區(qū)護(hù)士長。

2、護(hù)士長填寫上報單交到護(hù)理部。

3、病區(qū)針對出現(xiàn)的墜床現(xiàn)象進(jìn)行認(rèn)真分析，提出整改措施并落實。

（八）輸血、輸液反響上報制度

1、發(fā)現(xiàn)輸血、輸液反響時，立即停止輸血、輸液，報告醫(yī)生。同時，做好搶救

準(zhǔn)備并做好記錄。

2、封存保存血液及其輸血器、液體及其輸液器。及時向護(hù)士長匯報。

3、護(hù)士長填寫輸血、輸液反響登記單并向護(hù)理部匯報。

十六、飲食管理制度

1、患者的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改膳食的醫(yī)囑后，護(hù)士

及時通知營養(yǎng)部和配膳員并填好飲食牌，

2、開飯前停止一切治療，協(xié)助臥床患者如廁、洗手，安排舒適位，保持室內(nèi)清

潔、整齊，以增進(jìn)食欲。

3、開飯時工作人員要洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

4、注意食品保溫，及時準(zhǔn)確地將飯菜送到患者的床旁，保證保證患者吃到熱飯

菜。

5、要求患者訂營養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯，須經(jīng)護(hù)士檢查同意前方

可食用。

6、觀察患者進(jìn)食情況，協(xié)助患者進(jìn)食，注意飲食習(xí)慣。對進(jìn)食不佳的患者鼓勵

適當(dāng)進(jìn)食，以增加營養(yǎng)。

7、每餐核對，防止過失，特別對治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。

8、患者食具要每餐消毒，患傳染性疾病的患者應(yīng)使用一次性餐具。

9、經(jīng)常征求患者意見，及時和營養(yǎng)部取得聯(lián)系。

十七、教學(xué)科研管理制度

1、在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，成立護(hù)理科研領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、科研方案與科研設(shè)計必須嚴(yán)格按照呈報程序送護(hù)理科研領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院學(xué)術(shù)

委員會審批。

3、每項重大的科研成果均應(yīng)經(jīng)上級有關(guān)部門鑒定和批準(zhǔn)前方可推廣。

4、凡獲獎的科研成果，必須將科研人員的成就記入本人的技術(shù)檔案。

5、凡屬科研資料，包括文章、錄像、磁帶、錄音、幻燈、照片等均應(yīng)分類妥善

保管。

6、凡獲獎的科研成果，醫(yī)院按照科研管理制度給予相應(yīng)的配套資金，獎勵科研

人員。

7、科研榮譽證書復(fù)印件需報送護(hù)理部，由護(hù)理部統(tǒng)一管理。

十八、護(hù)理人員分級培訓(xùn)制度

1、護(hù)理部制定護(hù)理人員分級培訓(xùn)方案，按不同畢業(yè)年限、不同職稱、不同職務(wù)

等情況分別制定相應(yīng)的培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)考核方法并組織實施。

2、各級各類護(hù)理人員必須按相應(yīng)要求參加繼續(xù)教育，完成每年的繼續(xù)教育任務(wù)、

獲得規(guī)定的相應(yīng)學(xué)分。

3、鼓勵中專及大專畢業(yè)的護(hù)理人員積極參加在職教育、學(xué)歷升級。

4、護(hù)理部每年初制定當(dāng)年全院護(hù)理人員分級培訓(xùn)方案、護(hù)士長和護(hù)理骨干外出

進(jìn)修培訓(xùn)方案并組織落實。

5、護(hù)理部每年對全院于理人員進(jìn)行1—2次理論和技能考核。

6、各護(hù)理單元護(hù)士長每年初制定本科室護(hù)理培訓(xùn)方案并組織實施，護(hù)理部負(fù)責(zé)

督查。

十九、護(hù)理人員分級培訓(xùn)方案

1、N1護(hù)士(輪轉(zhuǎn)護(hù)士0-—2年)

培訓(xùn)目標(biāo)：注重根本素質(zhì)的培養(yǎng)，使其有為患者效勞的專業(yè)思想，能夠正確熟練

地掌握各項根底護(hù)理操作，熟悉各種規(guī)章制度及常規(guī)。

培訓(xùn)及考核方法：

(1)舉辦為期一周以上的新護(hù)士崗前培訓(xùn)，包括公共局部和專業(yè)局部。熟悉工

作環(huán)境，介紹醫(yī)院開展史，進(jìn)行職業(yè)道德、行為標(biāo)準(zhǔn)、素質(zhì)教育，進(jìn)行根底護(hù)理

操作示教，學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、相關(guān)專業(yè)知識，護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)等

