牙外傷的固定技術(shù)和牙髓治療技術(shù)

牙外傷(wàishāng)的固定技術(shù)和牙髓治療技術(shù)北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)口腔醫(yī)學(xué)院白潔共五十六頁(yè)作者簡(jiǎn)介

白潔,1999年至2006年在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部學(xué)習(xí)(xuéxí)，獲口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位2006年8月至今，在北京大學(xué)口腔醫(yī)院急診科工作，主要從事牙外傷、口腔急癥和兒童口腔疾病的臨床治療和科研工作，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師和本科生的急診教學(xué)和臨床指導(dǎo)。曾參與編寫(xiě)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版的教材《口腔科學(xué)》（2008年6月出版）和《口腔醫(yī)學(xué)》（2009年8月出版），主要負(fù)責(zé)牙外傷和兒童口腔疾病章節(jié)的編寫(xiě)共五十六頁(yè)課前導(dǎo)(qiándǎo)言1.了解牙外傷的各類(lèi)固定技術(shù)(jìshù)

2.掌握牙外傷常用的固定技術(shù)的適應(yīng)證和固定方法3.掌握外傷牙的牙髓保存和牙髓治療技術(shù)的適應(yīng)證4.掌握牙髓切斷術(shù)的治療方法和預(yù)后5.熟悉牙根形成術(shù)和根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的治療方法共五十六頁(yè)外傷(wàishāng)牙的牙髓保存和牙髓治療技術(shù)有哪些？思考(sīkǎo)牙外傷的固定技術(shù)有哪些？共五十六頁(yè)牙外傷(wàishāng)的固定技術(shù)12墊固定(gùdìng)技術(shù)3牙外傷堅(jiān)固固定技術(shù)牙外傷臨時(shí)固定技術(shù)共五十六頁(yè)牙外傷堅(jiān)固(jiāngù)固定技術(shù)

適應(yīng)(shìyìng)證外傷引起的牙齒半脫位、移位、部分脫出或全脫出，需要復(fù)位后固定外傷引起的牙根中下1/3折斷共五十六頁(yè)牙外傷堅(jiān)固固定(gùdìng)技術(shù)固定材料和方法鋼絲樹(shù)脂(shùzhī)固定托槽鋼絲固定釉質(zhì)粘合劑固定牙弓夾板固定共五十六頁(yè)一、鋼絲樹(shù)脂(shùzhī)固定共五十六頁(yè)鋼絲樹(shù)脂(shùzhī)固定的步驟選用直徑為0.25mm的不銹鋼結(jié)扎絲6～8股，擰成麻花絲，按固定區(qū)牙的牙面彎成一個(gè)(yīɡè)適合牙齒唇面的弧形鋼絲牙面清潔、隔濕局麻后將外傷牙復(fù)位，并請(qǐng)患者確認(rèn)位置共五十六頁(yè)鋼絲樹(shù)脂固定(gùdìng)的步驟

各牙唇面中1/3處用37%的磷酸酸蝕40秒，沖洗(chōngxǐ)，吹干至牙面呈白堊色共五十六頁(yè)鋼絲樹(shù)脂固定(gùdìng)的步驟

涂布釉質(zhì)(yòuzhì)粘合劑，例如single-bond，one-coatbond等，光照20秒共五十六頁(yè)鋼絲(ɡānɡsī)樹(shù)脂固定的步驟

