2024版健康醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托書范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版健康醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托書范本本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1委托方基本信息1.2受托方基本信息2.委托事項(xiàng)2.1健康醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.2服務(wù)范圍2.3服務(wù)期限3.服務(wù)費(fèi)用及支付方式3.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3.2支付方式3.3付款時間4.服務(wù)流程及要求4.1服務(wù)預(yù)約4.2服務(wù)實(shí)施4.3服務(wù)記錄5.信息保密5.1信息保密原則5.2信息保密措施5.3違約責(zé)任6.違約責(zé)任6.1委托方違約責(zé)任6.2受托方違約責(zé)任7.爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決機(jī)構(gòu)7.3爭議解決程序8.合同解除8.1合同解除條件8.2合同解除程序9.合同生效及終止9.1合同生效條件9.2合同終止條件10.合同附件10.1附件一：健康醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單10.2附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表11.合同簽署11.1簽署時間11.2簽署地點(diǎn)11.3簽署人員12.合同份數(shù)12.1合同正本份數(shù)12.2合同副本份數(shù)13.其他約定事項(xiàng)13.1不可抗力13.2合同變更13.3合同附件14.合同簽署日期第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1委托方基本信息1.1.1委托方名稱：1.1.2委托方法定代表人：1.1.3委托方住所：1.1.4委托方聯(lián)系電話：1.1.5委托方電子郵箱：1.2受托方基本信息1.2.1受托方名稱：1.2.2受托方法定代表人：1.2.3受托方住所：1.2.4受托方聯(lián)系電話：1.2.5受托方電子郵箱：2.委托事項(xiàng)2.1健康醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.1.1檢查項(xiàng)目：2.1.2治療項(xiàng)目：2.1.3康復(fù)項(xiàng)目：2.2服務(wù)范圍2.2.1診療地點(diǎn)：2.2.2服務(wù)對象：2.2.3服務(wù)時間：2.3服務(wù)期限2.3.1服務(wù)開始日期：2.3.2服務(wù)結(jié)束日期：3.服務(wù)費(fèi)用及支付方式3.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3.1.1檢查費(fèi)用：3.1.2治療費(fèi)用：3.1.3康復(fù)費(fèi)用：3.2支付方式3.2.1一次性支付：3.2.2分期支付：3.2.3其他支付方式：3.3付款時間3.3.1首次付款時間：3.3.2每次付款時間：3.3.3付款方式：4.服務(wù)流程及要求4.1服務(wù)預(yù)約4.1.1預(yù)約方式：4.1.2預(yù)約時間：4.2服務(wù)實(shí)施4.2.1服務(wù)實(shí)施地點(diǎn)：4.2.2服務(wù)實(shí)施人員：4.3服務(wù)記錄4.3.1服務(wù)記錄方式：4.3.2服務(wù)記錄保存期限：5.信息保密5.1信息保密原則5.1.1雙方對合同內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)；5.1.2未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露合同內(nèi)容。5.2信息保密措施5.2.1采取必要的技術(shù)和管理措施，確保信息保密；5.2.2員工培訓(xùn)，提高保密意識。5.3違約責(zé)任5.3.1違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；5.3.2違約方應(yīng)賠償對方因此遭受的損失。6.違約責(zé)任6.1委托方違約責(zé)任6.1.1委托方未按時支付服務(wù)費(fèi)用的，應(yīng)向受托方支付違約金；6.1.2委托方未按約定提供相關(guān)資料的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.2受托方違約責(zé)任6.2.1受托方未按約定提供服務(wù)或服務(wù)的，應(yīng)向委托方支付違約金；6.2.2受托方泄露委托方信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。7.爭議解決7.1爭議解決方式7.1.1雙方協(xié)商解決；7.1.2爭議解決機(jī)構(gòu)解決。7.2爭議解決機(jī)構(gòu)7.2.1爭議解決機(jī)構(gòu)名稱：7.2.2爭議解決機(jī)構(gòu)地址：7.2.3爭議解決機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：7.3爭議解決程序7.3.1雙方協(xié)商解決爭議的，應(yīng)在協(xié)商一致后簽署協(xié)議；7.3.2協(xié)商不成的，任何一方均可向爭議解決機(jī)構(gòu)申請解決。8.合同解除8.1合同解除條件8.1.1委托方解除合同的條件：8.1.1.1受托方未按約定提供服務(wù)；8.1.1.2受托方泄露委托方信息；8.1.1.3出現(xiàn)不可抗力事件；8.1.2受托方解除合同的條件：8.1.2.1委托方未按時支付服務(wù)費(fèi)用；8.1.2.2委托方違反保密義務(wù)；8.1.2.3出現(xiàn)不可抗力事件。