內(nèi)容。

(2)培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。

(3)制定新護(hù)士輪轉(zhuǎn)表，安排新護(hù)士進(jìn)行臨床實踐、輪轉(zhuǎn)，各科室嚴(yán)格按照輪

轉(zhuǎn)護(hù)士帶教方案進(jìn)行帶教，臨床帶教老師進(jìn)行傳、幫、帶。出科前按照方案進(jìn)行

理論和操作考核。

(4)輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行定崗、定級考核，內(nèi)容為根本理論、根本知識、根本技能，

對考試不及格、效勞態(tài)度差、有違規(guī)違紀(jì)記錄者，經(jīng)審定視為不合格，不予轉(zhuǎn)正

定級或不予兌現(xiàn)相應(yīng)的工資待遇。

(5)每年進(jìn)行廣2次“三基”理論和根底護(hù)理操作技術(shù)考核。由科室?guī)Ы探M長每

月輪流進(jìn)行一次技術(shù)操作考核。

2、N2護(hù)士(大專畢業(yè)3-—5年、本科畢業(yè)3-—4年)

培訓(xùn)目標(biāo)：掌握所在科室的專業(yè)理論知識，熟練掌握臨床護(hù)理根本操作技能及專

科的各項操作技能，掌握本科急、重病人的搶救配合及病情觀察及臨床各種儀器

的使用，能夠正確完本錢科室病人的系統(tǒng)護(hù)理，熟練掌握各種護(hù)理文件書寫，了

解臨床教學(xué)工作，能帶教中專實習(xí)生。

培訓(xùn)及考核方法：

(1)、參與科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房，并發(fā)表自己的見解，具備觀察病情變化及獨

立處理問題的能力。

(2)、結(jié)合本科室特點給實習(xí)護(hù)生講「2次課。

(3)、鼓勵參加后學(xué)歷教育及在職護(hù)士繼續(xù)教育工程，每年完成繼續(xù)教育學(xué)分2

20學(xué)分。

(4)、每年進(jìn)行「2次“三基”理論和根底護(hù)理操作考核。

3、N3護(hù)士(護(hù)師)

培訓(xùn)目標(biāo)：

具有綜合護(hù)理能力和熟練的?？谱o(hù)理技能、扎實的根底醫(yī)學(xué)理論和?？谱o(hù)理知識,

掌握專業(yè)的新知識和新技術(shù)。熟悉危重患者的觀察方法，掌握急救技能，掌握配

合?？茡尵鹊闹R和技能。具備帶教實習(xí)生及輪轉(zhuǎn)護(hù)士的能力，協(xié)助護(hù)士長培訓(xùn)

護(hù)士，制定科研、技術(shù)革新方案、提出科研課題。

培訓(xùn)及考核方法；

(1)參加在職學(xué)習(xí)或各種護(hù)理專修班。

(2)擔(dān)任中專及以上護(hù)士的帶教老師。參與臨床護(hù)理帶教工作，如實習(xí)護(hù)生、輪

轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士臨床帶教工作。

⑶全面掌握本科護(hù)理及三基［根本理論、根本技能、根本知識)。

⑷能全面觀察病情，獨立處理本科常見疾病的護(hù)理問題，掌握心電監(jiān)護(hù)、呼吸

機的操作、了解其原理.

⑸參加在職學(xué)習(xí)或各種護(hù)理專修班，每年完成繼續(xù)教育學(xué)分220學(xué)分。

(6)每年完成1—2次理論和根底護(hù)理技術(shù)操作考核。

4、N4護(hù)士(主管護(hù)師)

培訓(xùn)目標(biāo)：

掌握本專業(yè)系統(tǒng)的理論和專業(yè)知識并能熟練應(yīng)用到臨床實踐中，具有扎實的根底

醫(yī)學(xué)理論和?？谱o(hù)理知識和處理本專業(yè)復(fù)雜問題的能力。具備一定的護(hù)理管理和

培養(yǎng)指導(dǎo)下一級護(hù)士的能力，能夠指導(dǎo)和組織本專業(yè)開展護(hù)理科研，了解國內(nèi)外

護(hù)理現(xiàn)狀和開展趨勢。能夠應(yīng)對突發(fā)事件。

培訓(xùn)及考核方法：

(1)、承當(dāng)臨床護(hù)理管理工作，如擔(dān)任護(hù)士長、責(zé)任組長、帶教組長等工作。

(2)、參與臨床護(hù)理帶教工作，如實習(xí)護(hù)生、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士臨床帶教工作。