用樹(shù)脂把備用的鋼絲粘附于固定區(qū)各牙的唇面，注意不要(bùyào)覆蓋牙齒鄰面

共五十六頁(yè)鋼絲樹(shù)脂固定(gùdìng)的步驟調(diào)頜，減少對(duì)外傷牙的咬合(yǎohé)創(chuàng)傷共五十六頁(yè)二、托槽鋼絲(ɡānɡsī)固定方法：基本步驟與鋼絲樹(shù)脂固定方法類(lèi)似酸蝕、沖洗、吹干牙面后，先正確固定托槽，托槽完全(wánquán)粘固后，再將直徑0.45mm的不銹鋼絲嵌入托槽，鋼絲兩端在最遠(yuǎn)端托槽處回彎，之后用直徑0.2mm的結(jié)扎絲固定托槽鋼絲，防止脫落共五十六頁(yè)托槽鋼絲固定(gùdìng)的特點(diǎn)這種方法(fāngfǎ)要求必須正確粘貼托槽，并按照牙弓形態(tài)彎制弓絲，特別是牙列不齊會(huì)增加固定難度。要求術(shù)者具備一定的正畸專(zhuān)業(yè)技能，否則會(huì)給傷牙或固定基牙產(chǎn)生不必要的矯治力采用這種方法固定后患者會(huì)有較明顯的異物感共五十六頁(yè)三、釉質(zhì)(yòuzhì)粘合劑固定

基本步驟與鋼絲樹(shù)脂固定方法類(lèi)似酸蝕、沖洗、吹干牙面后，涂粘接劑，將樹(shù)脂在固定區(qū)各牙的唇面1/3部做連續(xù)(liánxù)夾板樣覆蓋，樹(shù)脂的固化方式分為化學(xué)固化和光固化兩種共五十六頁(yè)釉質(zhì)(yòuzhì)粘合劑固定的特點(diǎn)鄰牙缺失(quēshī)或萌出高度不足時(shí)無(wú)法進(jìn)行固定12缺點(diǎn)是牙齒的鄰面會(huì)有樹(shù)脂覆蓋，對(duì)牙齦產(chǎn)生刺激優(yōu)點(diǎn)是操作較為便捷。對(duì)不易配合的兒童患者，為減少口內(nèi)操作的時(shí)間，可以采用此方法共五十六頁(yè)四、牙弓夾板(jiābǎn)固定圖示為牙弓夾板和釉質(zhì)粘合劑聯(lián)合(liánhé)固定

牙外傷伴有多個(gè)牙齒牙槽突骨折或頜骨骨折時(shí)采用牙弓夾板固定。但因?yàn)楣潭α枯^大，操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)牙齦刺激大，一般牙外傷不建議使用牙弓夾板固定共五十六頁(yè)

牙外傷(wàishāng)堅(jiān)固固定技術(shù)小結(jié)牙齒挫入一般不主張復(fù)位后固定，建議觀(guān)察其自行復(fù)位或采用正畸牽引的方法外傷引起的牙齒松動(dòng)、移位、半脫位(tuōwèi)或全脫位(tuōwèi)，需要復(fù)位后固定，但并非這些類(lèi)型牙外傷的最佳固定方法外傷牙相鄰牙齒缺失、牙冠嚴(yán)重缺損或鄰牙處于替換期明顯松動(dòng)，無(wú)法作為固定基牙，則無(wú)法采用以上的方法共五十六頁(yè)

牙外傷堅(jiān)固固定(gùdìng)技術(shù)小結(jié)各種類(lèi)型的牙外傷固定時(shí)間不同牙齒完全脫出(tuōchū)一般固定7～10天牙齒部分脫出固定2～3周側(cè)向脫位伴骨損傷固定3～8周根折固定2～3月固定期間應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，并定期復(fù)查牙髓狀態(tài)和牙根發(fā)育情況牙根發(fā)育完成的牙齒外傷后發(fā)生牙髓壞死的幾率高，一旦牙髓壞死，必須進(jìn)行根管治療共五十六頁(yè)

墊固定(gùdìng)技術(shù)

外傷引起的牙齒松動(dòng)、移位、半脫位或完全脫位，需要復(fù)位后固定外傷牙相鄰牙齒缺失、牙冠嚴(yán)重缺損或鄰牙處于替換期明顯松動(dòng)，無(wú)法采用以上方法固定，可以采用

墊固定鋼絲樹(shù)脂固定或托槽鋼絲固定后為了減少咬合創(chuàng)傷(chuāngshāng)，可以聯(lián)合

墊固定

適應(yīng)證

共五十六頁(yè)

墊固定(gùdìng)技術(shù)共五十六頁(yè)