8.2合同解除程序8.2.1解除合同的書面通知：8.2.1.1解除合同的通知應(yīng)書面形式發(fā)送；8.2.1.2通知應(yīng)明確解除合同的原因。8.3合同解除后的處理8.3.1服務(wù)費(fèi)用的結(jié)算：8.3.1.1合同解除后，雙方應(yīng)按照實(shí)際提供服務(wù)情況結(jié)算費(fèi)用；8.3.1.2未提供服務(wù)部分，委托方應(yīng)退還受托方已收取的費(fèi)用。8.4合同解除的效力8.4.1合同解除后，雙方的權(quán)利義務(wù)終止；8.4.2合同解除不影響雙方已發(fā)生的權(quán)利義務(wù)。9.合同生效及終止9.1合同生效條件9.1.1雙方簽字蓋章；9.1.2合同內(nèi)容符合法律法規(guī)；9.1.3合同經(jīng)相關(guān)主管部門備案。9.2合同終止條件9.2.1服務(wù)期限屆滿；9.2.2合同解除；9.2.3合同約定的其他終止條件。10.合同附件10.1附件一：健康醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單10.1.1項(xiàng)目名稱：10.1.2項(xiàng)目內(nèi)容：10.1.3項(xiàng)目費(fèi)用：10.2附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表10.2.1項(xiàng)目名稱：10.2.2服務(wù)次數(shù)：10.2.3單價：10.2.4總費(fèi)用：11.合同簽署11.1簽署時間11.1.1委托方簽署時間：11.1.2受托方簽署時間：11.2簽署地點(diǎn)11.2.1委托方簽署地點(diǎn)：11.2.2受托方簽署地點(diǎn)：11.3簽署人員11.3.1委托方簽署人員：11.3.2受托方簽署人員：12.合同份數(shù)12.1合同正本份數(shù)12.1.1委托方：1份12.1.2受托方：1份12.2合同副本份數(shù)12.2.1委托方：2份12.2.2受托方：2份13.其他約定事項(xiàng)13.1不可抗力13.1.1不可抗力事件包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等；13.1.2發(fā)生不可抗力事件時，雙方應(yīng)相互理解，協(xié)商解決。13.2合同變更13.2.1合同內(nèi)容變更需雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽署；13.2.2合同變更不影響已履行部分的效力。13.3合同附件13.3.1合同附件為合同不可分割的一部分，與合同具有同等法律效力。14.合同簽署日期14.1委托方簽署日期：14.2受托方簽署日期：第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義15.1.1第三方是指在合同履行過程中，由甲乙雙方共同邀請或指定的，為合同履行提供輔助、監(jiān)督、協(xié)調(diào)或其他服務(wù)的個人或機(jī)構(gòu)。15.2第三方介入的條件15.2.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致；15.2.2第三方介入應(yīng)有利于合同的履行；15.2.3第三方介入應(yīng)符合法律法規(guī)的規(guī)定。15.3第三方介入的流程15.3.1甲乙雙方共同確定第三方；15.3.2第三方與甲乙雙方簽訂合作協(xié)議；15.3.3第三方介入合同履行。16.第三方責(zé)任16.1第三方責(zé)任限額16.1.1第三方在合同履行過程中因自身原因造成損失的，其責(zé)任限額由甲乙雙方在合作協(xié)議中約定；16.1.2若第三方責(zé)任限額未約定，則第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的全部責(zé)任。16.2第三方責(zé)任承擔(dān)16.2.1第三方在合同履行過程中因自身原因造成損失的，由第三方承擔(dān)；16.2.2若第三方責(zé)任造成甲乙雙方共同損失，則由第三方承擔(dān)主要責(zé)任，甲乙雙方根據(jù)損失程度承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。17.第三方權(quán)利17.1第三方權(quán)利范圍17.1.1第三方有權(quán)根據(jù)合作協(xié)議，對合同履行情況進(jìn)行監(jiān)督、協(xié)調(diào)；17.1.2第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，對甲乙雙方提出建議或要求。17.2第三方權(quán)利行使17.2.1第三方在行使權(quán)利時，應(yīng)遵守法律法規(guī)和合作協(xié)議；17.2.2第三方在行使權(quán)利時，應(yīng)保證不損害甲乙雙方的合法權(quán)益。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的劃分18.1.1第三方與甲方的關(guān)系為合作協(xié)議關(guān)系，甲方應(yīng)按照合作協(xié)議履行義務(wù)；18.1.2第三方對甲方的要求，甲方應(yīng)積極配合。18.2第三方與乙方的劃分18.2.1第三方與乙方的關(guān)系為合作協(xié)議關(guān)系，乙方應(yīng)按照合作協(xié)議履行義務(wù)；18.2.2第三方對乙方的要求，乙方應(yīng)積極配合。18.3第三方與合同履行的其他方的劃分18.3.1第三方對合同履行過程中的其他方，如供應(yīng)商、服務(wù)商等，無直接的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；18.3.2第三方對其他方的要求，需通過甲乙雙方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。