醫(yī)療風險管理規(guī)定

醫(yī)療風險管理規(guī)定醫(yī)療風險是指衛(wèi)生技術人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務過程中，可能會導致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致的不安全事件的風險。在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在，醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬，涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者；為加強醫(yī)療風險管理，完善醫(yī)療風險的識別、評估和防控措施，定期檢查措施落實情況，及時消除隱患，依據《民法典》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等法律法規(guī)，結合本院實際情況，特制定本制度。一、指導原則醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控制風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。二、醫(yī)療風險管理制度1、院長是醫(yī)療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。2、醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。3、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科室質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀進行調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進八大步驟開展日常風險管理工作。4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。5、科室質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，及時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決辦法。各科能自行解決的自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報醫(yī)務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內廣泛征求員工意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取措施科內通報。6、職能部門每季度檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性、便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析整改，直至完善。協(xié)助科室醫(yī)療風險管理工作，并將有關情況上報醫(yī)院。7、院長每半年對醫(yī)療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問的方式了解科室員工對所記錄的已實施的改進措施的知曉情況。檢查各種管理制度的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。檢查結果進行匯總、整理、分析。年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年醫(yī)療風險管理重點和年度工作方案。四、風險分析與評估醫(yī)療風險被識別確認后，要對其產生的原因、風險后果及其發(fā)生的可能性、影響后果和可能性的因素，進行分析。同時還要對現(xiàn)有的醫(yī)療風險控制措施及其有效性進行分析。結合醫(yī)療風險發(fā)生的可能性及潛在后果，是否演變?yōu)獒t(yī)療糾紛和嚴重程度，進行評估，確定醫(yī)療風險的水平與等級。五、易發(fā)生醫(yī)療風險人群下列重點病人，是易發(fā)生風險的潛在人群，應加以格外關注與溝通。1、低收入階層患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。3、自費患者。4、在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者。5、預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。6、對治療期望值過高者。7、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內感染者。9、病情復雜，可能發(fā)生糾紛者。10、住院預交金不足者。11、已經產生醫(yī)療欠費者。12、需使用貴重藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責任者。14、經他人介紹者。15、患者或家屬具有一定醫(yī)學知識者。16、特殊人員。六、醫(yī)療風險識別及預警分級（一）醫(yī)療風險識別標準：危重患者搶救及高風險患者。急、重、危患者應做特殊檢查和處理的，轉診患者具有一定風險的。輸液、藥物使用出現(xiàn)異常反應的。介于多學科之間、一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。對于自知或他人提示下，有違反制度、規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。對新技術、新項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。對一次性用品、藥品、耗材、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。（二）根據工作和醫(yī)療活動中因過錯造成的醫(yī)療缺陷的性質、程度及后果，醫(yī)療風險預警分為三級，具體如下：（1）一級預警項目指違反法律法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1.違反工作紀律1.1上班或值班時間擅自離崗、脫崗影響正常工作；1.2為患者進行診療服務過程中，不遵守職業(yè)禮儀；1.3違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負責任地透露或散布有關患者的情況，造成患方誤會或不滿；1.4診療工作中違反醫(yī)保有關規(guī)定；1.5違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私。2.違反診療常規(guī)2.1違反首診負責制有關規(guī)定；2.2危重患者來診后，未及時搶救；院前急救未按規(guī)定時間出車；2.3門急診醫(yī)師對3次就診未能確診者未安排會診；2.4會診不及時，或僅電話會診；2.5門急診醫(yī)師不見患者即開具住院；2.6病房醫(yī)師不查患者即開具醫(yī)囑；2.7住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級指導；2.8疑難危重病例未及時討論；2.9傳染病報告不及時；2.10執(zhí)行醫(yī)囑不及時；2.11危重患者未進行床邊交班；2.12麻醉醫(yī)師無行術前、術后訪視；2.13無按手術分級管理實施手術；2.14術者未在術前、術后查看患者；2.15錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；2.16供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；2.17護理環(huán)節(jié)未按時或正確執(zhí)行醫(yī)囑；2.18違反處方管理規(guī)定、藥物適應癥、禁忌證、劑量、用法等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果；2.19發(fā)生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報；2.20轉入科室未及時接收轉入患者。3.醫(yī)療保障缺陷3.1搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符；3.2設備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；3.3醫(yī)技科室對儀器設備疏于維護，違反操作，導致結果失真；3.4遺失檢查檢驗標本；3.5特殊標本、病理標本保存時間不符合規(guī)定；3.6檢查檢驗結果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查；3.7藥房部門未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風險；3.8營養(yǎng)餐內有異物或質量衛(wèi)生達不到規(guī)定要求；3.9劃價收費錯誤，導致患方投訴；3.10計算機網絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常工作。4.診療記錄缺陷4.1門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷；4.2病區(qū)醫(yī)師未按書寫規(guī)范書寫病歷；4.3對意外死亡病例未及時報告醫(yī)務科或醫(yī)院主管領導；4.4未認真履行知情同意；4.5記錄不真實、不完善等，造成安全隱患；4.6出具虛假診斷證明；4.7病歷保管不周，造成丟失、損壞或被違規(guī)復制。5、處置措施：醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)預警情況，立即報告科室負責人。科室負責人應馬上了解情況，采取有效措施，提高服務質量，加強醫(yī)患溝通，化解風險隱患。同時在科內通報以引起每位員工的重視。(2）二級預警項目1.因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴；2.以科室為單位，一年內累計發(fā)生兩次和兩次以上一級風險預警；3.由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經濟損失，經協(xié)商、調解等金額低于10000元人民幣。4、處置措施：醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)預警情況，立即報告科室負責人?？剖邑撠熑私拥筋A警報告后，要在24小時內上報主管職能部門備案（非班時間上報總值班）。科室立即制定消除隱患的方案、實施辦法、明確主管人，力爭化解醫(yī)療風險隱患，并隨時將處理情況向主管部門匯報。若患方提出爭議，轉為糾紛，則啟動醫(yī)療糾紛應急預案。(3）三級預警項目1.以科室為單位，一年內累計發(fā)生兩次和兩次以上二級風險預警；2.由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經濟損失，經協(xié)商、調解等金額超過10000元人民幣；3.出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害醫(yī)院聲譽；4.嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。5、處置措施：科室發(fā)現(xiàn)預警情況，立即上報科室負責人，科室負責人立即上報主管職能部門（非正常班上報總值班）。同時要積極采取措施，將風險降到最低程度。主管職能部門立即派人與科室負責人及有關人員共同討論制定處理方案，并上報主管院長。在積極消除隱患的同時，爭取把握一旦轉為糾紛時處理的主動權。一旦轉為糾紛，則啟動醫(yī)療糾紛應急預案。七、風險規(guī)避1、加強崗位培訓、安全教育，增強風險防范意識。2、落實醫(yī)患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下，特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。3、認真執(zhí)行會診制度、首診負責制度、轉院轉科等核心制度。4、醫(yī)療文件書寫做到規(guī)范、及時，妥善保管，及時提供。注意保存各種證據。5、重視診療過程中的關鍵環(huán)節(jié)（風險點）：診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。6、急救藥品齊備，設備狀態(tài)良好，人員設備在位。7、及時處理糾紛。對病人不滿和投訴，迅速做出反應，及時協(xié)調處理，常可收到免除訴訟并收到事半功倍的效果。8、科室