墊固定(gùdìng)的步驟

翻制石膏模型，壓制墊，即刻佩戴。墊只覆蓋外傷牙的牙冠切端1/3～1/2，其他(qítā)牙需覆蓋整個(gè)牙面，顎側(cè)延伸2cm左右增加固位（如圖所示）

局麻后將外傷牙復(fù)位，并請(qǐng)患者或家長(zhǎng)確認(rèn)位置取外傷牙同頜的牙列模型，外傷牙只需取全牙冠切端1/3～1/2。如果外傷牙松動(dòng)明顯，可以先用其他方法臨時(shí)固定后再取印模共五十六頁(yè)

墊固定(gùdìng)的優(yōu)點(diǎn)減少咬合(yǎohé)創(chuàng)傷1傷牙有一定的生理動(dòng)度，避免粘連2便于清潔3共五十六頁(yè)牙外傷臨時(shí)固定(gùdìng)技術(shù)縫線(xiàn)懸吊(xuándiào)固定共五十六頁(yè)縫線(xiàn)(fénɡxiàn)懸吊固定

適應(yīng)證

一般用作牙外傷后臨時(shí)固定，防止取模型時(shí)外傷牙移位口內(nèi)多個(gè)牙缺失、松動(dòng)、牙冠嚴(yán)重缺損，無(wú)條件采用以上(yǐshàng)任何方法固定時(shí)，可采用縫線(xiàn)懸吊固定法

適應(yīng)證共五十六頁(yè)外傷(wàishāng)牙的牙髓保存和牙髓治療技術(shù)

12牙髓切斷(qiēduàn)技術(shù)3牙根形成術(shù)全髓保存技術(shù)45根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖封閉術(shù)外傷牙的根管治療技術(shù)共五十六頁(yè)一、全髓保存(bǎocún)技術(shù)

間接(jiànjiē)蓋髓術(shù)直接蓋髓術(shù)

共五十六頁(yè)間接(jiànjiē)蓋髓術(shù)適應(yīng)(shìyìng)證成人和兒童牙外傷牙本質(zhì)暴露，但未露髓無(wú)明顯牙髓炎癥狀成人無(wú)樁冠修復(fù)需要共五十六頁(yè)間接(jiànjiē)蓋髓術(shù)

方法生理鹽水沖洗牙冠，棉球拭干（不要用氣槍(qìqiāng)吹）暴露牙本質(zhì)近髓處覆蓋速硬氫氧化鈣制劑，例如dycal等水門(mén)汀墊底，光固化復(fù)合樹(shù)脂覆蓋斷面，也可以用復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)外形如不能確定牙髓狀態(tài)需要觀(guān)察，可以在蓋髓后用玻璃離子水門(mén)汀暫時(shí)覆蓋斷面。觀(guān)察2～4周后如果無(wú)牙髓癥狀，去除表層暫封物，用瓷貼面（僅用于成人）或樹(shù)脂貼面（成人或兒童）修復(fù)外形共五十六頁(yè)間接(jiànjiē)蓋髓術(shù)注意事項(xiàng)術(shù)前要準(zhǔn)確判斷患牙牙髓狀態(tài)術(shù)后需定期觀(guān)察，注意牙髓活力；兒童年輕恒牙要觀(guān)察根尖發(fā)育(fāyù)情況共五十六頁(yè)直接(zhíjiē)蓋髓術(shù)兒童乳牙或年輕恒牙外傷(wàishāng)露髓在4～5小時(shí)內(nèi)露髓孔小于1mm露髓孔表面無(wú)嚴(yán)重污染成人牙外傷露髓滿(mǎn)足上述條件，并強(qiáng)烈要求保存活髓適應(yīng)證共五十六頁(yè)直接(zhíjiē)蓋髓術(shù)

