重癥患者的早期識別及處理課件

重癥患者的評價

和早期識別

ppt課件普通疾病的診治模式:病史+查體+輔助檢查=初步診斷→治療。有充裕的時間，可能是幾天、幾周甚至幾個月。重癥患者時間通常很緊迫，判斷評估所需要的時間非常重要。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行，甚至與搶救治療同步進行。因此重點明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理,為下一步檢查治療爭取時間。而由專業(yè)的ICU醫(yī)生對患者進行判斷，采用評分系統(tǒng)對于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。＂潛在危重?。⒕褪侵改切┍砻嫔峡礇]有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。

ppt課件病例張XX,男，55歲，因發(fā)熱5天入院?，F(xiàn)病史：患者于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高可達40℃，無胸悶、喘憋，無咳嗽、咳痰，無胸痛、心悸，無頭暈、頭痛等不適。在當?shù)剌斠褐委煙o好轉(zhuǎn)，來我院就診。既往史：既往有高血壓病史。否認其他病史。ppt課件查體：T38.6℃、P95bpm、R24bpm、BP105/60mmHg，神志清，精神可，雙肺呼吸音尚清晰，雙下肺少量濕羅音，右肺略明顯。心音有力，無雜音。皮膚黏膜無出血點。輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.5×109/L、HGB130g/L、PLT14×109/L。尿常規(guī)：白細胞（-）、紅細胞（-）、酮體（2+）。腎功能正常，血糖18mmol/L。ppt課件思考初步診斷？下一步檢查？治療方案？病情是否危重？不做干預(yù)，病情將如何進展？ppt課件初步診斷：重癥感染肺炎？膿毒血癥？感染性休克？血小板減少原因待診

DIC？

2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒高血壓??？

ppt課件胸部CT：多發(fā)斑片狀陰影，考慮炎癥。血酮體（2+）凝血功能：PT15sec、APTT42sec、FIB正常、D二聚體+。肝功能：轉(zhuǎn)氨酶輕度增高、白蛋白32g/L。血培養(yǎng)（2-3天后出結(jié)果）乳酸2.7mmol/L。病人無痰，無法進行痰培養(yǎng)。反復(fù)追問病史：有雞糞接觸史。ppt課件目前診斷：1、侵襲性肺曲霉菌病葡萄球菌感染不排除

2、膿毒血癥？

3、感染性休克

4、DIC5、2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒

6、高血壓病給予伏立康唑、泰能、萬古霉素聯(lián)合抗感染，以及補液、降糖以及其他對癥支持治療。ppt課件3天后病人體溫正常、血小板恢復(fù)至正常，血壓上升至130/80mmHg，血酮體（-），凝血功能正常。肝功能好轉(zhuǎn)，腎功能正常。血培養(yǎng)結(jié)果回執(zhí)示：肺炎克雷伯氏桿菌。

危重患者的早期診斷及干預(yù)，保護了各個臟器，避免了MODS發(fā)生，減輕了病人痛苦，減少了醫(yī)療費用，救治了生命?。?！ppt課件內(nèi)容1、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥

高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識別2、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷是否會發(fā)展成危重癥3、從輔助檢查中量化危重癥的程度4、綜合評分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用5、從政治和全局的角度認識危重病6、治療思路ppt課件一、從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥一般外觀（看上去“好”或“不好”）生命體征（T、P、R、BP

）神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S）

---即生命八征ppt課件體溫

體溫是反映病情變化的綜合指標，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預(yù)后。同時體溫增高可以使機體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測體溫改變有利于綜合評定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）ppt課件

心率

是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。

因此，有人認為將心率與血壓結(jié)合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有臨床意義。

新近出現(xiàn)的心律失常常意味著重要的病情變化。脈搏ppt課件血壓

是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。危重病人本身就可能引起血壓變化，病情變化時血壓的波動可能更加明顯，這些均說明連續(xù)監(jiān)測血壓的重要性。血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。血壓ppt課件

呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常。

呼吸頻率異常減慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，均是疾病引起的具體病理生理改變。

呼吸頻率：正常成人 10-18bpm

新生兒 40bpm

1歲兒童 25bpm

8歲兒童18bpm

呼吸幅度及呼吸音的檢查對于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助。

呼吸ppt課件

神志（C）

正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷、中度昏迷與深昏迷三種程度。ppt課件

瞳孔（A）正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。

尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。ppt課件

皮膚黏膜（S）皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。ppt課件ppt課件二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥疾病的發(fā)展有一定的規(guī)律，尤其了解疾病的病理生理過程和相應(yīng)的病理改變，有助于判斷病情的發(fā)展方向。如

胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折ARDS

重癥感染、膿毒血癥ARDS

但二者ARDS的病程、程度不同ppt課件ppt課件ppt課件三、從輔助檢查（監(jiān)測）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動脈血氣分析胃腸粘膜內(nèi)酸度(Phi)監(jiān)測乳酸監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測床旁X線及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機制等）ppt課件動脈血氣監(jiān)測動脈血氣分析是監(jiān)測呼吸衰竭和機械通氣效果的重要指標，通過血氣分析可以：判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定有無呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機治療的指征了解有無酸堿平衡紊亂及類型ppt課件Phi監(jiān)測是一種間接的檢測胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法，所測結(jié)果與全身的DO2－VO2、PH、乳酸的變化有良好的相關(guān)性。因此，胃、腸粘膜內(nèi)酸度測量能夠較真實地反映機體對缺血反應(yīng)最敏感的區(qū)域的灌注變化。同時使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測量技術(shù)指導(dǎo)治療，可以取得比常規(guī)監(jiān)測治療更好的療效，并對預(yù)測預(yù)后有重要價值。ppt課件

乳酸監(jiān)測

乳酸是糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達60%~90%。因此，對乳酸增高發(fā)病機制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測項目普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價值凸現(xiàn)。ppt課件

床旁X線ppt課件

床旁超聲檢查

床旁超聲作為一項檢測手段，自90年代開始英國認識到超聲在急危重患者中的重要性，并開始將其應(yīng)用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓(xùn)制度。使床旁超聲監(jiān)測成為了一個非常有發(fā)展前途的監(jiān)測項目。ppt課件四、危重癥的評分系統(tǒng)

重癥患者評分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標，用以評價疾病嚴重程度，以及評價不同ICU單位之間的治療效果，評價臨床研究中不同組別的病情危重程度，評價新藥及新治療措施的有效性，或者用來進行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴重程度評分，如改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）、急診潛在危重病評分、APACHEII、TISS；多臟器功能障礙病情評分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分如Ranson，Ramsay等，ppt課件改良早期危險評分（ModifiedEarlyWarningScore）

項目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≤30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)ppt課件APACHE（急性生理與慢性健康評分）APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分。共12項，前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構(gòu)成，各項指標依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1～4分，正常為0分。第12項為Glasgow評分（GCS），主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實際得分后再計入急性健康評分。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。ppt課件TISS（治療干預(yù)評價系統(tǒng)）

