高血壓精準(zhǔn)化診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2024解讀

高血壓精準(zhǔn)化診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2024解讀目錄一、概要二、高血壓精準(zhǔn)化診斷三、高血壓精準(zhǔn)化治療一概要

近日，中華醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)發(fā)布了《高血壓精準(zhǔn)化診療專(zhuān)家共識(shí)（2024）》，該共識(shí)對(duì)高血壓精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療及精準(zhǔn)管理等問(wèn)題提出了建議,現(xiàn)總結(jié)如下要點(diǎn)。一、高血壓精準(zhǔn)化診斷：（1）血壓的精準(zhǔn)測(cè)量；（2）繼發(fā)性高血壓診斷；（3）高血壓精準(zhǔn)化診斷的多學(xué)科模式和精準(zhǔn)化支撐體系；（4）高血壓分級(jí)及危險(xiǎn)分層。

一概要二、高血壓精準(zhǔn)化治療：（1）血壓控制目標(biāo)值；（2）生活方式干預(yù)；（3）高血壓精準(zhǔn)化藥物治療；（4）高血壓人群精準(zhǔn)管理模式。高血壓精準(zhǔn)化診斷（1）血壓的精準(zhǔn)測(cè)量1）血壓的測(cè)量包括中心動(dòng)脈血壓和外周動(dòng)脈血壓測(cè)量，而外周動(dòng)脈血壓測(cè)量方法又分為診室血壓和診室外血壓測(cè)量。2）直接測(cè)量中心動(dòng)脈內(nèi)血流的側(cè)壓力可反映血壓的真實(shí)數(shù)值,比外周動(dòng)脈壓(肱動(dòng)脈壓)具有更好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，但侵入性阻礙了其在臨床的廣泛應(yīng)用,目前臨床上采用無(wú)創(chuàng)法測(cè)定中心動(dòng)脈壓的原理是將周?chē)鷦?dòng)脈壓力波形通過(guò)公式轉(zhuǎn)換成中心動(dòng)脈壓波形。3）診室血壓測(cè)量是高血壓指南中診斷高血壓、血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法。4）診室外血壓測(cè)量與靶器官損害和心血管疾病事件的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)，且有助于鑒別白大衣性高血壓、發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。二高血壓精準(zhǔn)化診斷動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（ABPM）：能發(fā)現(xiàn)夜間高血壓、晨峰高血壓和血壓變化規(guī)律，連續(xù)ABPM可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)程血壓監(jiān)測(cè)。家庭血壓測(cè)量（HBPM）：更具可重復(fù)性，能夠更好地預(yù)測(cè)靶器官損害、心血管結(jié)局和死亡率以及高血壓表型。（2）繼發(fā)性高血壓診斷

繼發(fā)性高血壓的比例在臨床診療過(guò)程中被大大低估。近來(lái)通過(guò)采取腎上腺靜脈取血等方法研究表明醛固酮增多癥導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓患病率從1%提高到5%~10%，簡(jiǎn)單將90%以上高血壓歸類(lèi)為原發(fā)性高血壓已經(jīng)不合適。繼發(fā)性高血壓是具有明確病因的高血壓,當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后,繼發(fā)性高血壓可被治愈或明顯緩解。因此對(duì)繼發(fā)性高血壓的篩查、鑒別是高血壓診斷評(píng)估和治療的重要內(nèi)容。二高血壓精準(zhǔn)化診斷出現(xiàn)下列特征懷疑繼發(fā)性高血壓：1）血壓中重度升高的年輕高血壓患者（年齡<40歲）；2）既往正常血壓個(gè)體，突然發(fā)生高血壓；3）既往血壓控制良好患者，血壓急進(jìn)性增高；4）真正的頑固性高血壓；5）高血壓急癥；6）重度（3級(jí)）或惡性高血壓；7）嚴(yán)重和/或廣泛的靶器官損害，特別是與血壓升高的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度不成比例；二高血壓精準(zhǔn)化診斷8）提示阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床特征；9）提示高血壓內(nèi)分泌原因的臨床或生化特征；10）提示腎血管性高血壓或纖維肌性發(fā)育不良的臨床特征；11）妊娠期嚴(yán)重高血壓（血壓>160/110mmHg，1mmHg=0.133kPa）或既往高血壓孕婦血壓急進(jìn)性增高；12）55歲后出現(xiàn)高血壓（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg）；二高血壓精準(zhǔn)化診斷13）降壓治療過(guò)程中出現(xiàn)不明原因的腎功能惡化，尤其在應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）或直接腎素抑制劑治療后1周內(nèi)，血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過(guò)50%；14）重度高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是50歲以上者；15）重度高血壓患者急性（速發(fā)型）肺水腫反復(fù)或難治性心力衰竭伴腎功能衰竭；16）腹部可聞及收縮期-舒張期雜音。二高血壓精準(zhǔn)化診斷（3）高血壓精準(zhǔn)化診斷的多學(xué)科模式和精準(zhǔn)化支撐體系高血壓精準(zhǔn)化診斷需要檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)等精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系和多學(xué)科診療(multi-disciplinarytreatment,MDT)模式的支持。專(zhuān)科實(shí)驗(yàn)室檢查(內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng))、血管功能評(píng)價(jià)、專(zhuān)科影像學(xué)檢查、特殊的影像學(xué)檢查、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、腎臟穿刺活檢、微創(chuàng)高血壓介入治療和外科治療、基因診斷、精神心理狀況測(cè)試等體系的應(yīng)用在高血壓病因精準(zhǔn)化篩查中發(fā)揮著重要作用。其中針對(duì)高血壓基因診斷技術(shù)的應(yīng)用十分重要。通過(guò)識(shí)別基因突變,有助于預(yù)測(cè)和識(shí)別高血壓發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。二高血壓精準(zhǔn)化診斷相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)指出,年齡≤20歲,有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史或早發(fā)腦卒中家族史者應(yīng)做基因診斷,針對(duì)氯離子通道蛋白2(chloridechannelprotein2,CLCN2)、T-型電壓依賴鈣離子通道αlH亞基(T-typevoltagedependentcalciumchannelalpha1Hsubunit,CACNA1H)以及內(nèi)向整流型鉀離子通道亞家族J成員5(potassiuminwardlyrectifyingchannelsubfamilyJmember5,KCNJ5)等基因的突變位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。除了原發(fā)性醛固酮增多癥等繼發(fā)性高血壓以外,基因分析聯(lián)合尿鈉監(jiān)測(cè)可簡(jiǎn)化鹽敏感性高血壓的診斷流程，G蛋白耦聯(lián)受體激酶4(Gproteincoupledrecep-torkinase4,GRK4)突變體是重要的檢測(cè)靶點(diǎn)。二高血壓精準(zhǔn)化診斷（4）高血壓分級(jí)及危險(xiǎn)分層

