大港“85”事故分析教學(xué)案例

“8.5”車(chē)輛傷害事故分析一、事故經(jīng)過(guò)

三、教訓(xùn)與防范

二、原因分析

事故發(fā)生在調(diào)車(chē)二班將停在裝油區(qū)二線的23節(jié)重車(chē)牽出裝油區(qū)，到達(dá)預(yù)定地點(diǎn)與調(diào)車(chē)場(chǎng)的26節(jié)空車(chē)對(duì)掛過(guò)程中。2010年8月5日凌晨2:12分左右，機(jī)車(chē)?yán)剀?chē)以5Km/h（每秒1.38米，非常緩慢）的速度向前行駛。按照預(yù)先分工，當(dāng)?shù)谖骞?jié)車(chē)廂行駛到預(yù)定下車(chē)地點(diǎn)時(shí)，范愛(ài)軍從右側(cè)下車(chē)北行20米，向班長(zhǎng)周海濤等人發(fā)出車(chē)地距離信號(hào)，待車(chē)輛駛過(guò)后向空車(chē)?？刻幮凶?，準(zhǔn)備下一步對(duì)掛工作。一、事故經(jīng)過(guò)2：18分左右，當(dāng)機(jī)車(chē)牽著重車(chē)向空車(chē)方向推進(jìn)大約兩節(jié)車(chē)廂時(shí)，正在向空車(chē)方向行走的范愛(ài)軍聽(tīng)到張犇的求救聲，他立即循聲跑過(guò)去，發(fā)現(xiàn)張犇躺在距離他下車(chē)地點(diǎn)約2米多的鋼軌旁，滿身是血，急忙用對(duì)講機(jī)報(bào)告班長(zhǎng)周海濤，周海濤立即通知司機(jī)停車(chē)。一、事故經(jīng)過(guò)

周海濤等人到達(dá)出事地點(diǎn)后，看到張犇仰面躺在鐵軌一側(cè)，右上臂和右腿下肢被車(chē)輪完全軋斷。周海濤立即用電臺(tái)通知調(diào)度員和機(jī)務(wù)隊(duì)值班隊(duì)長(zhǎng)。2：21-2：22期間，副司機(jī)史明使用手機(jī)先后向天津120、天津大港醫(yī)院（63109379）和油田總醫(yī)院（25921111）報(bào)警請(qǐng)救。（鏈接動(dòng)漫）一、事故經(jīng)過(guò)

大約2：40左右，大港油田職工總醫(yī)院救護(hù)車(chē)趕到，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)初步急救后，載著傷員3點(diǎn)10分左右抵達(dá)總醫(yī)院搶救室實(shí)施搶救，3點(diǎn)50分，搶救無(wú)效死亡。一、事故經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，我們按照有關(guān)規(guī)定逐級(jí)報(bào)告。天津市大港安全生產(chǎn)監(jiān)管局接報(bào)后，組成事故調(diào)查趕到現(xiàn)場(chǎng)；勘探與生產(chǎn)分公司安全副總監(jiān)穆劍率人到現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)聽(tīng)取匯報(bào)，認(rèn)真察看事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)大港油田公司實(shí)施事故調(diào)查，并幫助分析事故原因。二、原因分析（一）人的不安全行為是導(dǎo)致事故的直接原因根據(jù)地方事故調(diào)查組認(rèn)為，張犇生前患有低血糖，其父母證實(shí)曾在家中有過(guò)突發(fā)昏厥的現(xiàn)象。調(diào)查組對(duì)當(dāng)事人尸體進(jìn)行查驗(yàn)，其頭部左側(cè)有被硬物撞擊的痕跡。分析當(dāng)事人在第十一節(jié)車(chē)廂下車(chē)過(guò)程中，突發(fā)疾病，頭腦昏厥，身體失衡撞擊到車(chē)體某個(gè)部位后，墜落到車(chē)輪下遭到車(chē)輛傷害。

二、原因分析

（二）現(xiàn)場(chǎng)物的不安全狀態(tài)是事故的間接原因經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)罐車(chē)防護(hù)裝置、庫(kù)區(qū)照明條件、連接員經(jīng)常行走的區(qū)域等現(xiàn)場(chǎng)條件進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為現(xiàn)場(chǎng)物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的間接原因。二、原因分析

