從臨床實(shí)踐解讀中國(guó)版NCCN胃癌治療指南-綜合治療與藥物治療-沈琳

從臨床實(shí)踐解讀中國(guó)版NCCN胃癌治療指南

——綜合治療與藥物治療北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院消化腫瘤內(nèi)科沈琳進(jìn)展期胃癌治療的選擇臨床問(wèn)題遠(yuǎn)要復(fù)雜的多?。?007-6）MRICEA7.29ng/mlCA19951.17U/ml2007.1.262007.1.22PelvicCT化療為主的綜合治療！如何合理選擇治療藥物、手段？如何應(yīng)用指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐？51歲女性主訴：饑餓感及上腹痛胃鏡是胃體粘膜粗大僵硬,接近胃竇處后壁可見一潰瘍

低分化腺癌如何用治療指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐框架、原則基本操作規(guī)程循證醫(yī)學(xué)原則注重個(gè)體化臨床的復(fù)雜性未知的科學(xué)問(wèn)題——臨床研究2009年NCCN胃癌指南的更新

胃癌多學(xué)科綜合治療原則

1類證據(jù)證實(shí)綜合治療模式對(duì)局部胃食管癌有效。NCCN專家組堅(jiān)信：在參與診治患者的各學(xué)科中，應(yīng)該阻止任何單方面做出的治療決策。通過(guò)下列措施，可使局部胃食管癌患者獲得最佳的綜合治療：相關(guān)機(jī)構(gòu)和科室的人員應(yīng)該共同對(duì)患者的詳細(xì)病史資料進(jìn)行分析，這應(yīng)成為常規(guī)。鼓勵(lì)進(jìn)行經(jīng)常性的會(huì)議（每周1次或2周1次）。每次會(huì)議都應(yīng)鼓勵(lì)所有相關(guān)學(xué)科積極參與，包括：腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、放射腫瘤科、放射科和病理科。此外還歡迎營(yíng)養(yǎng)服務(wù)人員、社會(huì)工作者、護(hù)士和其他支持學(xué)科參加。在進(jìn)行充分的分期檢查后才能確定最佳的長(zhǎng)期治療策略，最理想的狀況是在還未進(jìn)行任何治療之前就確定。在做出合理的治療決策時(shí)，對(duì)準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行聯(lián)合分析比閱讀會(huì)診報(bào)告更有用。將多學(xué)科專家小組對(duì)單個(gè)患者提出的統(tǒng)一建議整理成簡(jiǎn)要文件，對(duì)治療是有幫助的。多學(xué)科專家小組提出的建議對(duì)負(fù)責(zé)特定患者診治的全體醫(yī)師都有參考價(jià)值。對(duì)接受完治療后的部分患者的情況進(jìn)行再次介紹，對(duì)整個(gè)治療隊(duì)伍來(lái)說(shuō)，是另外一種有效的教育方法。鼓勵(lì)經(jīng)常舉行正式會(huì)議，定期對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行正式復(fù)習(xí)。多學(xué)科治療評(píng)估日益獲得重視劉XX，男，72歲，賁門低分化腺癌局部晚期，吞咽困難8個(gè)月,聲音嘶啞。2007-4-19

化療前胃鏡2007-4-26治療前胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate推薦參加臨床試驗(yàn)！開始予C225+DDP＋希羅達(dá)化療5周期；2周期評(píng)效：PR；3周期確認(rèn)療效：PR。療中II度皮疹，I度骨髓抑制?，F(xiàn)完成6周期,吞咽困難消失，無(wú)聲音嘶啞。2007-6-4化療2周期2007-7-12

化療3周期新輔助化療推薦方案及療程?需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)!1.5-FU類包括卡培他濱來(lái)代替2.強(qiáng)調(diào)放化療的結(jié)合放化療vs化療Patients：3809ptsMethods:12RCTfromJan.1998toDec.20074fromJapan,4fromItaly,2fromFrance,1fromSpainorPolandT1wasexcluded,onlyD1ormorewasincludedSurgeryalonegroup(1913pts)vsCT+surgerygroup(1896pts)BritishJournalofSurgery,Jan,2009;96:26-33Results:ThepooledHRforOSwas0·78(95CI0·71to0·85)infavourofchemotherapy.