方法嚴(yán)格隔濕、消毒、防污染，最好(zuìhǎo)使用橡皮障隔濕露髓孔用棉球輕輕拭干（不要用氣槍吹），減少對(duì)牙髓的刺激露髓處覆蓋速硬氫氧化鈣制劑，例如dycal等，切忌向牙髓方向加壓水門(mén)汀墊底，光固化復(fù)合樹(shù)脂嚴(yán)密充填共五十六頁(yè)直接(zhíjiē)蓋髓術(shù)

預(yù)后(yùhòu)術(shù)前要準(zhǔn)確判斷患牙牙髓狀態(tài)術(shù)后需定期觀(guān)察，注意牙髓活力；兒童年輕恒牙要觀(guān)察根尖發(fā)育情況因?yàn)榛佳姥浪栉廴镜某潭群茈y掌握，臨床上較少選用這種治療方法，多采用活髓切斷術(shù)共五十六頁(yè)直接(zhíjiē)蓋髓術(shù)共五十六頁(yè)二、牙髓切斷(qiēduàn)技術(shù)

牙髓感染僅限于冠髓而根髓尚未受到感染時(shí)，可以用牙髓切斷的方法，去除感染冠髓，保留未感染根髓，使年輕恒牙的牙根能夠繼續(xù)(jìxù)發(fā)育，這種方法稱(chēng)為牙髓切斷術(shù)共五十六頁(yè)牙髓切斷術(shù)適應(yīng)(shìyìng)證兒童乳牙或年輕恒牙外傷露髓時(shí)間長(zhǎng)于5小時(shí)，短于24小時(shí)露髓孔大于1mm

患牙無(wú)各種牙髓感染的癥狀；X片觀(guān)察患牙根尖孔未閉合(bìhé)，無(wú)根尖周組織病變共五十六頁(yè)牙髓切斷術(shù)的步驟(bùzhòu)局部浸潤(rùn)(jìnrùn)麻醉，切忌髓腔注射，避免將感染帶入深部牙髓嚴(yán)格隔濕、消毒、防污染，最好使用橡皮障隔濕用生理鹽水擦拭牙冠表面污物，減少術(shù)中對(duì)牙髓的污染共五十六頁(yè)牙髓切斷術(shù)的步驟(bùzhòu)高速渦輪手機(jī)“提拉法”揭去髓頂，操作中注意冷卻降溫用無(wú)菌慢速手機(jī)大球鉆或尖銳的挖匙去除冠髓，觀(guān)察根髓成形、出血較少、鮮紅，說(shuō)明根髓無(wú)感染去凈冠髓后用生理鹽水充分沖洗(chōngxǐ)，去除碎屑，創(chuàng)面充分止血，必要時(shí)可以使用含氯化鋁的止血?jiǎng)┕参迨?yè)牙髓切斷術(shù)的步驟(bùzhòu)用氫氧化鈣類(lèi)活髓保存劑蓋髓，切忌向牙髓方向加壓水門(mén)汀墊底，光固化復(fù)合樹(shù)脂嚴(yán)密充填開(kāi)髓孔及暴露(bàolù)的牙本質(zhì)斷面，也可以用復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)外形共五十六頁(yè)部分冠髓切斷術(shù)當(dāng)露髓孔較小或只有(zhǐyǒu)一側(cè)髓角暴露時(shí)，也可以采用部分冠髓切斷術(shù)，只去除露髓孔下方約2～3mm冠髓，墊底充填即可（如圖所示）共五十六頁(yè)牙髓切斷術(shù)的預(yù)后(yùhòu)術(shù)后需定期觀(guān)察，注意牙髓活力兒童年輕恒牙要定期拍攝X線(xiàn)片，觀(guān)察根尖發(fā)育情況；一般術(shù)后3個(gè)月左右可以在蓋髓劑下方觀(guān)察到牙本質(zhì)橋的形成待牙根完全形成后，可視牙體修復(fù)等情況改做根管治療；但因?yàn)檠栏纬珊蟾枳冃院透軓浡}化的幾率很高，通常(tōngcháng)建議牙根形成后即改為根管治療共五十六頁(yè)三、牙根(yáɡēn)形成術(shù)