19.第三方介入的終止19.1第三方介入終止的條件19.1.1合同履行完畢；19.1.2第三方完成合作協(xié)議約定的任務(wù)；19.1.3甲乙雙方協(xié)商一致。19.2第三方介入終止的程序19.2.1第三方提出終止介入申請；19.2.2甲乙雙方確認(rèn)終止介入；19.2.3第三方與甲乙雙方解除合作協(xié)議。20.第三方介入的記錄與歸檔20.1第三方介入過程中的相關(guān)文件、記錄應(yīng)妥善保存；20.2第三方介入終止后，相關(guān)文件、記錄應(yīng)歸檔保存，以備查閱。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：健康醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單詳細(xì)要求：列出所有健康醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；每個項(xiàng)目需注明服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)費(fèi)用；服務(wù)費(fèi)用需包含檢查費(fèi)、治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。2.附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表詳細(xì)要求：列出所有服務(wù)費(fèi)用項(xiàng)目；每個項(xiàng)目需注明服務(wù)次數(shù)、單價、總費(fèi)用；服務(wù)費(fèi)用需包含檢查費(fèi)、治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。3.附件三：第三方合作協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議雙方基本信息；第三方介入的條件、流程、權(quán)利、義務(wù)；第三方責(zé)任限額、責(zé)任承擔(dān)；協(xié)議解除條件、程序、效力。4.附件四：合同履行過程中的相關(guān)文件詳細(xì)要求：服務(wù)預(yù)約記錄；服務(wù)實(shí)施記錄；服務(wù)費(fèi)用結(jié)算記錄；爭議解決相關(guān)文件。5.附件五：合同解除協(xié)議詳細(xì)要求：解除合同的原因；解除合同后的處理；雙方的權(quán)利義務(wù)終止。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為甲乙雙方未按約定提供服務(wù)或接受服務(wù)；甲乙雙方未按約定支付服務(wù)費(fèi)用；甲乙雙方泄露對方信息；第三方未按合作協(xié)議履行義務(wù)；發(fā)生不可抗力事件，但未履行合同約定的通知義務(wù)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；違約方應(yīng)賠償對方因此遭受的損失；違約責(zé)任限額由甲乙雙方在合作協(xié)議中約定。3.違約責(zé)任示例甲方未按約定支付服務(wù)費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，并承擔(dān)乙方因此遭受的損失；乙方泄露甲方信息，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括賠償損失；第三方未按合作協(xié)議履行義務(wù)，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括賠償損失；發(fā)生不可抗力事件，甲乙雙方均未履行通知義務(wù)，應(yīng)各自承擔(dān)因不可抗力造成的損失。全文完。2024版健康醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托書范本1本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1委托方基本信息1.2受托方基本信息2.委托事項(xiàng)2.1健康醫(yī)療服務(wù)事項(xiàng)2.2委托方授權(quán)事項(xiàng)3.服務(wù)內(nèi)容與范圍3.1健康醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目3.2服務(wù)時間與地點(diǎn)4.服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.2費(fèi)用支付方式4.3付款期限5.服務(wù)期限5.1委托服務(wù)起始時間5.2委托服務(wù)結(jié)束時間6.服務(wù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)6.1服務(wù)質(zhì)量要求6.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)7.信息保密7.1信息保密原則7.2信息保密責(zé)任8.違約責(zé)任8.1違約情形8.2違約責(zé)任承擔(dān)9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機(jī)構(gòu)10.合同解除與終止10.1合同解除條件10.2合同終止條件11.合同生效與備案11.1合同生效條件11.2合同備案要求12.其他約定事項(xiàng)12.1不可抗力12.2合同附件13.合同附件清單13.1附件一：健康醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托書13.2附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表14.