《建檔立卡戶醫(yī)療救助申請審批表》

《建檔立卡戶醫(yī)療救助申請審批表》合同編號：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條申請事項a.本協(xié)議旨在明確甲方就醫(yī)療救助申請事宜與乙方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。b.甲方因疾病或意外傷害需要醫(yī)療救助，特向乙方提出申請。c.乙方同意根據(jù)國家相關(guān)政策及自身能力，對甲方進(jìn)行醫(yī)療救助。d.雙方應(yīng)本著公平、公正、公開的原則，共同推進(jìn)醫(yī)療救助工作的順利進(jìn)行。第二條申請條件a.甲方需符合國家關(guān)于建檔立卡戶的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。b.甲方需提供有效的身份證件、戶口簿、病歷等相關(guān)證明材料。c.甲方需如實填寫《建檔立卡戶醫(yī)療救助申請審批表》，并提交給乙方。d.乙方將對甲方的申請材料進(jìn)行審核，確保其符合申請條件。第三條申請流程a.甲方將《建檔立卡戶醫(yī)療救助申請審批表》及相關(guān)證明材料提交給乙方。b.乙方在收到申請材料后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成審核。c.審核通過后，乙方將通知甲方，并告知后續(xù)救助措施。d.審核未通過，乙方將告知甲方原因，并指導(dǎo)其完善申請材料。第四條救助措施a.乙方將根據(jù)甲方的實際情況，提供相應(yīng)的醫(yī)療救助措施。b.救助措施包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用減免、醫(yī)療費(fèi)用墊付、醫(yī)療救助金發(fā)放等。c.乙方將確保救助措施的實施符合國家相關(guān)政策及法律法規(guī)。d.甲方應(yīng)積極配合乙方的工作，如實提供相關(guān)信息。第五條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及申請過程中涉及到的敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或相關(guān)敏感信息。c.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止之日止。d.如因違反保密義務(wù)造成對方損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條違約責(zé)任a.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。b.違約方應(yīng)賠償守約方因此遭受的損失。c.如違約行為構(gòu)成犯罪的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。d.本協(xié)議的違約責(zé)任不因協(xié)議的解除而免除。第七條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。c.訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。d.本協(xié)議的爭議解決方式不因協(xié)議的解除而免除。第八條協(xié)議的生效、變更和終止a.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議的變更或終止，需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。c.本協(xié)議的終止不影響雙方在協(xié)議有效期內(nèi)已履行義務(wù)的效力。d.本協(xié)議的終止不影響雙方在協(xié)議終止后應(yīng)承擔(dān)的違約責(zé)任。第九條其他a.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。b.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。c.本協(xié)議自簽訂之日起至甲方完成醫(yī)療救助事宜之日止。d.本協(xié)議的簽訂、履行、變更、解除和終止均適用中華人民共和國法律。甲方代表簽字：_________