Subgroupanalysisshowedthattheadvantageofchemotherapywasnotinfluencedby

depthoftumourinfiltrationstatusoflymphnodemetastasistypeoflymphadenectomy

geographicaldistributionofpatientsrouteofdrugadministrationMeta-analysisshowssurvivalbenefitofadjuvantchemotherapygroup.Favourschemotherapy+surgeryFavourssurgeryalone1059例(stageII/III，D2)隨訪3年S-1單藥組529casesOS:80.1%72.2%OS:70.1%單純手術(shù)組530casesS-1治療12個(gè)月，80mg/m2/dx4周,休息2周78%的病例完成了6個(gè)月治療，71%完成了12個(gè)月3/4度毒性反應(yīng)少見(惡心、腹瀉3-4%)50%分期II期，40%III期

45%T3-4，90%N+SakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:1810-1820

新型口服氟尿嘧啶類藥物:·Tegafur(5FU前體藥物)·吉美嘧啶·奧替拉西三藥復(fù)合制劑DFS:72.2%DFS:59.6%RANDOMISE入選標(biāo)準(zhǔn):

ResectedStageIB-VIM0Gastricorgastroesophagealadenocarcinoma5FU/LVOBSERVATION5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500cGy/28d5FU/LVx2MacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium2004,Abstract6.281例275例大部分腫瘤位于胃遠(yuǎn)端20%為賁門癌69%為T3~4期85%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D0/D1:90%D2:10%INT0116與ACTS-GC試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

試驗(yàn)隨機(jī)分組病例數(shù)3年OS%3年RFS%局部復(fù)發(fā)率%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率%INT0116放化療組2815048713手術(shù)組27141311912ACTS-GC

化療組53980.172.21.310.2手術(shù)組53070.159.62.811.3結(jié)

果5年生存率分別為:Ia89%、Ib92%、II61%、IIIa38%、IIIb37%、IV18%。426例(53.1%)復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)151例（35.4%）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移187例（43.9%）腹膜轉(zhuǎn)移91例

（21.4%）802例胃癌患者入選，中位年齡59歲，中位隨訪時(shí)間70.7個(gè)月SiteofrelapseSchwarzetalMarrellietalTakashietalChinaSinglecenterLocal40%42-48%25.9%35.4%Peritoneal54%21-52%50.4%21.4%Distant40%25-46%19.1%43.9%KimmieNgetal,TheCancerjournal,June2007Lee,etal.ASCOGI2009XP:

卡培他濱2000mg/m2/dayd1-14

順鉑60mg/m2d1q3w

最多6療程

D2根治胃癌主要終點(diǎn):3年無(wú)病生存率次要終點(diǎn):總生存,毒性,生物標(biāo)記分析458例患者隨機(jī)化隨

機(jī)化XP:

2療程卡培他濱

1625mg/m2/day+放療45Gy

5周XP:

2療程化療?放化療?Basedontheevidence——2008.v.12009.v.2Postoperativechemo-therapyECFcategory1ECFmodificationcategory1（onlywhenpreoperativeECFhasbeenadministered）ECFcategory1ECFmodificationcategory1（onlywhenpreoperativeECFhasbeenadministered）Adjuvantchemothearpycategory3?(Whenpreoperativechemothreapyregimenssuchas(m)ECFhasnotbeenadministrated)Whichregimenforadjuvantchemotherapy?S1monotherapy?stageII/IIIgastriccancerpatients(pts)aftercurativeD2gastrectomySurvivalbenefitofS1+surgerygroupoversurgeryaloneCLASSICstudy(ongoing)?StageII/III,aftercurativeD2gastrectomyCapecitabine+oxaliplatin

Welltolerated,andsurvivaldataisunderfollowupARTISTstudy(ongoing)?stageIb(T2bN0)-IV(M1excluded),aftercurativeD2gastrectomyCompareXPvsXP+radiotherapy(RT)Welltolerated,andsurvivaldataisunderfollowupECFormodifiedECFaftercurativeresection?Clinicaltrial？如何進(jìn)行輔助化療？51歲女性主訴：饑餓感及上腹痛胃鏡是胃體粘膜粗大僵硬,接近胃竇處后壁可見一潰瘍

低分化腺癌T3M0N2女患者的實(shí)際治療下一步？T3M0N1另一患者？男，65歲下一步？轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性胃癌的治療2008.v.12009.v.2MetastaticorlocallyadvancedcancerDCF1ECF1ECFmodification1Irinotecan+cisplatin2BOxaliplatin+fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)2BIrinotecan+fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)2BDCFmodification2B（PF/DF/wDCF/DC/DX/PX）DCF1ECF1ECFmodification1Irinotecan+cisplatin2BOxaliplatin+fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)2BIrinotecan+fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)2BDCFmodification2BPaclitaxel-basedregimen2BDDP+fluoropyrimidine2B(5-FU/capecitabine/tegafururacil)Oralfluoropyrimidines2B(toagedorpoorperformancestatus)DDP+fluoropyrimidineDDP+capecitabine2ADDP+5FU2BOralfluoropyrimidines2B(toagedorpoorperformancestatus)Updateof2009.v.2NCCNguideline——ChineseversionRandomizedPhaseIIIStudyInFirstLineForAGC

StudyRegimenNRR(%)p-valueMSTp-valueV3252006DCFCF10310538.723.2.01210.2m

8.5m

.0064KangY2006XPFP16015641290.0310.5m

9.3m0.27S.Al-Batran2006FLOFP9810234270.0125.7(TTP)3.80.081Wasaburo2008S-1+PDDS-11451505431.00213.0m11.0m.04Cunningham2008