合同簽署及生效日期第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1委托方基本信息委托方名稱：_________________________委托方地址：_________________________委托方法定代表人：____________________委托方聯(lián)系方式：_____________________1.2受托方基本信息受托方名稱：_________________________受托方地址：_________________________受托方法定代表人：____________________受托方聯(lián)系方式：_____________________2.委托事項(xiàng)2.1健康醫(yī)療服務(wù)事項(xiàng)（1）醫(yī)院就診；（2）醫(yī)療檢查；（3）醫(yī)療治療；（4）藥物購買；（5）其他與健康醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的活動。2.2委托方授權(quán)事項(xiàng)委托方授權(quán)受托方代表其簽署與上述健康醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的所有文件，包括但不限于病歷、檢查報告、治療協(xié)議、費(fèi)用支付協(xié)議等。3.服務(wù)內(nèi)容與范圍3.1健康醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（1）內(nèi)科；（2）外科；（3）婦產(chǎn)科；（4）兒科；（5）口腔科；（6）其他委托方指定的服務(wù)項(xiàng)目。3.2服務(wù)時間與地點(diǎn)（1）工作時間：周一至周五，上午9:00至下午5:00；（2）服務(wù)地點(diǎn)：_________________________4.服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)受托方提供健康醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用按照市場價格執(zhí)行，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳見附件二。4.2費(fèi)用支付方式（1）委托方應(yīng)在服務(wù)前支付全部費(fèi)用；（2）費(fèi)用支付方式為現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬。4.3付款期限委托方應(yīng)在服務(wù)前將費(fèi)用支付至受托方指定的賬戶。5.服務(wù)期限5.1委托服務(wù)起始時間委托服務(wù)自本合同簽訂之日起生效。5.2委托服務(wù)結(jié)束時間委托服務(wù)期限為一年，自本合同生效之日起計(jì)算。6.服務(wù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)6.1服務(wù)質(zhì)量要求受托方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保提供的服務(wù)質(zhì)量。6.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（1）受托方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性；（2）受托方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)過程中的保密性、尊重性；（3）受托方應(yīng)按照委托方的需求，提供專業(yè)的健康醫(yī)療服務(wù)。8.違約責(zé)任8.1違約情形（1）受托方未按照約定提供健康醫(yī)療服務(wù)的；（2）受托方未按照約定標(biāo)準(zhǔn)提供健康醫(yī)療服務(wù)的；（3）委托方未按照約定支付服務(wù)費(fèi)用的；（4）任何一方違反保密條款，泄露對方信息的；（5）因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行，但未及時通知對方的。8.2違約責(zé)任承擔(dān)（1）受托方未履行服務(wù)義務(wù)的，應(yīng)退還委托方已支付的費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的違約金；（2）委托方未按時支付費(fèi)用的，應(yīng)向受托方支付滯納金；（3）因違約導(dǎo)致對方損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；（4）任何一方違反保密條款的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。9.爭議解決9.1爭議解決方式（1）雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過程中的爭議；（2）協(xié)商不成的，可提交至合同簽訂地人民法院訴訟解決。9.2爭議解決機(jī)構(gòu)（1）協(xié)商解決的，雙方應(yīng)在爭議解決協(xié)議上簽字確認(rèn)；（2）訴訟解決的，雙方應(yīng)按照法院的判決或裁定執(zhí)行。10.合同解除與終止10.1合同解除條件（1）合同約定的解除條件成就；（2）一方違約，另一方解除合同；（3）因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。10.2合同終止條件（1）合同約定的服務(wù)期限屆滿；（2）雙方協(xié)商一致解除合同；（3）因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。11.合同生效與備案11.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.2合同備案要求本合同簽訂后，雙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行備案。12.