大港“85”事故分析教學案例

“8.5”車輛傷害事故分析一、事故經(jīng)過

三、教訓與防范

二、原因分析

事故發(fā)生在調(diào)車二班將停在裝油區(qū)二線的23節(jié)重車牽出裝油區(qū)，到達預定地點與調(diào)車場的26節(jié)空車對掛過程中。2010年8月5日凌晨2:12分左右，機車拉著重車以5Km/h（每秒1.38米，非常緩慢）的速度向前行駛。按照預先分工，當?shù)谖骞?jié)車廂行駛到預定下車地點時，范愛軍從右側(cè)下車北行20米，向班長周海濤等人發(fā)出車地距離信號，待車輛駛過后向空車?？刻幮凶撸瑴蕚湎乱徊綄旃ぷ?。一、事故經(jīng)過2：18分左右，當機車牽著重車向空車方向推進大約兩節(jié)車廂時，正在向空車方向行走的范愛軍聽到張犇的求救聲，他立即循聲跑過去，發(fā)現(xiàn)張犇躺在距離他下車地點約2米多的鋼軌旁，滿身是血，急忙用對講機報告班長周海濤，周海濤立即通知司機停車。一、事故經(jīng)過

周海濤等人到達出事地點后，看到張犇仰面躺在鐵軌一側(cè)，右上臂和右腿下肢被車輪完全軋斷。周海濤立即用電臺通知調(diào)度員和機務隊值班隊長。2：21-2：22期間，副司機史明使用手機先后向天津120、天津大港醫(yī)院（63109379）和油田總醫(yī)院（25921111）報警請救。（鏈接動漫）一、事故經(jīng)過

大約2：40左右，大港油田職工總醫(yī)院救護車趕到，經(jīng)現(xiàn)場初步急救后，載著傷員3點10分左右抵達總醫(yī)院搶救室實施搶救，3點50分，搶救無效死亡。一、事故經(jīng)過

事故發(fā)生后，我們按照有關(guān)規(guī)定逐級報告。天津市大港安全生產(chǎn)監(jiān)管局接報后，組成事故調(diào)查趕到現(xiàn)場；勘探與生產(chǎn)分公司安全副總監(jiān)穆劍率人到現(xiàn)場詳細聽取匯報，認真察看事故現(xiàn)場，指導大港油田公司實施事故調(diào)查，并幫助分析事故原因。二、原因分析（一）人的不安全行為是導致事故的直接原因根據(jù)地方事故調(diào)查組認為，張犇生前患有低血糖，其父母證實曾在家中有過突發(fā)昏厥的現(xiàn)象。調(diào)查組對當事人尸體進行查驗，其頭部左側(cè)有被硬物撞擊的痕跡。分析當事人在第十一節(jié)車廂下車過程中，突發(fā)疾病，頭腦昏厥，身體失衡撞擊到車體某個部位后，墜落到車輪下遭到車輛傷害。

二、原因分析

（二）現(xiàn)場物的不安全狀態(tài)是事故的間接原因經(jīng)對現(xiàn)場罐車防護裝置、庫區(qū)照明條件、連接員經(jīng)常行走的區(qū)域等現(xiàn)場條件進行評估，認為現(xiàn)場物的不安全狀態(tài)是導致事故的間接原因。二、原因分析

1、油罐車尾部連接員站位的平臺只在一側(cè)設(shè)置護欄，另一側(cè)沒有護欄，且存在80Cm×80Cm的空隙，足以使人由此跌落到車廂底部。二、原因分析

2、生產(chǎn)現(xiàn)場照明條件差。機務隊調(diào)車現(xiàn)場沒有安裝專用照明設(shè)施，晚間作業(yè)的光源一是靠遠處煤場的一座照明塔提供，二是靠調(diào)車員手里的信號燈，現(xiàn)場照明不足增加了事故發(fā)生概率。二、原因分析

3、連接員行走區(qū)域地面不平整。調(diào)車現(xiàn)場鐵路兩側(cè)地面大部分明顯低于道床高度，沒有設(shè)置安全下車專用地點，存在調(diào)車作業(yè)人員滑倒的危害因素，尤其遇有惡劣天氣，更增加了員工受傷害的風險。二、原因分析下車行走區(qū)域不平整二、原因分析

㈢管理缺陷事故致因理論告訴我們，任何人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)存在的根本原因在于管理存在缺陷。此次事故表明，我們在隊伍素質(zhì)、應急管理、現(xiàn)場作業(yè)條件等環(huán)節(jié)存在著不足。

二、原因分析

1、員工應急救護素質(zhì)差調(diào)查結(jié)果顯示，從8月5日2點18分發(fā)現(xiàn)傷者到急救車2點40分到達事發(fā)現(xiàn)場，雖然啟動了應急響應程序，值班隊長、班長及全班人員都及時到達現(xiàn)場。但現(xiàn)場人員沒有采取緊急止血措施，員工面對險情無論從救護經(jīng)驗到心理素質(zhì)均無法完成有效的處置。二、原因分析二、原因分析