(3)、鼓勵發(fā)表護(hù)理論文，參與護(hù)理科研課題的設(shè)計與研究工作。

(4)、參加在職學(xué)習(xí)或各種護(hù)理專修班，每年完成繼續(xù)教育學(xué)分225學(xué)分。

(5)、45周歲以下者每年完成1-2次理論和操作技術(shù)考核，成績達(dá)標(biāo)。

5、N5護(hù)士(副主任護(hù)師、專科護(hù)士)和護(hù)士長

培訓(xùn)目標(biāo)：

(1)、具有全面的?？评碚撝R，能熟練地掌握本專業(yè)技術(shù)操作，處理較復(fù)雜的

專業(yè)技術(shù)問題。

(2)、掌握本專業(yè)臨床新進(jìn)展、新業(yè)務(wù)并能在臨床實踐中應(yīng)用。

(3)、具有一定的臨床帶教能力和護(hù)理管理能力。

(4)、具有指導(dǎo)和組織本專業(yè)開展護(hù)理科研能力，具有指導(dǎo)和培養(yǎng)下一級護(hù)理人

員的工作和學(xué)習(xí)的能力。

(5)、了解國內(nèi)外護(hù)理現(xiàn)狀和開展趨勢，具備一些邊緣學(xué)科知識，如經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)

計學(xué)、法律學(xué)、心理學(xué)等。

(6)、具備一定的現(xiàn)代化護(hù)理管理能力。

培訓(xùn)及考核方法：

(1)、每年參加護(hù)士長崗位培訓(xùn)。

(2)、參與臨床護(hù)理管理及護(hù)理教學(xué)工作。

(3)、參與護(hù)理科研課題的設(shè)計與研究工作。

(4)、每年參加一次國家級或市級繼續(xù)教育培訓(xùn)活動。

(5)、承當(dāng)院內(nèi)、科室內(nèi)教學(xué)工作，至少每年3學(xué)時臨床教學(xué)工作如講課、查房、

示教等。

(6)、每年進(jìn)行一次理論考核，成績達(dá)標(biāo)。

6、帶教組長

培訓(xùn)目標(biāo)：

具備扎實的護(hù)理專業(yè)及相關(guān)理論知識，熟練掌握各項根底及?？谱o(hù)理操作技能,

在護(hù)理教學(xué)中有開拓創(chuàng)新精神，能不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)，具有較強的臨床帶教能力，

能夠承當(dāng)臨床教學(xué)工作如講課、查房、操作示教等。能熱保護(hù)理專業(yè)，保護(hù)學(xué)生，

對教學(xué)帶教工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。

培訓(xùn)及考核方法：

(1)、由護(hù)理部聘任為科空帶教組長，強化帶教組長專項培訓(xùn)I,充分發(fā)揮其職能。

(2)、每年寫出一份工作方案，每季度對科室?guī)Ы糖闆r進(jìn)行總結(jié)分析。

(3)、輪流進(jìn)行公開教學(xué)講課或操作示范。

(4)、培訓(xùn)及考核方法依同職稱考核標(biāo)準(zhǔn)。

二十、新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度

1、新畢業(yè)招聘等新進(jìn)入醫(yī)院的護(hù)士必須經(jīng)過系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)、經(jīng)考核合格前方

可上崗。

2、培訓(xùn)內(nèi)容:

(1)職業(yè)道德：醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)、有關(guān)規(guī)定及要求、準(zhǔn)那么、制度、流程等。