其他約定事項(xiàng)12.1不可抗力（1）不可抗力是指因自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等原因，導(dǎo)致合同無法履行或履行困難的客觀情況；（2）發(fā)生不可抗力事件，受影響方應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明材料。12.2合同附件（1）健康醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托書；（2）服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表；（3）其他雙方認(rèn)為需要附在本合同中的文件。13.合同附件清單13.1附件一：健康醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托書13.2附件二：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表14.合同簽署及生效日期14.1合同簽署本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。14.2合同生效日期本合同生效日期為_________________________。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1第三方定義本合同所稱第三方，是指在本合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，參與合同執(zhí)行或提供相關(guān)服務(wù)的個人、法人或其他組織。15.2第三方介入范圍（1）第三方可以作為中介方，協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行合同項(xiàng)下的健康醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)和溝通；（2）第三方可以提供專業(yè)的健康醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于醫(yī)療咨詢、治療、藥品供應(yīng)等；（3）第三方可以提供與合同履行相關(guān)的其他輔助服務(wù)。16.第三方介入的程序16.1第三方介入前（1）甲乙雙方應(yīng)就第三方介入的必要性、權(quán)限和責(zé)任進(jìn)行協(xié)商，并形成書面協(xié)議；（2）甲乙雙方應(yīng)將第三方介入事宜通知對方，并取得對方的書面同意。16.2第三方介入中（1）第三方應(yīng)在甲乙雙方授權(quán)的范圍內(nèi)，履行其職責(zé)；（2）第三方應(yīng)遵守本合同的約定，并對甲乙雙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。17.第三方責(zé)任17.1第三方責(zé)任范圍（1）第三方在履行職責(zé)過程中，因自身原因造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；（2）第三方違反保密義務(wù)，泄露甲乙雙方信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。17.2第三方責(zé)任限額（1）第三方對甲乙雙方的責(zé)任限額，由甲乙雙方在第三方介入?yún)f(xié)議中約定；（2）若未約定責(zé)任限額，第三方對甲乙雙方的責(zé)任限額以合同金額的10%為限。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的劃分（1）第三方對甲方的責(zé)任，由第三方直接承擔(dān)；（2）甲方對第三方的指示和決策，第三方應(yīng)予以執(zhí)行，但第三方有權(quán)拒絕甲方不合理的要求。18.2第三方與乙方的劃分（1）第三方對乙方的責(zé)任，由第三方直接承擔(dān)；（2）乙方對第三方的指示和決策，第三方應(yīng)予以執(zhí)行，但第三方有權(quán)拒絕乙方不合理的要求。19.第三方介入?yún)f(xié)議的簽訂19.1第三方介入?yún)f(xié)議甲乙雙方應(yīng)與第三方簽訂第三方介入?yún)f(xié)議，明確第三方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和賠償?shù)仁马?xiàng)。19.2第三方介入?yún)f(xié)議的生效第三方介入?yún)f(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。20.第三方介入?yún)f(xié)議的變更與解除20.1第三方介入?yún)f(xié)議的變更（1）甲乙雙方或第三方認(rèn)為有必要變更第三方介入?yún)f(xié)議的，應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂變更協(xié)議；（2）變更協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。20.2第三方介入?yún)f(xié)議的解除（1）第三方介入?yún)f(xié)議的解除，需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致；（2）解除協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.健康醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托書要求：委托書應(yīng)詳細(xì)列明委托事項(xiàng)、服務(wù)范圍、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)期限等內(nèi)容，并由委托方和受托方簽字（或蓋章）確認(rèn)。說明：此委托書為本合同附件，是雙方履行合同的基礎(chǔ)文件。2.