1、油罐車(chē)尾部連接員站位的平臺(tái)只在一側(cè)設(shè)置護(hù)欄，另一側(cè)沒(méi)有護(hù)欄，且存在80Cm×80Cm的空隙，足以使人由此跌落到車(chē)廂底部。二、原因分析

2、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)照明條件差。機(jī)務(wù)隊(duì)調(diào)車(chē)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安裝專用照明設(shè)施，晚間作業(yè)的光源一是靠遠(yuǎn)處煤場(chǎng)的一座照明塔提供，二是靠調(diào)車(chē)員手里的信號(hào)燈，現(xiàn)場(chǎng)照明不足增加了事故發(fā)生概率。二、原因分析

3、連接員行走區(qū)域地面不平整。調(diào)車(chē)現(xiàn)場(chǎng)鐵路兩側(cè)地面大部分明顯低于道床高度，沒(méi)有設(shè)置安全下車(chē)專用地點(diǎn)，存在調(diào)車(chē)作業(yè)人員滑倒的危害因素，尤其遇有惡劣天氣，更增加了員工受傷害的風(fēng)險(xiǎn)。二、原因分析下車(chē)行走區(qū)域不平整二、原因分析

㈢管理缺陷事故致因理論告訴我們，任何人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)存在的根本原因在于管理存在缺陷。此次事故表明，我們?cè)陉?duì)伍素質(zhì)、應(yīng)急管理、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件等環(huán)節(jié)存在著不足。

二、原因分析

1、員工應(yīng)急救護(hù)素質(zhì)差調(diào)查結(jié)果顯示，從8月5日2點(diǎn)18分發(fā)現(xiàn)傷者到急救車(chē)2點(diǎn)40分到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，雖然啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng)程序，值班隊(duì)長(zhǎng)、班長(zhǎng)及全班人員都及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。但現(xiàn)場(chǎng)人員沒(méi)有采取緊急止血措施，員工面對(duì)險(xiǎn)情無(wú)論從救護(hù)經(jīng)驗(yàn)到心理素質(zhì)均無(wú)法完成有效的處置。二、原因分析二、原因分析

2、對(duì)關(guān)聯(lián)交易提供的場(chǎng)地缺陷協(xié)調(diào)解決不力一是現(xiàn)場(chǎng)照明不足。東北銷(xiāo)售公司千米橋油庫(kù)調(diào)車(chē)場(chǎng)屬于甲方資產(chǎn)，由轉(zhuǎn)運(yùn)庫(kù)在調(diào)車(chē)作業(yè)時(shí)使用。在面積為32平方千米的作業(yè)區(qū)域內(nèi)，沒(méi)有設(shè)置專門(mén)的照明系統(tǒng)。對(duì)此，轉(zhuǎn)運(yùn)庫(kù)只是向甲方作過(guò)口頭反映，問(wèn)題一直未得到解決也沒(méi)有采取進(jìn)一步措施，一直在不良的照明條件下作業(yè)。

二是連接員下車(chē)地點(diǎn)不平整。甲方千米橋油庫(kù)調(diào)車(chē)場(chǎng)鐵道線兩側(cè)連接員下車(chē)地點(diǎn)地面沒(méi)有達(dá)到平整規(guī)范的要求，存在連接員下車(chē)時(shí)滑倒或者扭傷的風(fēng)險(xiǎn)。二、原因分析

3、鐵路系統(tǒng)自動(dòng)化水平低，本質(zhì)安全程度差依據(jù)《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》規(guī)定，鐵路的建設(shè)應(yīng)采用先進(jìn)、成熟、經(jīng)濟(jì)、適用、可靠的技術(shù)，實(shí)現(xiàn)技術(shù)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化、模塊化、信息化，而轉(zhuǎn)運(yùn)庫(kù)的鐵路系統(tǒng)因資金問(wèn)題一直沒(méi)有升級(jí)改造，二、原因分析存在工藝落后、設(shè)備陳舊、管理手段落后等不足，調(diào)車(chē)現(xiàn)場(chǎng)缺少信號(hào)系統(tǒng)連鎖裝置、視頻監(jiān)視系統(tǒng)、自動(dòng)扳道系統(tǒng)等，落后的生產(chǎn)條件制約了安全生產(chǎn)。二、原因分析4、特殊崗位員工管理存在缺陷經(jīng)調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)車(chē)連接員上下車(chē)身體失衡導(dǎo)致車(chē)輛傷害是該崗位的主要危害因素，連接員身體素質(zhì)是有效落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的基本條件。然而，當(dāng)事人張犇身患禁忌癥，怕失去崗位有意隱瞞，單位也沒(méi)有開(kāi)展員工能力評(píng)價(jià)，為事故發(fā)生埋下了隱患。二、原因分析