(2)有關(guān)法律法規(guī)。

(3)工作環(huán)境：醫(yī)院的組織體系，醫(yī)院環(huán)境：包括外環(huán)境(地理、人文、交通

等)、內(nèi)環(huán)境(科室布局、門急診、住院部、辦公區(qū)、生活區(qū)等)。

(4)專業(yè)技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)等。

(5)護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及要求。

(6)護(hù)士根本素質(zhì)培訓(xùn)：儀表、儀容、舉止、行為、語言等。

(7)護(hù)士工作效勞理念、邏輯思維、應(yīng)急搶救技能、慎獨、協(xié)作精神、質(zhì)量和

平安意識等。

(8)“愛嬰醫(yī)院”知識等。

二十一、藥品、物品、器械管理制度

1、一般管理制度

(1)護(hù)士長全面負(fù)責(zé)藥品、物品、器械的領(lǐng)取、保管和報損等管理工作。建立

賬目，定人分類保管。定期檢查，做到帳物相符。

(2)貴重、搶救物品專人管理。貨重物品每天清查核對，一般物品根據(jù)具體情

況定期清點，如有不符應(yīng)查明原因。

(3)凡因違反操作規(guī)程而損壞物品者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。

(4)操作人員應(yīng)掌握各類儀器的性能和使用要求，注意保養(yǎng)，提高使用率。

(5)借出物品必須辦理登記手續(xù)，由經(jīng)手人簽名。重要物品經(jīng)護(hù)士長同意前方

可借出，搶救器材一般不外借。

(6)護(hù)士長調(diào)動時必須辦好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽名。

2、被服管理制度

(1)各病房根據(jù)床位數(shù)確定被服基數(shù)與沖動數(shù)，定期清點。

(2)病人出入院時，寸土負(fù)責(zé)交、收被服，當(dāng)面清點。

(3)臟被服放于指定地點，由洗衣房收洗。

3、器材管理制度

(1)醫(yī)療器材由專人負(fù)責(zé)保管，催促和協(xié)助設(shè)備科定期檢查、保養(yǎng)、維修，保

持性能良好。

(2)建立儀器操作程序卡。使用時，必須了解器械的性能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，

用畢妥善消毒、保管。

(3)精密儀器必須指定專人保管，用畢由保管者檢查后簽字。

4、藥品保管制度

(1)各護(hù)理單元藥品必須經(jīng)醫(yī)院藥房檢查合格前方可使用。應(yīng)根據(jù)病情和需要

保持一定數(shù)量。

(2)藥品根據(jù)種類和性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等分類定位放置并保

證標(biāo)志明顯，每日檢查，由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、標(biāo)

簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，應(yīng)及時清理，不得再使用。相同顏色的同類口服藥和不同劑

量的針劑藥品不得混放。

(3)根據(jù)藥劑科定期檢查藥品質(zhì)量的結(jié)果，及時處理和改良存在的問題。

(4)病人的貴重藥品應(yīng)寫明床號、姓名、加鎖存放，不用時及時退回藥房。

(5)麻醉藥品應(yīng)設(shè)固定的專柜，定量加鎖存放，專人保管，每班應(yīng)清點簽名，

用后經(jīng)兩人核對并保存空安甑，由醫(yī)生開專用處方后憑空安甑到藥房領(lǐng)取并做好

登記。麻醉藥品注射后之剩余量，須監(jiān)督銷毀并有記錄。

二十二、護(hù)理會議制度

1、護(hù)士長例會制度

(1)由護(hù)理部主任主持會議，全院護(hù)士長參加。如護(hù)士長因出差、休假等不在

時，應(yīng)由質(zhì)控護(hù)士或指定代替人員參加。

(2)每月1—2次，與會者須認(rèn)真記錄，以便及時、正確地向護(hù)士傳達(dá)。

(3)會議內(nèi)容：分析、講評、研究全院護(hù)理工作及護(hù)理質(zhì)量；傳達(dá)上級有關(guān)知

識及會議精神；布置護(hù)理工作任務(wù)；組織護(hù)士長業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、科室護(hù)士會議制度

(1)由護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加并簽到。

(2)每月召開一次。

(3)會議內(nèi)容：對本月科室護(hù)理工作進(jìn)行講評，表揚好人好事，指出存在問題

及解決方法，制定有關(guān)措施；傳達(dá)上級會議精神，組織學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度。

二十三、執(zhí)行醫(yī)囑制度

一、醫(yī)囑制度：

1.醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次清楚，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必

須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。

臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名

并注明時間。

2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清前方可執(zhí)行。除

搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對

藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看

病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

3.護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。

轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

4.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，醫(yī)師及時重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于

醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

6.醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急

情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向

經(jīng)治醫(yī)師報告。

二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：

1、常規(guī)流程：

(1)醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。

(2)查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。

(3)打印醫(yī)囑執(zhí)行單

(4)醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。

(5)醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等

要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。

(6)醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反響，必要時進(jìn)行記錄并及時與至生

反響。

2、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程

(1)在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及通知的醫(yī)囑。

(2)危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行前需重復(fù)一遍，得到醫(yī)

生確認(rèn)前方可執(zhí)行。

(3)在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥

途徑，以確保用藥平安，安甑留于搶救后再次核對。

(4)搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時書面補開醫(yī)囑并簽名。

(5)在接獲醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進(jìn)行

附屬，確認(rèn)無誤前方能記錄和執(zhí)行。

二十四、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度

1、緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染

病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康

的事件。

2、在緊急狀態(tài)下，全院護(hù)士必須無條件服從護(hù)理部調(diào)配。

3、科室非值班護(hù)理人員可作為科室緊急狀態(tài)下的人力儲臧，護(hù)理人員保證通訊

工具的暢通，接到通知后即刻趕到指定地點。

4、醫(yī)院成立應(yīng)急護(hù)理小分隊，選派業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強的護(hù)理人員參加。

應(yīng)急護(hù)理小分隊由醫(yī)院統(tǒng)一指揮，護(hù)理部協(xié)調(diào)組織和安排。

二十五、重點護(hù)理環(huán)節(jié)(輸血、藥物不良反響等)的護(hù)理管理制度

1、建立健全平安管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實施監(jiān)督、

檢查、評價和整改。

2、將重點護(hù)理環(huán)節(jié)平安管理納入質(zhì)量管理中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，

確保病人平安。

3、組織對護(hù)理人員進(jìn)行平安知識和技能的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作