服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表要求：明細(xì)表應(yīng)詳細(xì)列明各項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用、支付方式、付款期限等內(nèi)容。說明：此明細(xì)表為本合同附件，用于雙方明確費(fèi)用承擔(dān)。3.第三方介入?yún)f(xié)議要求：協(xié)議應(yīng)詳細(xì)列明第三方的身份、職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和賠償?shù)葍?nèi)容，并由甲乙雙方和第三方簽字（或蓋章）確認(rèn)。說明：此協(xié)議為本合同附件，用于規(guī)范第三方在合同履行過程中的行為。4.醫(yī)療服務(wù)記錄要求：記錄應(yīng)詳細(xì)記錄受托方提供的健康醫(yī)療服務(wù)過程、結(jié)果等內(nèi)容。說明：此記錄為本合同附件，用于證明受托方已履行合同義務(wù)。5.費(fèi)用支付憑證要求：憑證應(yīng)包括支付金額、支付時間、支付方式等內(nèi)容，并由付款方簽字（或蓋章）確認(rèn)。說明：此憑證為本合同附件，用于證明付款方已支付費(fèi)用。6.爭議解決協(xié)議要求：協(xié)議應(yīng)詳細(xì)列明爭議解決方式、機(jī)構(gòu)、程序等內(nèi)容，并由雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)。說明：此協(xié)議為本合同附件，用于規(guī)范爭議解決。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為（1）受托方未按約定提供服務(wù)或提供的服務(wù)不符合約定的；（2）委托方未按約定支付費(fèi)用或支付的費(fèi)用不符合約定的；（3）第三方違反保密義務(wù)，泄露甲乙雙方信息的；（4）任何一方未履行合同約定的其他義務(wù)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（1）受托方未提供服務(wù)或提供的服務(wù)不符合約定的，應(yīng)退還委托方已支付的費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的違約金；（2）委托方未按時支付費(fèi)用或支付的費(fèi)用不符合約定的，應(yīng)向受托方支付滯納金；（3）第三方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；（4）任何一方未履行合同約定的其他義務(wù)的，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行賠償。3.違約示例說明（1）受托方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致委托方身體受損，受托方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；（2）委托方未按約定支付費(fèi)用，導(dǎo)致受托方遭受損失，委托方應(yīng)向受托方支付滯納金；（3）第三方泄露委托方個人信息，委托方遭受經(jīng)濟(jì)損失，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。全文完。2024版健康醫(yī)療服務(wù)授權(quán)委托書范本2本合同目錄一覽1.合同簽訂雙方基本信息1.1雙方名稱1.2法定代表人或負(fù)責(zé)人1.3聯(lián)系人及聯(lián)系方式2.委托事項(xiàng)2.1委托人授權(quán)事項(xiàng)2.2委托人要求3.委托期限3.1委托開始日期3.2委托結(jié)束日期4.委托權(quán)限范圍4.1委托人授權(quán)范圍4.2受托人權(quán)利義務(wù)5.委托人義務(wù)5.1委托人配合義務(wù)5.2委托人保密義務(wù)6.受托人義務(wù)6.1受托人職責(zé)6.2受托人保密義務(wù)7.合同變更7.1合同變更程序7.2合同變更生效8.合同解除8.1合同解除條件8.2合同解除程序9.違約責(zé)任9.1違約行為認(rèn)定9.2違約責(zé)任承擔(dān)10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機(jī)構(gòu)11.合同生效11.1合同生效條件11.2合同生效時間12.合同附件12.1附件一：委托授權(quán)書12.2附件二：相關(guān)證明文件13.合同份數(shù)13.1合同份數(shù)說明13.2合同送達(dá)14.其他約定14.1合同解釋14.2合同附件14.3合同未盡事宜處理第一部分：合同如下：1.合同簽訂雙方基本信息1.1雙方名稱委托人：[委托人全稱]受托人：[受托人全稱]1.2法定代表人或負(fù)責(zé)人委托人法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]受托人法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]1.3聯(lián)系人及聯(lián)系方式委托人聯(lián)系人：[姓名]聯(lián)系電話：[電話號碼]電子郵箱：[電子郵箱]受托人聯(lián)系人：[姓名]聯(lián)系電話：[電話號碼]電子郵箱：[電子郵箱]2.委托事項(xiàng)2.1委托人授權(quán)事項(xiàng)（1）醫(yī)療咨詢（2）醫(yī)療檢查（3）治療方案選擇（4）醫(yī)療費(fèi)用支付2.2委托人要求（1）確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全（2）尊重委托人的意愿（3）及時向委托人報告醫(yī)療服務(wù)進(jìn)展情況3.委托期限3.1委托開始日期[具體日期]3.2委托結(jié)束日期[具體日期]4.