當(dāng)年輕恒牙部分根髓受到感染，根尖部牙髓和牙乳頭組織基本正常時(shí)，可以清除感染的牙髓，保留根尖部基本正常的牙髓和牙乳頭，使年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育形成的方法(fāngfǎ)稱(chēng)為牙根形成術(shù)，它是牙髓切斷術(shù)的延伸共五十六頁(yè)牙根(yáɡēn)形成術(shù)

兒童年輕恒牙外傷露髓時(shí)間(shíjiān)長(zhǎng)于24小時(shí)，根髓出現(xiàn)感染，但根尖牙髓和牙乳頭基本正常無(wú)根尖周組織感染癥狀：根尖區(qū)牙齦無(wú)膨隆、捫痛；X片觀(guān)察患牙根尖孔未閉合，無(wú)根尖周組織病變適應(yīng)證共五十六頁(yè)牙根形成(xíngchéng)術(shù)的步驟局部浸潤(rùn)麻醉按牙髓切斷術(shù)的常規(guī)要求清潔、消毒、隔濕、防污染，最好(zuìhǎo)使用橡皮障隔濕，盡可能創(chuàng)建相對(duì)無(wú)菌的操作環(huán)境以X線(xiàn)片判斷工作長(zhǎng)度（一般以距X線(xiàn)片牙乳頭上方為標(biāo)志），拔除部分根髓年輕恒牙根管壁薄，不要反復(fù)擴(kuò)大根管，最好用超聲K挫蕩洗，去除殘髓和碎屑等感染物根管充填常用氫氧化鈣類(lèi)制劑，如Vitapex，充填時(shí)盡量做到恰填，將藥物填滿(mǎn)根管，并接觸到根尖部活髓的斷面上，切忌超填刺激根尖組織嚴(yán)密墊底并充填窩洞共五十六頁(yè)牙根形成(xíngchéng)術(shù)的步驟共五十六頁(yè)牙根形成(xíngchéng)術(shù)的預(yù)后術(shù)后需定期復(fù)查，并拍攝X線(xiàn)片。一般每3～6個(gè)月復(fù)查一次，觀(guān)察根尖發(fā)育情況，可視藥物吸收情況更換根管內(nèi)的藥物術(shù)后牙根可正常發(fā)育，基本能夠形成生理性的根尖形態(tài)待牙根完全(wánquán)形成后，可行常規(guī)根管充填共五十六頁(yè)四、根尖誘導(dǎo)(yòudǎo)成形術(shù)或根尖封閉術(shù)

當(dāng)年輕恒牙出現(xiàn)牙髓彌漫性感染或根尖周病變時(shí)，可以用根管治療的方法誘導(dǎo)牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔縮小(suōxiǎo)或封閉，稱(chēng)為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖封閉術(shù)共五十六頁(yè)根尖誘導(dǎo)(yòudǎo)成形術(shù)適應(yīng)(shìyìng)證年輕恒牙外傷后延遲就診，根髓出現(xiàn)彌漫性感染年輕恒牙牙髓全部壞死或并發(fā)根尖周炎癥共五十六頁(yè)根尖誘導(dǎo)(yòudǎo)成形術(shù)治療(zhìliáo)方法與牙根形成術(shù)類(lèi)似，但工作長(zhǎng)度一般以X線(xiàn)片根尖孔上方2～3mm處為標(biāo)志，結(jié)合手感法確定共五十六頁(yè)根尖誘導(dǎo)(yòudǎo)成形術(shù)的預(yù)后術(shù)后需定期復(fù)查，并拍攝X線(xiàn)片。首次復(fù)查在治療后1～3個(gè)月左右，因?yàn)楦芨腥?gǎnrǎn)較重，一般要更換根管內(nèi)充填的藥物；之后每3～6個(gè)月復(fù)查一次，觀(guān)察根尖發(fā)育情況，可視藥物吸收情況更換根管內(nèi)的藥物術(shù)后根尖處逐漸會(huì)有鈣化組織沉積，但不會(huì)形成正常的根尖形態(tài)待根尖鈣化封閉形成后，可