規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕過失事故。認(rèn)真落實消毒隔離制

度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

4、嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，急救器材、藥品齊備完好，劇毒、麻醉藥品加鎖專

人保定，每班交接，做好登記。

5、輸血管理制度

(1)申請輸血前由醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，并實行談話簽字制度。病

人簽定《輸血同意書》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期

前送交輸血科(備血、做配血試驗。

(2)發(fā)放血液時，取血者應(yīng)與發(fā)血者一起進(jìn)行查對，要求做到血袋無破損，袋

口包封嚴(yán)密，血型無誤，標(biāo)簽清晰、無破損，血液無溶血、凝塊和污染情況。

(3)在病人輸血前必須經(jīng)兩人或兩人以上查對，負(fù)責(zé)輸血的護(hù)士必須再查對一

遍后才能進(jìn)行輸血，并保存局部袋內(nèi)血液，以備必要時檢查。

(4)血液出庫后原那么上不可退還，如出庫時間短(半小時以內(nèi))，血液未經(jīng)開

動或做其他處理(如加溫、搖動)，經(jīng)血庫醫(yī)師鑒定同意，方可考慮重新儲存。

(5)值班護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無輸血反響，出現(xiàn)反響后，及時報告值班

醫(yī)師，采取措施并按有關(guān)規(guī)定上報。另外，護(hù)理人員對所有輸血病人均應(yīng)做好護(hù)

理記錄和登記。

6、藥物不良反響報告及管理制度

(1J藥物不良反響(ADR)系指在正常用法、用量情況下，出現(xiàn)對人體有害或意外

的反響。

(2)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)藥物不良反響，當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即報告科主任、護(hù)士長，詳細(xì)

記錄藥品不良反響的發(fā)生過程(包括病癥、體征、臨床檢驗等)，按常規(guī)做好相

應(yīng)處理，填寫《藥物不良反響/事件報告表》，填寫內(nèi)容應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確。

(4)發(fā)生造成病人死亡或嚴(yán)重傷害的不良事件，值班護(hù)理人員應(yīng)及時上報藥劑科、

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、分管院長。

(5)醫(yī)院ADR信息員定期到各科室了解用藥信息，查閱《藥物不良反響/事件報

告表》，詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評價、處理，必要時，及時送交藥物不良反響

檢測領(lǐng)導(dǎo)小組。

(6)藥物不良反響監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)經(jīng)常對院內(nèi)使用的藥品所發(fā)生的不良反響進(jìn)

行分析、評價，并應(yīng)采取有效措施減少和防止藥品不良反響的重復(fù)發(fā)生；對已確

認(rèn)發(fā)生嚴(yán)重不良反響的藥品，應(yīng)立即停止用藥。

(7)對藥物不良反響瞞報、漏報者，將按有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員的責(zé)任。

二十六、護(hù)理部工作制度

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理業(yè)務(wù)及護(hù)理管理工作，建立有效的護(hù)理運行

體系。

2、參與全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配及獎懲。

3、制定全院的護(hù)理工作方案，完成崗位描述的目標(biāo)，定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報工作。

4、建立并持續(xù)改良護(hù)理管理工作、護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及崗位責(zé)任制度。

5、了解全院危重患者、有潛在糾紛的患者的情況，及時進(jìn)行工作指導(dǎo)，必要時

進(jìn)行護(hù)理人力資源的調(diào)配。

6、安排值班護(hù)士長工作，根據(jù)臨床護(hù)理的情況提出當(dāng)日值班的重點工作。

7、做好護(hù)理質(zhì)量控制工作，定期將結(jié)果在護(hù)士長會上進(jìn)行公示。

8、定期參加病區(qū)交班，協(xié)助臨床一線解決實際問題。

9、建立護(hù)理部會議制度，護(hù)士長會議每月一次，全院護(hù)士會議每年1—2次，全

院護(hù)理學(xué)術(shù)會議每年一次，與相關(guān)科室協(xié)調(diào)會不定期召開。

10、安排好各類護(hù)理人員的進(jìn)修、外出學(xué)習(xí)工作，制定教學(xué)方案、考核指標(biāo)并及

時總結(jié)。新護(hù)士上鹵前培訓(xùn)至少一周。全院護(hù)理查房每季度一次。

二十七、護(hù)理部對重點科室的管理制度

重點科室：急診科、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、血液透析室、供給室、介入導(dǎo)管室等。

1、了解重點科室護(hù)理人員結(jié)構(gòu)。

2、定期參加科室護(hù)理交班，了解特殊患者的情況。

3、針對護(hù)理質(zhì)量、平安及效勞等問題進(jìn)行指導(dǎo)、催促及時改良。

4、根據(jù)科室的具體情況，協(xié)助做好相關(guān)的協(xié)調(diào)工作。

5、定期征求科室主任對護(hù)理工作的意見和建議并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)改良。