1）高血壓分級(jí)二高血壓精準(zhǔn)化診斷2）血壓升高患者的心血管危險(xiǎn)分層心血管疾病危險(xiǎn)因素包括:性別(男>女)、年齡(男>45歲，女255歲)、吸煙(現(xiàn)在或過(guò)去)、收縮玉水平、非高密度脂蛋白膽固醇水平、家族或父母有早發(fā)高血壓史、個(gè)人惡性高血壓病史、早發(fā)性心血管疾病家族史(男性<55歲女性<65歲)、心率(靜息心率>80次/min)、低出生體重、久坐不動(dòng)的生活方式、超重或肥胖、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、妊娠不良結(jié)局(反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病)、社會(huì)心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、暴露于空氣污染或噪聲的環(huán)境;二高血壓精準(zhǔn)化診斷二其他臨床狀況或合并癥包括:真性難治性高血壓、睡眠障礙(包括呼吸暫停)、慢性阻塞性肺疾病痛風(fēng)、慢性炎性疾病非酒精性脂肪性肝病、慢性感染(包括長(zhǎng)新冠綜合征)、偏頭痛、抑郁、男性勃起功能障礙;

高血壓靶器官損害包括:左心室肥厚、左心房擴(kuò)天(超聲心動(dòng)圖)、老年脈壓>60mmHg、頸動(dòng)脈斑塊形成、臂踝動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度>18m/s或頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度>10m/s、踝臂血壓指數(shù)≤0.9、慢性腎臟病3期(eGFR30~59mL/min/1.73m2)、晚期視網(wǎng)膜病變(出血或滲出，乳頭狀水腫)合并的心血管疾病或慢性腎臟病包括:腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作冠心病、慢性心力衰竭、心房顫動(dòng),高低密度脂蛋白膽固醇血癥，心力衰竭(包括射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭)，外周動(dòng)脈疾病，心房顫動(dòng)，大量蛋白尿;(>300mg/24h)或尿微量白蛋白/肌酐比值(晨尿更具價(jià)值)>300mg/g，慢性腎臟病4期和5期。高血壓精準(zhǔn)化診斷二高血壓精準(zhǔn)化治療（1）血壓控制目標(biāo)值1）我國(guó)現(xiàn)有高血壓指南仍把血壓目標(biāo)值確定為<140/90mmHg,如可耐受,可降至130/80mmHg。2）隨著高血壓精準(zhǔn)化研究的深入,對(duì)高血壓降壓目標(biāo)值藥遵循個(gè)體化原則，應(yīng)結(jié)合患者的的性別、年齡、種族、遺傳、生活方式、所處環(huán)境、高血壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、靶器官損害情況、合并癥等因素制定個(gè)體化血壓控制目標(biāo)。三三高血壓精準(zhǔn)化治療不同合并癥血壓控制目標(biāo)值高血壓精準(zhǔn)化治療（2）生活方式干預(yù)1）非藥物干預(yù)在降低血壓方面的效果已得到研究證實(shí)及國(guó)內(nèi)外高血壓指南的推薦。2）生活干預(yù)方式包括飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減壓、減重等,但因患者年齡、合并癥等不同,生活方式干預(yù)亦有所區(qū)別。3）生活干預(yù)方式對(duì)患者個(gè)體血壓的影響存在較大差異。三高血壓精準(zhǔn)化治療（3）高血壓精準(zhǔn)化藥物治療1）繼發(fā)性高血壓具有針對(duì)性的治療手段，可通過(guò)手術(shù)、藥物等手段去除病因，使血壓正?；蜈呌谡?。如甲狀腺功能亢進(jìn)或睡眠呼吸暫停綜合征，可采用藥物控制甲狀腺功能亢進(jìn)、無(wú)創(chuàng)通氣輔助治療方式控制血壓；腎動(dòng)脈狹窄可用球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)治療；腎上腺腫瘤采用手術(shù)切除；醛固酮增多癥用醛固酮拮抗劑等。在繼發(fā)性高血壓中有一種特殊類(lèi)型，即單基因遺傳性高血壓，其遺傳方式符合孟德?tīng)栠z傳規(guī)律，因此又稱(chēng)孟德?tīng)栃透哐獕?。