ECFECXEOFEOX24924123523940.746.442.447.9NS9.9m9.9m9.3m11.2mNS

Meta-analysisofREAL2andML17032trials

inadvancedoesophago-gastriccancerEvidence:Meta-analysisofREAL2andML17032TrailscomparingCapectabinewith5-Fluorouracil(5-FU)inAdvancedOesophage-gastriccancerAFCOkines,etal.513#PD,ESMOSeptember2008Capecitabinegroup5FUgroupHRPmOS(95%CI)(d)322(300-343)285(265-305)0.87(0.77-0.98)0.027mPFS(95%CI)(d)199(180-217)182(167-197)0.91(0.81-1.02)0.0925ORR(95%CI)(%)45.638.4OR:1.38(1.10-1.73)0.006CONCLUSIONCapecitabinebasedcombinationtherapyshowslongerOSandbetterORRthan5-FUbasedregimensinAGC.REAL-2試驗(yàn)和ML17032試驗(yàn)的薈萃分析

Okines，etal.AnnOncol,2009如何將有限的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)引用于臨床實(shí)踐?群個(gè)體個(gè)個(gè)體臨床實(shí)踐問(wèn)題2007.1.26問(wèn)題58歲女性胃癌患者

原發(fā)灶及卵巢轉(zhuǎn)移灶切除轉(zhuǎn)移至雙胸腔、雙肺、縱隔及腹腔淋巴結(jié)KPS70您推薦哪種方案治療?A:姑息化療B:胸腔內(nèi)化療C:臨床試驗(yàn)D:最佳支持治療★2007.1.252007.1.26中低分化腺癌，8.5*7*5cm，未見脈管癌栓，符合庫(kù)肯勃氏瘤問(wèn)題56歲女性胃癌患者原發(fā)灶已切除，左卵巢轉(zhuǎn)移切除，胸水消失一般情況尚可，但化療耐受性不佳對(duì)該IV期患者推薦何全身化療方案?A:DCF或改良方案

B:ECF或改良方案C:DDP/OXA+5FU/卡培他濱D:紫杉醇/DOC+5FU/卡培他濱E：伊立替康+5FUF：?jiǎn)嗡幏蜞奏ゎ?007.7.25耐受性良好Capecitabinemonotherapyfor3cycles,tillSep.2007重復(fù)6周期2007.11Ca199逐漸上升，從216u/ml到333.8U/ml(2008.2)2008.2.14CA199valuesCA199alteredwithtumorburden轉(zhuǎn)移1PTX/5FU化療耐受性良好OXA150mg重復(fù)2周期二線化療5FU650mgbolusDay1Day2終止治療

CA199下降

CA199alteredwithtumorburden轉(zhuǎn)移1PTX/5FU化療mFOLFOX62009.3.9問(wèn)題56歲胃癌患者

原發(fā)灶及卵巢轉(zhuǎn)移灶已切除腫標(biāo)進(jìn)行性升高少量胸水對(duì)于此種病例，您推薦下述哪種治療方案？A:后續(xù)再化療B:隨訪C:重復(fù)原方案（2007-6）MRICEA7.29ng/mlCA19951.17U/ml實(shí)際治療方案PTX+Xeloda：

Xeloda1000mg/m2，1500mg，bid，d1-14

PTX80mg/m2，150mg，d1、8周重復(fù)32周期評(píng)效PR，4周期確認(rèn)PR消化道反應(yīng)II度，骨髓抑制II度，肝損害0度腫瘤標(biāo)志物下降：CEA2.97ng/ml（7.29ng/ml）

CA19933.62U/ml（51.17U/ml）2007-62007-82007-10下一步治療方案？一般狀況較好化療有效病灶局限多學(xué)科討論中低分化腺癌，符合胃癌肝轉(zhuǎn)移，可見腫瘤細(xì)胞壞死，未見脈管癌栓1、輔助化療？

YesorNo？如果進(jìn)行，方案？多長(zhǎng)時(shí)間？2、定期復(fù)查？3、其他治療？后續(xù)治療方案后續(xù)治療方案2008-12復(fù)查，無(wú)不適

腫瘤標(biāo)志物：CEA2.87ng/ml

CA19926.36U/ml

2009-4隨訪：CEA升高（當(dāng)?shù)刂委煟?/p>

無(wú)病存活（DFS-2

18m）展望靶向藥物的聯(lián)合治療將在未來(lái)的兩年內(nèi)推向進(jìn)展期胃癌ToGA試驗(yàn)設(shè)計(jì)HER2-positive

advancedGC

(n=584)5-FUorcapecitabinea

+cisplatin(n=290)R

aChosenatinvestigator’sdiscretion

GEJ,gastroesop