二十八、護(hù)理質(zhì)量督查反響制度

1、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)每季度的護(hù)理質(zhì)量督查工作。

2、檢查內(nèi)容包括?？茩z查及重點檢查。

3、護(hù)理部每季度在護(hù)士長例會上對護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行講評，以書面形式反

響至相關(guān)科室。

4、病區(qū)對存在的問題進(jìn)行討論，制定整改措施。

5、護(hù)理部釗對病區(qū)存在的問題在一月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。

二十九、護(hù)理投訴管理制度

1、凡在護(hù)理工作中因效勞態(tài)度、效勞質(zhì)量及自身其他原因而引發(fā)的護(hù)理工作缺

陷致使患者或家屬不滿并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理

部的意見，均為護(hù)理投訴。

2、護(hù)理部及時接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使其有時機陳述自己的觀

點，耐心安撫投訴者并做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，防止引起新的沖突。

4、護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時與有關(guān)科室取得聯(lián)系、調(diào)查核實，科室護(hù)士長

應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)的原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。

5、投訴經(jīng)核實后，及時反響，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)輕重，給予當(dāng)事人相應(yīng)處

理。

(1)給予當(dāng)事人批評教育。

(2)當(dāng)事人認(rèn)真做出書面檢查，護(hù)理部備案。

(3)向投訴者誠懇抱歉，以取得其諒解。

(4)情節(jié)嚴(yán)重者按相關(guān)規(guī)定給予處理。

6、護(hù)理部定期在全院尹士長會議上進(jìn)行總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施。

7、對全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚。

三十、護(hù)士定期考核制度

1、護(hù)士定期考核工作堅持以人為本、能級對應(yīng)、科學(xué)合理、客觀公正的原那么，

采取內(nèi)部管理與院外評價相結(jié)合的方式進(jìn)行。

2、護(hù)士定期考核與護(hù)士執(zhí)業(yè)、專業(yè)開展及職稱晉升相結(jié)合，每五年為一個考核

周期。

3、建立《護(hù)士定期考垓檔案》，記錄所有考核工程和護(hù)士執(zhí)業(yè)行為及考核結(jié)果,

專人負(fù)責(zé)檔案管理。

4、護(hù)士定期考核工作實行集體評議和復(fù)評工作會議，對護(hù)士定期考核結(jié)果進(jìn)行

評定。

5、醫(yī)院承當(dāng)護(hù)士集中培訓(xùn)和考核任務(wù)，對護(hù)士定期考核成績優(yōu)秀者給予相應(yīng)的

榮譽或獎勵。

三十一、護(hù)理風(fēng)險（缺陷）防范制度

1、對全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識、護(hù)理缺陷平安教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對

工作具有強烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

2、樹立“以人為本”的理念，用真心、真情為患者效勞。

3、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器

的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

4、進(jìn)行各項護(hù)理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費工程、創(chuàng)傷

性操作等需履行簽字手續(xù)。

5、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。

6、維護(hù)全局，搞好醫(yī)批配合，加強醫(yī)患溝通。

7、按護(hù)理級別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按標(biāo)準(zhǔn)書寫護(hù)理文書，

搶救患者結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

8、進(jìn)行各項技術(shù)操作時，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、查對制度。

9、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反響。

10、病房各類藥品放置有序，加強平安管理，確?；颊哂盟幤桨?。

11、如出現(xiàn)護(hù)理過失或護(hù)理投訴要按規(guī)定及時上衣并做好記錄。

12、定期檢查搶救藥品、器械，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟練掌握各種儀

器的使用方法。

13、按規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行交接班，危重患者、新入院、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查和

突然發(fā)生病情變化等患者要進(jìn)行床旁交接班。

14按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾。保證患者平安，防止發(fā)生各種意外事件。

15、對?？崎_展的新工程及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照

執(zhí)行。

三十二、住院患者身份識別制度

1、所有患者的身份確次，在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動前進(jìn)行，應(yīng)

至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。

必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，要同時查對患者姓名和住院號，不得僅以房間號、床號

作為識別的依據(jù)。

2、手術(shù)患者身份確認(rèn)，在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接中，除查對患者姓名和住院號外，

同時須有識別患者身份的“腕帶”標(biāo)識。在手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前，由所在科室護(hù)

士對患者使用“腕帶”標(biāo)識，填寫明患者信息，不得空項。手術(shù)室護(hù)士接收時進(jìn)

行嚴(yán)格查對；于患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離開手術(shù)室之前，由手術(shù)

醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室或麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同對患者身份分別再次確認(rèn)。患者