2、對關(guān)聯(lián)交易提供的場地缺陷協(xié)調(diào)解決不力一是現(xiàn)場照明不足。東北銷售公司千米橋油庫調(diào)車場屬于甲方資產(chǎn)，由轉(zhuǎn)運庫在調(diào)車作業(yè)時使用。在面積為32平方千米的作業(yè)區(qū)域內(nèi)，沒有設(shè)置專門的照明系統(tǒng)。對此，轉(zhuǎn)運庫只是向甲方作過口頭反映，問題一直未得到解決也沒有采取進一步措施，一直在不良的照明條件下作業(yè)。

二是連接員下車地點不平整。甲方千米橋油庫調(diào)車場鐵道線兩側(cè)連接員下車地點地面沒有達到平整規(guī)范的要求，存在連接員下車時滑倒或者扭傷的風險。二、原因分析

3、鐵路系統(tǒng)自動化水平低，本質(zhì)安全程度差依據(jù)《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》規(guī)定，鐵路的建設(shè)應采用先進、成熟、經(jīng)濟、適用、可靠的技術(shù)，實現(xiàn)技術(shù)設(shè)備標準化、模塊化、信息化，而轉(zhuǎn)運庫的鐵路系統(tǒng)因資金問題一直沒有升級改造，二、原因分析存在工藝落后、設(shè)備陳舊、管理手段落后等不足，調(diào)車現(xiàn)場缺少信號系統(tǒng)連鎖裝置、視頻監(jiān)視系統(tǒng)、自動扳道系統(tǒng)等，落后的生產(chǎn)條件制約了安全生產(chǎn)。二、原因分析4、特殊崗位員工管理存在缺陷經(jīng)調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)機車連接員上下車身體失衡導致車輛傷害是該崗位的主要危害因素，連接員身體素質(zhì)是有效落實風險控制措施的基本條件。然而，當事人張犇身患禁忌癥，怕失去崗位有意隱瞞，單位也沒有開展員工能力評價，為事故發(fā)生埋下了隱患。二、原因分析

5、專業(yè)管理制度不規(guī)范物資供銷公司以及轉(zhuǎn)運庫未將技術(shù)設(shè)備、行車組織、信號顯示等技術(shù)和管理要求，結(jié)合實際，系統(tǒng)整合，并形成企業(yè)標準執(zhí)行，而是僅執(zhí)行地方《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定。二、原因分析

事故發(fā)生后，我們按照事故發(fā)生規(guī)律，運用體系管理思維，本著“四不放過”原則，在全面分析評價的基礎(chǔ)上，對“8.5”事故進行了認真反思，應汲取四個方面的教訓，并制定相應的風險防范措施。三、教訓與防范

1、員工的個人安全素質(zhì)與隊伍執(zhí)行力不高，成為企業(yè)安全生產(chǎn)水平提升的主要矛盾?！惰F路技術(shù)管理規(guī)程》（鐵道部令第29號）規(guī)定：身體條件不符合擬任崗位職務要求的，不得上崗作業(yè)。此次事故調(diào)查顯示，當事人張犇無論其生理條件和心理條件，顯然不能夠滿足機車連接員應該具備的基本要求，企業(yè)沒有根據(jù)崗位任職條件，進行認真的員工健康檢查和能力評價，以至在關(guān)鍵崗位、高風險操作環(huán)境下，員工個體素質(zhì)成為導致事故的重大隱患。三、教訓與防范

此次事故表明，現(xiàn)場員工急救、自救素質(zhì)差，面對險情沒有在第一時間對傷者實施緊急包扎，一味等待“120”的救助，失去了挽救生命的寶貴時機。雖然轉(zhuǎn)運庫在2009年7月，曾經(jīng)邀請油田總醫(yī)院急救中心的專家，對員工進行了急救常識的現(xiàn)場培訓，但是培訓的效果與實際應急的需要顯然存在差距。三、教訓與防范為此，我們要求各單位，重新梳理關(guān)鍵崗位用人條件，落實員工能力評價制度，深化專業(yè)知識與技能考核。同時，把人身傷害急救處置知識的培訓和演練，納入公司日常培訓計劃，納入崗位作業(yè)指導書，把第一時間的應急措施，作為各類專項預案的基本要求，并認真組織落實。三、教訓與防范

2、物的不安全狀態(tài)就是隱患，不及時整改最終會導致事故的發(fā)生。事故金字塔和冰山理論表明：物的不安全狀態(tài)，構(gòu)成了潛在的事故。軌跡交叉理論進一步說明，當人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)發(fā)生交集時，等待我們的便是事故。事故調(diào)查顯示，連接員站位的平臺護欄不完整、生產(chǎn)現(xiàn)場照明條件差、連接員行走區(qū)域地面不平整等等，都為事故發(fā)生積累了“物”的條件。三、教訓與防范

3、相關(guān)方互相協(xié)調(diào)，共同落實安全責任和措施，是有效控制現(xiàn)場風險的保障。調(diào)查顯示，甲乙雙方簽訂的《2010年度安全生產(chǎn)協(xié)議》中明確規(guī)定，甲方必須為乙方提供符合安全標準的作業(yè)場所和設(shè)備設(shè)施。事實上，甲方提供的調(diào)車作業(yè)現(xiàn)場，照明設(shè)施不足、沒有設(shè)置上下車安全位置等。不符合《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》（鐵道部令第29號）有關(guān)規(guī)定。雖然乙方向甲方作過口頭反映，但一直沒有解決，表明溝通和協(xié)調(diào)不夠。三、