5、專業(yè)管理制度不規(guī)范物資供銷(xiāo)公司以及轉(zhuǎn)運(yùn)庫(kù)未將技術(shù)設(shè)備、行車(chē)組織、信號(hào)顯示等技術(shù)和管理要求，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)整合，并形成企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，而是僅執(zhí)行地方《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定。二、原因分析

事故發(fā)生后，我們按照事故發(fā)生規(guī)律，運(yùn)用體系管理思維，本著“四不放過(guò)”原則，在全面分析評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)“8.5”事故進(jìn)行了認(rèn)真反思，應(yīng)汲取四個(gè)方面的教訓(xùn)，并制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。三、教訓(xùn)與防范

1、員工的個(gè)人安全素質(zhì)與隊(duì)伍執(zhí)行力不高，成為企業(yè)安全生產(chǎn)水平提升的主要矛盾?！惰F路技術(shù)管理規(guī)程》（鐵道部令第29號(hào)）規(guī)定：身體條件不符合擬任崗位職務(wù)要求的，不得上崗作業(yè)。此次事故調(diào)查顯示，當(dāng)事人張犇無(wú)論其生理?xiàng)l件和心理?xiàng)l件，顯然不能夠滿足機(jī)車(chē)連接員應(yīng)該具備的基本要求，企業(yè)沒(méi)有根據(jù)崗位任職條件，進(jìn)行認(rèn)真的員工健康檢查和能力評(píng)價(jià)，以至在關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險(xiǎn)操作環(huán)境下，員工個(gè)體素質(zhì)成為導(dǎo)致事故的重大隱患。三、教訓(xùn)與防范

此次事故表明，現(xiàn)場(chǎng)員工急救、自救素質(zhì)差，面對(duì)險(xiǎn)情沒(méi)有在第一時(shí)間對(duì)傷者實(shí)施緊急包扎，一味等待“120”的救助，失去了挽救生命的寶貴時(shí)機(jī)。雖然轉(zhuǎn)運(yùn)庫(kù)在2009年7月，曾經(jīng)邀請(qǐng)油田總醫(yī)院急救中心的專家，對(duì)員工進(jìn)行了急救常識(shí)的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，但是培訓(xùn)的效果與實(shí)際應(yīng)急的需要顯然存在差距。三、教訓(xùn)與防范為此，我們要求各單位，重新梳理關(guān)鍵崗位用人條件，落實(shí)員工能力評(píng)價(jià)制度，深化專業(yè)知識(shí)與技能考核。同時(shí)，把人身傷害急救處置知識(shí)的培訓(xùn)和演練，納入公司日常培訓(xùn)計(jì)劃，納入崗位作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，把第一時(shí)間的應(yīng)急措施，作為各類(lèi)專項(xiàng)預(yù)案的基本要求，并認(rèn)真組織落實(shí)。三、教訓(xùn)與防范

2、物的不安全狀態(tài)就是隱患，不及時(shí)整改最終會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。事故金字塔和冰山理論表明：物的不安全狀態(tài)，構(gòu)成了潛在的事故。軌跡交叉理論進(jìn)一步說(shuō)明，當(dāng)人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)發(fā)生交集時(shí)，等待我們的便是事故。事故調(diào)查顯示，連接員站位的平臺(tái)護(hù)欄不完整、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)照明條件差、連接員行走區(qū)域地面不平整等等，都為事故發(fā)生積累了“物”的條件。三、教訓(xùn)與防范

3、相關(guān)方互相協(xié)調(diào)，共同落實(shí)安全責(zé)任和措施，是有效控制現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的保障。調(diào)查顯示，甲乙雙方簽訂的《2010年度安全生產(chǎn)協(xié)議》中明確規(guī)定，甲方必須為乙方提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)場(chǎng)所和設(shè)備設(shè)施。事實(shí)上，甲方提供的調(diào)車(chē)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，照明設(shè)施不足、沒(méi)有設(shè)置上下車(chē)安全位置等。不符合《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》（鐵道部令第29號(hào)）有關(guān)規(guī)定。雖然乙方向甲方作過(guò)口頭反映，但一直沒(méi)有解決，表明溝通和協(xié)調(diào)不夠。三、