術(shù)后回到病房，由病房護(hù)士與護(hù)送患者人員進(jìn)行嚴(yán)格床旁交接，雙核對確認(rèn)。

3、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者身份確認(rèn)，除查對患者姓名和住院

號，同時對成人患者使用醫(yī)院統(tǒng)一印制藍(lán)色“腕帶”標(biāo)識，小兒統(tǒng)一用粉色“腕

帶”標(biāo)識。由所在科室護(hù)士填寫患者信息，不得空項。

4、在使用“腕帶”時，必須進(jìn)行雙核對。

5、急診科與病房、與ICU、與手術(shù)室之間轉(zhuǎn)科時，須填寫患者轉(zhuǎn)科交接單，交

接時嚴(yán)格進(jìn)行查對和簽名。

6、手術(shù)〔麻醉）與病房、與ICU之間在轉(zhuǎn)運患者時，須查對姓名、住院號和腕

帶標(biāo)識，由專人護(hù)送，須填寫患者轉(zhuǎn)科交接單，床旁交接。

7、新生兒應(yīng)采取兩種以上方法識別身份，新生兒佩戴醫(yī)院統(tǒng)一印制的“腕帶”,

寫明姓名、母親姓名、性別、床號、日期；同時，新生兒被服外掛有注明新生兒

一般情況的識別牌，一般情況包括姓名、母親姓名、床號、住院號、分娩日期、

時間、方式、體重、接生者等；

新生兒室人員與護(hù)送者當(dāng)面嚴(yán)格交接，印記腳印牌并在其上記錄新生兒的信息，

然后，剪為兩半，護(hù)送者和新生兒室人員各持一半，分別妥善保存，待新生兒出

室時，兩半合一、完全吻合后，方可交接。

三十三、護(hù)理病例討論制度

1、凡遇疑難危重、大手術(shù)、新工程、新技術(shù)、重大搶救、特殊、罕見、死亡病

例時，均要進(jìn)行病例討論。

2、討論由護(hù)理部或護(hù)士長主持，討論前通知相關(guān)人員參加，責(zé)任護(hù)士做好充分

準(zhǔn)備，報告病例。明確討論的目的、需討論的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果等。

3、參加討論的人員要充分發(fā)表自己的見解，主持人對討論意見要進(jìn)行歸納、總

結(jié)、分析。做好詳細(xì)記錄。

4、護(hù)士長要積極參加科主任查房及醫(yī)療病例討論并記錄。

三十四、介入導(dǎo)管室護(hù)理工作制度

1.導(dǎo)管室工作由護(hù)士長協(xié)助進(jìn)行日常管理。

2.進(jìn)入導(dǎo)管室必須穿工作服，更換拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。

3.明確職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī)。

4.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，依據(jù)預(yù)約通

知單和病人病例查對，給藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查十對制度。

5.檢查治療進(jìn)行中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

6.備齊搶救物品及藥品，專人負(fù)責(zé)，每日清點。

7.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制訂的一次性醫(yī)療物品使用的規(guī)定，貴重物品、毒麻藥品建立登

記本，專人負(fù)責(zé)，每E清點，一次性耗材賬目清楚，使用后要毀形處理。

8.保持導(dǎo)管室室內(nèi)整潔、安靜，工作期間不許大聲說笑。

9.注意X線防護(hù)，各類造影機器運轉(zhuǎn)期間，室內(nèi)工作人員應(yīng)著鉛衣。

三十五、病房管理制度

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任及住院醫(yī)師積極協(xié)助，

全體醫(yī)護(hù)人員參與。

2、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強對■陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。

護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)那么、醫(yī)院規(guī)章制度，進(jìn)行平安教育，促使

患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒活、安靜、平安，防止噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作

輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置。工作時間不聊天、

不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。

5、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)

不準(zhǔn)吸咽，原那么上，工作時間不接私人。

6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備并分別指派專人管理，定期清點。如有

遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

8、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，

對患者反映的問題要有處理意見及反響，不斷改曼工作。

9、病房內(nèi)不接待非住院患者，在查房、治療時，患者不得離開病房。值班醫(yī)生

與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。

10.如遇特殊、緊急情況發(fā)生，科主任、護(hù)士長統(tǒng)一指揮，保證患者及其家屬的

生命平安。

11、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

12、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)換氣，病房衛(wèi)生間清潔、無味。

三十六、急診科護(hù)理工作制度

1、急診科護(hù)理人員要熱情接待急診患者，仔細(xì)了解病情，凡危重患者先監(jiān)則生

命體征，根據(jù)病情立即給予必要的應(yīng)急措施，同時報告值班醫(yī)師進(jìn)行緊急搶救處

理；遇疑難、危重患者立即請上級醫(yī)師診治。急需轉(zhuǎn)送住院者，除派專人護(hù)送外，

應(yīng)通知相應(yīng)科室做好接待準(zhǔn)備工作。

2、遇重大搶救如大批急性食物重毒、意外工傷事故等，應(yīng)立即通知急診科主任，

向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總值班匯報診治搶救工作，凡涉及法律糾紛的患者，在積極

救治的同時，立即向有關(guān)部門匯報。

3、各類搶救藥品及器械要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用，由專人保管，放置固定位

置，便于使用，定期檢查、維修，及時補充、更新，保證合格率100機

4、急診科的作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度，

熟練掌握各項操作規(guī)程，建立健全各種危重患者搶救技術(shù)操作程序。

5、對留觀患者要根據(jù)有關(guān)科室急診醫(yī)生所開醫(yī)囑做好護(hù)理，密切觀察病情變化，

及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，留觀時間一般不超過三天。

6、急診科護(hù)士應(yīng)掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)和其他有關(guān)急救常識，掌握急救儀器的