是由Cullen1974年建立，目的是對重癥患者進行分類，確定醫(yī)療護理的勞動強度，以便安排工作量。使用注意事項：每日同一時間由一名觀察者收集資料；確認是否為前24小時內(nèi)完成的治療措施；總分應(yīng)與病情一致，如與APACHE等沒有一致，應(yīng)檢討是否治療措施適當；不得重復(fù)記分；對同一目的進行的多項干預(yù)，記錄最高分。ppt課件評分標準4分（1）心搏驟停或電除顫后（48h內(nèi)）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續(xù)動脈內(nèi)輸液（6）放置肺動脈漂浮導(dǎo)管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩(wěn)定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（MAST）（14）輸血小板（15）主動脈球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手術(shù)（24h內(nèi)）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應(yīng)用血管活性藥物（＞1種）3分（1）靜脈營養(yǎng)（包括腎心肝衰營養(yǎng)液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或輔助通氣（5）應(yīng)用CPAP治療（6）經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀（7）經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管（8）無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引（9）代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量（10）頻繁或急量動脈血氣分析、出凝血指標（＞4次/班）（11）頻繁成分輸血（＞5U/24h）（12）非常規(guī)靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物（15）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常（16）應(yīng)用降溫毯（17）動脈置管測壓（18）48h內(nèi)快速洋地黃化（19）測定心排出量（20）快速利尿治療體液超負荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最初48h）（25）因容量超負荷行靜脈放血（26）靜脈應(yīng)用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦?。òl(fā)病48h內(nèi)）（28）復(fù)雜性骨牽引2分（1）監(jiān)測CVP（2）同時開放2條靜脈輸液（3）病情穩(wěn)定者行血液透析（4）48h內(nèi)的氣管切開（5）氣管內(nèi)插管或氣管切開者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻飼（7）因體液丟失過多行補液治療（8）靜脈化療（9）每小時記錄神經(jīng)生命體征（10）頻繁更換敷料（11）靜滴垂體后葉素1分（1）監(jiān)測ECG（2）每小時記錄生命體征（3）開放1條靜脈輸液（4）慢性抗凝治療（5）常規(guī)記錄24h出入量（6）急查血常規(guī)（7）按計劃間歇靜脈用藥（8）常規(guī)更換敷料（9）常規(guī)骨牽引（10）氣管切開護理（11）褥瘡（12）留置導(dǎo)尿管（13）吸氧治療（鼻管或面罩）（14）靜脈應(yīng)用抗生素（＜2種）（15）胸部物理治療（16）傷口、瘺管或腸瘺需加強沖洗、包扎或清創(chuàng)（17）胃腸減壓（18）外周靜脈營養(yǎng)或脂肪乳劑輸入ppt課件MODS評分（多臟器功能障礙評分）

Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。特點：參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態(tài)；對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮。ppt課件

器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHg≥301226-300151-22576-150＜76血液系統(tǒng)血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素，μmol/L≤2021–6061–120121–240＞240PAHR壓力調(diào)整心率HR·（CVP/MAP）≤1010.1-1515.1-2020.1-30＞30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐，μmol/L＜100101–200201–350351–500＞500ppt課件SOFA（全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出此評分系統(tǒng)。強調(diào)早期，動態(tài)監(jiān)測，包括6個器官，每項0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評分和評分差值對評價病情更有意義。此評分方法后來也被稱之為序貫器官功能衰竭評分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）。ppt課件器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHg≥400＜400＜300＜200onMV＜100onMV血液系統(tǒng)血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9＞12.0心血管系統(tǒng)平均動脈壓，mmHg≥70＜70多巴胺，μg/kg-1·min-1≤5＞5＞15多巴酚丁胺，μg/kg-1·min-1任何劑量腎上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1去甲腎上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–126–9＜6腎臟肌酐，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0尿量，mL/day≥500＜500＜200ppt課件LODS（器官功能障礙邏輯性評價系統(tǒng)）

1996年由LeGall創(chuàng)建，其中每個變量都經(jīng)過Logistic回歸篩選，權(quán)重經(jīng)過Logistic回歸方程計算，包括6個器官，每項0-5分，最高22分，每日記錄單個器官中的最差分值，其總分數(shù)與病情嚴重程度密切相關(guān)。ppt課件器官衰竭變量0分1分3分5分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHgMV或CPAP（機械通氣或持續(xù)氣道正壓通氣）無MV或CPAP≥150＜150血液系統(tǒng)血小板，109/L≥50＜50白細胞，109/L2.5-49.91-2.4≥50＜1肝臟膽紅素，mg/dL＜34.2≥34.2PT超過標準值（秒）或百分比≤3秒（≥

25%）＞3秒（＜25%）心血管系統(tǒng)收縮壓，mmHg90-23970-89240-26940-69≥270＜40心率bpm30-139≥140＜30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore14-159–136–8＜6腎臟肌酐，μmol/L＜106106–140≥141血清尿素或尿素氮，mmol/L＜66-6.97-19.9≥20尿量，L/d0.75-9.990.5-0.7≥10＜0.5ppt課件特定器官功能障礙評分是指對特定器官功能進行評價。如：肺損傷評分，肺部感染評分，心力衰竭評分