第七章-外科營養(yǎng)支持病人的護理

外科營養(yǎng)支持病人的護理外科營養(yǎng)意義：機體營養(yǎng)不良及代謝紊亂，可以影響組織器官功能，嚴重的可致器官功能衰竭。機體的營養(yǎng)狀況與患病率和死亡率密切相關(guān)。營養(yǎng)支持可提高外科臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，挽救危重患者生命。分類

1、腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

2、腸外營養(yǎng)（PN）一、人體營養(yǎng)支持概述人體所需營養(yǎng)物質(zhì)1、碳水化合物：葡萄糖為人體的重要能量來源。提供熱量的能力為16.7KJ/g。人體內(nèi)肝糖原儲存有限,僅能提供一日的能量需求。2、脂肪：為人體另一重要能量來源，其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種。提供熱量的能力為37.68KJ/g。3、蛋白質(zhì)：在人體生命活動中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白質(zhì)1g/千克體重，用于身體的生長，組織的修復(fù)，維持血漿蛋白含量及制造酶等。人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)4、水和電解質(zhì)：正常人每日需水2000～2500ml。電解質(zhì)為鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂。5、維生素：分水溶性和脂溶性兩種。脂溶性維生素可被人體儲存，水溶性維生素不能儲存，必需每日攝入。6、微量元素二、饑餓后營養(yǎng)素的代謝特點二、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染后營養(yǎng)素的代謝特點病人營養(yǎng)狀況評價涉及病史、人體測量和實驗室檢測指標(biāo)等多方面的綜合評價。1．病史2．人體測量指標(biāo)（1）體重：重要指標(biāo)，可受水鈉潴留、脫水等影響。（2）體質(zhì)指數(shù)：體重（㎏）/身高（㎡）

正常值：18.5-23.9kg/m2（3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：骨骼?。?）生物電阻抗三、營養(yǎng)評價指標(biāo)四、實驗室檢測指標(biāo)（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血清蛋白質(zhì)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標(biāo)1.消瘦型營養(yǎng)不良2.低蛋白型營養(yǎng)不良3.混合型營養(yǎng)不良：長期慢性營養(yǎng)不良發(fā)展的結(jié)果五、營養(yǎng)不良的分類外科營養(yǎng)支持分類

腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）

腸外營養(yǎng)支持（PN）具體營養(yǎng)支持方法全胃腸內(nèi)營養(yǎng)TEN全胃腸外營養(yǎng)TPNEN+PN腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）定義：經(jīng)消化道提供全面營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能。2、改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細菌移位和營養(yǎng)酶活性退化。3、營養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)。4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食。5、費用低廉、使用簡單安全、易于管理和監(jiān)護。[適應(yīng)癥]有營養(yǎng)支持指征、胃腸有功能并可利用的病人均可行包括：1．吞咽和咀嚼困難者2．意識障礙者或昏迷3．消化道疾病穩(wěn)定期4．高分解代謝狀態(tài)5．慢性消耗性疾病[禁忌證]完全性機械性腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴重嘔吐、吸收不良短腸綜合征

1、輸入途徑：

（1）口服：（2）管飼：2、輸給方式：（1）一次投給：200ml次、6～8次/日。（2）間歇滴注：250～500ml/次、4~6次/日（3）連續(xù)輸注：24h連續(xù)輸注。[護理評估]

1．健康史及相關(guān)因素

2．身體狀況

3．心理和社會支持狀況

[護理診斷/合作性問題]營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要與攝入不足等有關(guān)有誤吸的危險與胃排空障礙、喂養(yǎng)管尖端位置、病人意識障礙和體位有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與長期留置喂養(yǎng)管有關(guān)有胃腸動力失調(diào)的危險與不能經(jīng)口盡進食、管飼、病人不耐受等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染（一）預(yù)防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。（3）及時估計胃內(nèi)殘留量：（4）加強觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。（二）避免粘膜和皮膚的損傷長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。（三）提高胃腸道耐受性1.輸入環(huán)節(jié)的調(diào)控2.防止?fàn)I養(yǎng)液被污染1）營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；2）保持調(diào)配容器的清潔、無菌；3）暫不用時放置4°冰箱保存，24h用完；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。3.加強觀察傾聽病人主訴，注意有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀，應(yīng)查明原因，針對性采取措施，控制營養(yǎng)液的濃度；控制輸注量保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度，以接近正常體溫為宜。遵醫(yī)囑使用胃腸蠕動的藥物。4.支持治療（三）提高胃腸道耐受性（四）觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：最嚴重，防治胃內(nèi)容物潴留或反流。（2）急性腹膜炎1）加強觀察；2）按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。健康教育1．飲食攝入不足和營養(yǎng)不良對機體可能造成危害。2．經(jīng)口飲食和腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護腸道功能。3．術(shù)后病人恢復(fù)經(jīng)口飲食是一逐步遞增的過程；在康復(fù)過程中，應(yīng)保持均衡飲食，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素等攝入。4．指導(dǎo)攜帶胃或空腸喂養(yǎng)管出院的病人和其家屬進行居家喂養(yǎng)和自我護理。于輸注營養(yǎng)液前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管，以避免喂養(yǎng)管阻塞。腸外營養(yǎng)（PN）定義：指從靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)要素的營養(yǎng)支持方式。TPN[腸外營養(yǎng)制劑]葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、電解質(zhì)維生素、微量元素一、適應(yīng)癥

當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應(yīng)用時，可用全胃`腸外營養(yǎng)（TPN）1．營養(yǎng)不良者2．胃腸道不能功能障礙者3．疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4．高分解狀態(tài)：嚴重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)5．腫瘤病人放化療二、禁忌證1．嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。2．出凝血功能紊亂。3．休克。PN的方法：分經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）與經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）

1、CPN：不受輸入濃度、速度限制，可持續(xù)滴注，保證機體需要。但需嚴格的技術(shù)與物質(zhì)條件，并發(fā)癥較多。

2、PPN：技術(shù)操作簡便、對護理和設(shè)備要求較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。TNA-AIO

三、并發(fā)癥的護理1．置管相關(guān)并發(fā)癥：1）氣胸：應(yīng)立即通知醫(yī)師處理2）血管損傷：應(yīng)即退針壓迫止血。3）胸導(dǎo)管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4）空氣栓塞：左側(cè)臥位。5）導(dǎo)管移位或堵塞：立即停止輸液、拔管和作局部處理。2.感染：導(dǎo)管性的膿毒癥、腸源性感染①導(dǎo)管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。②營養(yǎng)液的配置和管理：應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完；暫時不用者保存于4°冰箱內(nèi)，輸入前0.5-1h取出放置室溫下復(fù)溫后輸注，全營養(yǎng)混合（TNA）液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。③盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進食的情況下，鼓勵經(jīng)口進食。3）代謝紊亂：高血糖、低血糖、高滲性非酮性昏迷①糖代謝紊亂：應(yīng)加強臨床觀察和輸液護理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/(㎏·min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。②脂肪代謝紊亂：對長期應(yīng)用脂肪乳劑的病人，應(yīng)定期作脂肪廓清試驗以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時。4）肝功能異常葡萄糖超負荷引起肝脂肪變5）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。發(fā)現(xiàn)后局部濕熱敷、更換