使用方法，定期組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核。

三十七、供給室護(hù)理工作制度

1、工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能、用途、清洗、消毒、保養(yǎng)、包裝

和滅菌的方法，嚴(yán)格執(zhí)行各類物品的處理流程，保證各類器材、物品完整、性能

良好。

2、各區(qū)人員相對固定，以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章

制度和技術(shù)操作流程，有效防范工作缺陷和平安事故的發(fā)生。

3、分工明確，相互協(xié)作，共同完成各項任務(wù)，做好相關(guān)統(tǒng)計工作。

4、保護(hù)科室環(huán)境和財務(wù)，勤價節(jié)約，嚴(yán)格按照器械、物品破損報廢規(guī)定處理流

程處理破損報廢物品。

5、嚴(yán)格控制人員出入，非本科室工作人員未經(jīng)許可不得隨便進(jìn)入工作區(qū)域，各

區(qū)人員不得隨意相互跨區(qū)。

6、樹立人員職業(yè)防護(hù)意識、做好人人防護(hù)，確保職業(yè)平安。

7、加強與效勞對象的溝通，定期收集意見建議，不斷改良工作。

三十八、新生兒室護(hù)理工作制度

1、新生兒病房布局流程合理，輔助用品齊全，保持清潔整齊和適宜的溫度、濕

度。室內(nèi)每日通風(fēng)換氣，配有空氣消毒機，定期消毒，按要求進(jìn)行消毒、滅菌效

果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

2、本室工作人員上崗前必須經(jīng)過系統(tǒng)專科知識利管理要求培訓(xùn)，應(yīng)具有高度的

責(zé)任心、全面的專業(yè)理論知識和熟練的專業(yè)技能，嚴(yán)格執(zhí)行新生兒身份識別查對

制度。

3、工作人員必須是無傳染病者，新工作人員經(jīng)體格檢查，合格者才能進(jìn)入，進(jìn)

入本室應(yīng)按要求著裝，戴好帽子、口罩，穿好工作服，更換專用鞋，嚴(yán)格執(zhí)行手

衛(wèi)生，每次護(hù)理新生兒前后，應(yīng)洗凈或消毒雙手。

4、嚴(yán)格門戶管理，非本室工作人員不得入內(nèi)。新生兒病房謝絕參觀，本病區(qū)物

品不得外借，非本病區(qū)物品不得擅自帶入。

5、新生兒用的被服面巾、產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒、奶瓶、奶嘴、尿布必須經(jīng)過嚴(yán)

格消毒處理，方可使用。新生兒用品專人專用，不可混淆。

6、新生兒所用溫箱應(yīng)每日擦拭消毒，每周進(jìn)行徹底消毒，新生兒離開溫箱后，

對溫箱應(yīng)進(jìn)行消毒。新生兒出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，需嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。

7、新生兒的手圈、床或溫箱外面，均需標(biāo)明床號、母親姓名、新生兒姓名、新

生兒性別等信息。

8、新生兒入室前必須進(jìn)行全身詳細(xì)檢查，進(jìn)行評估，做好護(hù)理記錄，并告知新

生兒父母或其他代理人。

9,新生兒應(yīng)逐日測量體重，生后2-4天接種卡介苗。

10、新生兒室備齊搶救藥品和器械，新生兒室的器械、物品等應(yīng)固定專用。

11＞嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每次交接班要巡視新生兒且逐一口頭交班。按要求書

寫護(hù)理記錄，交班前將一切用品整理齊全，交給下一班。嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理技術(shù)

操作規(guī)程。

12、新生兒使用熱水袋，溫度不宜超過49°C,熱水袋應(yīng)加外套，切勿貼近新生

兒身體，以免燙傷。

三十九、新生兒室平安制度

1、新生兒室布局合理，環(huán)境平安、符合要求。

2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和消毒隔離要求，杜絕一切

不平安因素。

3、新生兒應(yīng)專人守護(hù)，加強監(jiān)護(hù)，防止窒息和監(jiān)床等不良事件發(fā)生。給新生兒

洗澡，每次必測試水溫，水溫在37°C-38°C之間，以免燙傷