委托權(quán)限范圍4.1委托人授權(quán)范圍（1）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療協(xié)議（2）接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)（3）處理與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用結(jié)算4.2受托人權(quán)利義務(wù)（1）遵守委托人的意愿，不得超越授權(quán)范圍（2）妥善保管委托人提供的個人信息和資料（3）對委托人負(fù)責(zé)，不得泄露委托人隱私5.委托人義務(wù)5.1委托人配合義務(wù)委托人應(yīng)積極配合受托人執(zhí)行授權(quán)事項(xiàng)，包括但不限于：（1）提供必要的醫(yī)療信息和資料（2）授權(quán)受托人代表其簽署相關(guān)文件（3）按時支付醫(yī)療費(fèi)用5.2委托人保密義務(wù)委托人應(yīng)保守受托人在執(zhí)行授權(quán)事項(xiàng)過程中所了解到的委托人隱私和商業(yè)秘密。6.受托人義務(wù)6.1受托人職責(zé)（1）按照委托人的授權(quán)范圍，代表委托人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通（2）根據(jù)委托人的要求，選擇合適的醫(yī)療服務(wù)（3）對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)督，確保服務(wù)質(zhì)量6.2受托人保密義務(wù)受托人應(yīng)保守委托人的隱私和商業(yè)秘密，不得泄露給任何第三方。8.合同解除8.1合同解除條件（1）委托人提前書面通知受托人，并說明解除原因（2）受托人嚴(yán)重違約，經(jīng)委托人書面通知后未在合理期限內(nèi)糾正（3）因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行8.2合同解除程序（1）一方提出解除合同，應(yīng)提前[具體天數(shù)]天書面通知對方（2）合同解除后，雙方應(yīng)立即停止履行合同義務(wù)（3）合同解除后，受托人應(yīng)將已收取的款項(xiàng)扣除合理費(fèi)用后退還委托人9.違約責(zé)任9.1違約行為認(rèn)定（1）一方未按照合同約定履行義務(wù)（2）一方泄露對方隱私或商業(yè)秘密（3）一方未在規(guī)定時間內(nèi)糾正違約行為9.2違約責(zé)任承擔(dān)（1）違約方應(yīng)承擔(dān)由此造成的損失（2）違約方應(yīng)賠償守約方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（3）違約方應(yīng)承擔(dān)守約方為追究違約責(zé)任而產(chǎn)生的合理費(fèi)用10.爭議解決10.1爭議解決方式（1）雙方協(xié)商（2）提交[具體仲裁機(jī)構(gòu)]仲裁10.2爭議解決機(jī)構(gòu)爭議提交[具體仲裁機(jī)構(gòu)]進(jìn)行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均有約束力。11.合同生效11.1合同生效條件本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。11.2合同生效時間[具體日期]12.合同附件12.1附件一：委托授權(quán)書12.2附件二：相關(guān)證明文件13.合同份數(shù)13.1合同份數(shù)說明本合同一式[具體份數(shù)]份，委托人和受托人各執(zhí)[具體份數(shù)]份。13.2合同送達(dá)本合同自簽字蓋章之日起，委托人和受托人應(yīng)各自妥善保管合同正本。14.其他約定14.1合同解釋本合同條款如有歧義，應(yīng)以書面解釋為準(zhǔn)。14.2合同未盡事宜處理本合同未盡事宜，由雙方友好協(xié)商解決；協(xié)商不成，按相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義本合同所稱第三方，是指除委托人和受托人之外的任何個人、法人或其他組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、咨詢機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)等，其介入本合同旨在協(xié)助或提供專業(yè)服務(wù)。15.2第三方介入方式（1）作為中介方，協(xié)助委托人和受托人達(dá)成協(xié)議；（2）作為咨詢方，提供專業(yè)意見或建議；（3）作為評估方，對相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行評估；（4）其他經(jīng)委托人和受托人同意的介入方式。15.3第三方選擇15.3.1第三方選擇權(quán)委托人和受托人有權(quán)自行選擇第三方，并與其簽訂相關(guān)協(xié)議。15.3.2第三方資質(zhì)要求委托人和受托人選擇的第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和執(zhí)業(yè)許可，確保其提供的服務(wù)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。16.甲乙方額外條款16.1第三方介入通知甲乙方應(yīng)于第三方介入前[具體時間]書面通知對方，并說明第三方介入的具體事項(xiàng)和目的。16.2第三方責(zé)任16.2.1第三方責(zé)任范圍第三方在本合同項(xiàng)下的責(zé)任限于其介入事項(xiàng)，不包括因委托人和受托人自身原因?qū)е碌膿p失。16.2.2第三方責(zé)任限額（1）第三方因其介入行為導(dǎo)致的損失，其賠償責(zé)任不超過[具體金額]。（2）第三方責(zé)任限額可由委托人和受托人另行協(xié)商確定，并在相關(guān)協(xié)議中明確。16.3第三方保密義務(wù)第三方對本合同及其相關(guān)事項(xiàng)負(fù)有保密義務(wù)，