三高血壓精?zhǔn)化治療目前常見(jiàn)的單基因高血壓有：Liddle綜合征、Gordon綜合征、糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediablealdosteronism，GRA)、鹽皮質(zhì)激素受體活性突變、擬鹽皮質(zhì)激素增多癥等。單基因遺傳性高血壓具有獨(dú)特的藥物治療方案，如GRA需用地塞米松治療。很多單基因遺傳性高血壓采用常規(guī)的5大類(lèi)降壓效果不佳，需采用針對(duì)性的藥物，如：保鉀利尿劑氨苯蝶啶治療Liddle綜合征，螺內(nèi)酯、依普利酮治療表觀鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇激素過(guò)多綜合征(apparentmineralocorticoidexcess，AME)；噻嗪利尿劑治療Gordon綜合征。三三高血壓精準(zhǔn)化治療繼發(fā)性高血壓治療藥物高血壓精準(zhǔn)化治療（3）高血壓精準(zhǔn)化藥物治療2）原發(fā)性高血壓精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在原發(fā)性高血壓的應(yīng)用相較繼發(fā)性高血壓研究更為復(fù)雜,高血壓涉及遺傳因素與環(huán)境因素的綜合作用。目前已證實(shí)與高血壓發(fā)病相關(guān)的基因超過(guò)30個(gè),同時(shí)還發(fā)現(xiàn)有超過(guò)1477個(gè)SNPs與血壓相關(guān),位點(diǎn)涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)皮素系統(tǒng)、鈉調(diào)節(jié)系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)等多個(gè)系統(tǒng),然而,到目前為止,這些高血壓相關(guān)的SNP也僅僅能解釋大約6%的遺傳性高血壓的發(fā)病。三高血壓精準(zhǔn)化治療眾多的高血壓相關(guān)基因及SNPs的綜合作用,對(duì)高血壓的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生怎樣的影響仍是一個(gè)很復(fù)雜的問(wèn)題,目前也是高血壓基因多態(tài)性研究的熱點(diǎn)之一，如何采用多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（PRS）早期識(shí)別高血壓的高風(fēng)險(xiǎn)人群是一個(gè)值得探討的方向。藥物基因組學(xué)在“精準(zhǔn)藥物治療”方面嶄露頭角，基于個(gè)體藥物基因組學(xué)證據(jù)，可預(yù)測(cè)藥物降壓效果、耐藥性及靶器官保護(hù)作用,從而為高血壓提供更加精準(zhǔn)的治療指導(dǎo)。編者總結(jié)藥物基因組學(xué)領(lǐng)域權(quán)威網(wǎng)站Pharmgkb收錄高血壓藥物高證據(jù)等級(jí)基因位點(diǎn)如下：三三高血壓精準(zhǔn)化治療高血壓藥物高證據(jù)等級(jí)基因位點(diǎn)高血壓精準(zhǔn)化治療

在高血壓常用的5大類(lèi)降壓藥中,具體到患者的實(shí)際情況,不同藥物對(duì)患者個(gè)體療效的差異更加突顯藥物精準(zhǔn)選擇治療的價(jià)值。如:青年人高血壓往往伴有交感神經(jīng)興奮性增高,以舒張壓升高為主,所以要抑制交感神經(jīng)活性,同時(shí)控制好心室率,β受體阻滯劑恰好具備上述功能;對(duì)于糖尿病合并蛋白尿患者,大劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管緊張素受體阻滯藥(angiotensinreceptorblocker,ARB)在發(fā)揮降血壓作用的同時(shí)可降低患者的蛋白尿,保護(hù)腎功能。三高血壓精準(zhǔn)化治療對(duì)于合并心力衰竭的患者,推薦血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI)替代ACEI/ARB,臨床研究證實(shí)它在控制血壓的同時(shí),可改善心血管預(yù)后。老年人多合并動(dòng)脈硬化,使用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker,CCB)在穩(wěn)定降低收縮壓的同時(shí),對(duì)動(dòng)脈硬化有一定的改善作用。聯(lián)合用藥在提高降壓效果的同時(shí),